Arts verantwoordelijk voor communicatie en recept

De internist in onderstaande casus kon duidelijk niet voldoen aan de verwachtingen van zijn patiënte, een op dat moment 19-jarige vrouw met hereditaire hemolytische anemie. De communicatie tussen beiden maar ook met haar ouders verliep allesbehalve soepel.

De patiënte zegt tijdens het eerste gesprek na overgang van kinder- naar volwassenenafdeling tegen de internist graag mee te willen doen aan een trial met het nieuwe ijzerafdrijvend middel Exjade. De trial blijkt echter vol te zitten en voorschrijven van Exjade is nog niet mogelijk. Enige maanden later zegt de internist toe de fabrikant te vragen om compassionate use van Exjade. Weer moet de internist de patiënte teleurstellen vanwege de op handen zijnde registratie. Een tante van klaagster benadert daarop de fabrikant, die compassionate use toezegt. Daarvoor is echter wel een door een internist of hematoloog ondertekend recept nodig. De tante tracht de (afdeling van de) internist op verschillende manieren te benaderen, maar deze geeft niet thuis. Je mag je overigens afvragen of de fabrikant de internist met deze actie niet schoffeerde.

Als de internist tijdens het eerstvolgende consult denkt de patiënte te kunnen verblijden met het inmiddels geregistreerde Exjade, meldt de patiënte dat zij er al mee is begonnen. Voor de internist reden haar te adviseren een andere behandelaar te zoeken.

Het Centraal Tuchtcollege voorziet de handelwijze van de internist wel van kritisch commentaar. Hij heeft niet duidelijk kunnen maken waarom het voorschrijven van een recept in dit geval niet mogelijk was. Niet reageren op verzoeken om een recept is al evenmin fraai. Doordat de internist de patiënte op korte termijn op consult zou zien en het wachten met Exjade medisch niet onverantwoord was, oordeelt de tuchtrechter de klacht alsnog ongegrond. Dat geldt ook voor de vermeende onzorgvuldige overdracht naar een andere internist. De tuchtrechter benadrukt met deze uitspraak de eigen verantwoordelijkheid van een arts bij het voorschrijven van recepten. Dat is van belang, zeker nu deze patiënte handelde zoals de toekomstige Wet cliëntenrechten zorg lijkt te verwachten van zorgvragers: zoveel mogelijk zelfregie door de patiënt. In dat licht verbaast het dat de tuchtrechter zo makkelijk instemt met het beëindigen van de behandelrelatie door de internist. Ook de KNMG-Richtlijnen inzake het niet-aangaan of beëindigen van een geneeskundige behandelingsovereenkomst (2005) zijn daarover kritischer: er moet in gevallen als deze sprake zijn van ‘onheus of agressief gedrag’ van de patiënt of van een patiënt die niet meewerkt aan de behandeling.

B.V.M. Crul, arts
prof. mr. A.C. Hendriks, jurist KNMG

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 20 januari 2011

(ingekort door redactie MC)

Beslissing in de zaak onder nummer 2009.308 van A, wonende te B, en C, wonende te D, appellanten, klaagsters in eerste aanleg, tegen E, internist, wonende te F, verweerder in beide instanties, gemachtigde mr. H.J.C. Smink, jurist medische zaken van het G te D.

1. Verloop van de procedure

A en C, hierna klaagster(s) of A of tante van A, hebben op 4 januari 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen E, hierna verweerder, een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 november 2009, onder nummer 08/002 heeft dat college de klacht afgewezen. (…)

2. Beslissing in eerste aanleg

Het regionaal tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen
ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uit-
gegaan.

