Arts mag leven pasgeborene beëindigen
3 reactiesArtsen mogen het leven van een pasgeborene met zeer ernstige afwijkingen beëindigen. Dat staat in het standpunt dat artsenfederatie KNMG woensdag presenteert. De artsenfederatie biedt daarin een professionele standaard voor de situatie van pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen die ondraaglijk lijden en bij wie het handelen medisch zinloos is geworden. Kern van het standpunt is, dat als een behandeling medisch zinloos is, de rechtvaardiging om te behandelen vervalt.
Jaarlijks overlijden ongeveer 650 pasgeborenen, vaak vanwege zeer ernstige aangeboren afwijkingen en ondanks optimale intensivecarebehandeling. De geboorte van een baby met zeer ernstige afwijkingen leidt voor ouders en het medische behandelteam vaak tot ingrijpende dilemma’s rond doorgaan of stoppen met behandelen. Met het standpunt wil de KNMG een einde maken aan de onzekerheid over de verschillende beslissingen over het levenseinde van pasgeborenen en over de criteria voor opzettelijke levensbeëindiging.
Het standpunt benadrukt dat in alle gevallen het goed informeren en betrekken van de ouders cruciaal is en dat palliatieve zorg, inclusief palliatieve sedatie, veel lijden kan verlichten. Soms is dat niet voldoende. Het kan, nadat besloten was de behandeling niet te starten of te staken, gerechtvaardigd zijn spierverslappers toe te dienen: dit kan in het geval ze al werden toegediend, als de pasgeborene gaspt of als het onvermijdelijke sterven voor ouders niet valt vol te houden.
Door de heldere criteria worden artsen gesteund om de kwaliteit van leven en sterven van deze pasgeborenen centraal te stellen en wordt mogelijke angst voor vervolging weggenomen. Ook bieden ze een helder toetsingskader voor de instanties als de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de commissie Hubben, en het Openbaar Ministerie.
Mathijs Smit
Willem Fetter, hoogleraar neonatologie VUmc en voorzitter NVK, lid van de commissie
Het standpunt is te vinden in het webdossier: www.knmg.nl/pasgeborenen
Lees ook:
- Net op de wereld maar zonder perspectief (Medisch Contact, 12 juni 2013
,
Nawoord KNMG en NVK:
De KNMG en