2.1. Klaagster, geboren in 1987 met een hereditaire hemolytische anemie en vanaf haar geboorte transfusieafhankelijk, is tot 2006 in behandeling geweest bij de kinderarts-hematoloog van het G, tot deze in 2006 met emeritaat ging. Klaagster heeft toen overwogen om naar de afdeling Hematologie van het I in J over te stappen, omdat aldaar een trial zou starten met het nieuwe ijzerafdrijvende middel Exjade, dat oraal gebruikt kan worden en minder bijwerkingen zou hebben. Omdat klaagster vernam dat ook het G aan de trial meedeed en klaagster ervan uitging dat inclusie in de studie met Exjade mogelijk was, heeft klaagster deelname aan de trial in het I afgezegd.

2.2. Het eerste contact tussen verweerder, klaagster, haar vader en de tante van klaagster was op de polikliniek van het G op 10 mei 2006. Op 16 mei 2006 is in de hematologiestafvergadering van het G gesproken over de mogelijkheid om klaagster te includeren in de Exjade-studie. De studie bleek echter vol en deelname was niet mogelijk. Omdat registratie van het middel Exjade binnen afzienbare tijd werd verwacht, was verstrekking nog niet mogelijk. Op 26 mei 2006 hebben klaagster en haar ouders van verweerder vernomen dat klaagster niet in aanmerking kwam voor inclusie in de Exjade-studie.

2.3. Vervolgens is klaagster heringesteld op Desferal-infusie, vier nachten per week. Klaagster en haar ouders hebben bij brief aan verweerder van 31 juli 2006 uitgebreid klaagsters ziektegeschiedenis en situatie beschreven. Op 6 september 2006 hebben klaagster en haar ouders met verweerder gesproken over de wenselijkheid het streefhemoglobinegehalte te verlagen en de ijzerchelatie op te voeren door middel van het frequenter geven van Desferal.

2.4. Op 29 november 2006 kreeg klaagster een allergische reactie met benauwdheidsklachten. Besloten is om te stoppen met de Desferal, deferipron voort te zetten en te wachten op de registratie van Exjade. Naar aanleiding van de allergie hebben op 6 december klaagster, haar ouders en verweerder afgesproken dat verweerder de producent zou verzoeken om compassionate use. Verweerder heeft toen van de fabrikant vernomen dat vanwege de op handen zijnde registratie in februari 2007, beschikbaarstelling van het middel op dat moment (nog) niet mogelijk was.

2.5. Op 8 december 2006 heeft de tante van klaagster de producent benaderd; deze heeft haar compassionate treatment toegezegd echter alleen op recept van een hematoloog of internist. De tante van klaagster heeft vervolgens op 14 december en daarna nog meerdere keren contact gezocht met de afdeling van verweerder en met verweerder zelf met het verzoek om een recept; het contact is niet tot stand gekomen.

Een internist in een ander ziekenhuis heeft het recept voor Exjade voor klaagster uitgeschreven waardoor klaagster begin januari 2007 met dit middel kon beginnen.

2.6. Tijdens het bezoek van klaagster en haar moeder op de polikliniek van verweerder op 12 januari 2007, waarbij verweerder vertelde dat hij Exjade kon gaan voorschrijven omdat het inmiddels geregistreerd was, vertelden de moeder en klaagster aan verweerder dat klaagster al met Exjade was begonnen. Verweerder heeft met zoveel woorden geantwoord dat het hem, onder die omstandigheden, het beste leek als klaagster naar een andere behandelaar zou zoeken.

2.7. Op 30 januari 2007 vernam verweerder dat de internist in het J in K de behandeling van klaagster had overgenomen. Verweerder heeft de internist bij brief van 9 februari 2007 geïnformeerd over klaagster.

3. Het standpunt van klaagsters en de klacht

(…)

4. Het standpunt van verweerder

(…)

5. De overwegingen van het college

(…)

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het regionaal tuchtcollege en hierboven onder ‘2. De feiten’ zijn weergegeven, zij het dat waar onder 2.2. vermeld wordt: ‘Het eerste contact’, het Centraal Tuchtcollege leest: ‘Het eerste persoonlijke contact’ en dat waar onder 2.4 vermeld staat: ‘Verweerder heeft toen van de fabrikant vernomen dat vanwege de ophanden zijnde registratie in februari 2007, beschikbaarstelling van het middel op dat moment (nog) niet mogelijk was’, het Centraal Tuchtcollege leest: ‘Verweerder heeft kort daarop van de fabrikant vernomen dat vanwege de ophanden zijnde registratie in februari 2007, beschikbaarstelling van het middel op dat moment (nog) niet mogelijk was’.

Voorts neemt het Centraal Tuchtcollege onder 2.5 niet over de zinsnede: ‘op 14 december en daarna nog’, zodat die zin als volgt komt te luiden: ‘De tante van klaagster heeft vervolgens meerdere keren contact gezocht met de afdeling van verweerder en met verweerder zelf met het verzoek om een recept; het contact is niet tot stand gekomen’.

(…).

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1-2 (…)

4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

Communicatie

4.4 Ter terechtzitting in hoger beroep is komen vast te staan dat verweerder de brief van 31 juli 2006 van A’s vader heeft ontvangen en gelezen. Hoewel duidelijk is dat verweerder in zijn daaropvolgende contacten met klaagster en haar ouders nimmer expliciet aan de brief van 31 juli 2006 heeft gerefereerd, heeft verweerder aannemelijk gemaakt dat hij tijdens het eerstvolgende consult op 6 september 2006 en de daaropvolgende gesprekken wel (steeds) de inhoud van de brief ter sprake heeft gebracht en aldus de in de brief aan de orde gestelde punten steeds in zijn gesprekken heeft meegenomen. De klacht dat verweerder niet over de brief van 31 juli 2006 heeft willen praten, treft dan ook geen doel.

4.5 Wat betreft de communicatie in algemenere zin staat vast dat de contacten van verweerder met A en haar familie van meet af aan moeizaam zijn verlopen.

Ter terechtzitting in hoger beroep is aannemelijk geworden dat deze communicatieproblemen zich mede hebben voorgedaan als gevolg van A’s overgang van de kinderafdeling naar de volwassenenafdeling, waar verweerder werkzaam is. Kenmerkend voor de volwassenenafdeling is dat de communicatie van de artsen meer is gericht op de (inmiddels) meerderjarige patiënt zelf dan op de ouders/familie van de patiënt, zoals op de kinderafdeling gewoon is. In voorkomende gevallen kan het enige tijd duren voordat de jongvolwassen patiënt en de ouders/familie gewend zijn aan de veranderingen als gevolg van voormelde overgang.

4.6 Wat daar verder ook van zij, het Centraal Tuchtcollege is, evenals het regionaal tuchtcollege, van oordeel dat het in beginsel op de weg van
de arts ligt om bij een slechte arts-patiëntrelatie een goede communicatie te bevorderen.

Het Centraal Tuchtcollege acht op grond van verweerders toelichting ter terechtzitting in hoger beroep, anders dan het regionaal tuchtcollege, aannemelijk dat verweerder de bestaande slechte communicatie met A en haar familie niet passief heeft laten voortduren, maar zich steeds naar behoren heeft ingespannen om de contacten met A en haar familie
te verbeteren, dit met het oog op het tot stand brengen van een goede
arts-patiëntrelatie op de langere termijn. Daarbij heeft verweerder gewezen op het belang hiervan, omdat arts-patiëntrelaties bij chronisch zieken tientallen jaren (kunnen) voortduren. Hoewel een periode van slechte communicatie van ruim negen maanden als lang moet worden gekwalificeerd, acht het Centraal Tuchtcollege dit in het onderhavige geval, gegeven A’s overgang van de kinderafdeling naar de volwassenenafdeling en in acht genomen het belang van het opbouwen van een goede en langdurige behandelrelatie met A als chronisch en ernstig zieke patiënt, niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

4.7 Dit betekent dat ook de algemenere klacht aangaande verweerders communicatie met klaagsters en de ouders van A faalt.

Niet uitschrijven recept voor Exjade

4.8 Niet in geschil is dat de tante van A op 8 december 2006 de producent van het middel Exjade heeft benaderd en dat haar ten behoeve van A compassionate treatment is toegezegd, waarna zij enkel nog een door een hematoloog of internist ondertekend recept nodig had om over het middel te kunnen beschikken. Voorts staat vast dat de tante van A verweerder meerdere keren heeft verzocht bedoeld recept uit te schrijven en dat verweerder hier niet op heeft gereageerd. Mede gelet op de herhaaldelijk gedane verzoeken acht het Centraal Tuchtcollege niet aannemelijk dat verweerder niet op de hoogte is geweest van een verzoek van A’s tante om een recept voor de compassionate use van Exjade te ondertekenen.

4.9 Het Centraal Tuchtcollege is met verweerder van oordeel dat het bij het voorschrijven van een middel als Exjade van belang is patiënten goed te informeren en dat voor een verantwoorde behandeling en begeleiding, waaronder de monitoring van de vele bijwerkingen, zorg gedragen moet worden. Verweerder heeft het Centraal Tuchtcollege echter niet duidelijk kunnen maken waarom het in A’s geval niet mogelijk was bedoeld recept uit te schrijven. In ieder geval is het Centraal Tuchtcollege niet gebleken dat verweerder zijn beweegredenen om hiertoe (nog) niet over te gaan met A of haar tante heeft besproken. Verweerders handelen in deze verdient dan ook niet de schoonheidsprijs. Van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid op dit punt is echter geen sprake. Immers, op relatief korte termijn van drie weken zou verweerder A (en haar familie) weer op consult zien, te weten op 12 januari 2007, een periode waarover verweerder naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege met het voorschrijven van Exjade kon wachten, zonder daarmee jegens A medisch onverantwoord of anderszins onzorgvuldig te handelen. In ieder geval was er geen sprake van een acute medische noodzaak waardoor eerder voorschrijven van Exjade door verweerder aangewezen was. Deze klacht treft derhalve geen doel.

Beëindigen behandelrelatie

4.10 In het kader van het belang van het opbouwen van een goede en langdurige behandelrelatie met A als chronisch en ernstig zieke patiënt, zoals hiervoor onder 4.6 besproken, acht het Centraal Tuchtcollege het niet onbegrijpelijk dat verweerder op 12 januari 2007, toen hij werd geconfronteerd met het feit dat A buiten zijn medeweten reeds was begonnen met de Exjade-medicatie, aan A en haar tante heeft medegedeeld dat het hem het beste leek dat A naar een andere behandelaar zou uitkijken. Uit de stukken en het verhandelde ter terechtzitting, waaronder de getuigenverklaring van de nurse practitioner H, is gebleken dat verweerder en de nurse practitioner herhaaldelijk hebben aangegeven de zorg voor A te continueren totdat zij een nieuwe behandelaar zou hebben gevonden. Voorts is gebleken dat verweerder zodra de opvolgend behandelaar hem bekend was A’s medisch dossier op correcte wijze aan de nieuwe behandelaar heeft overgedragen. De klacht dat verweerder de behandelrelatie zonder zwaarwegende redenen, zonder zorg te dragen voor een vervangende behandelaar en zonder het correct overdragen van de medische gegevens van klaagster eenzijdig heeft opgezegd, is dan ook ongegrond.

4.11 Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen en de beslissing van het regionaal tuchtcollege, zij het op iets andere gronden, in stand kan blijven.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

- verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. M. Zandbergen en mr. G.P.M. van den Dungen, leden-juristen, dr. T.J.M. Tobé en dr. R. Heijligenberg, leden-beroepsgenoten, en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 20 januari 2011, door mr. A.H.A. Scholten, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Meer uitspraken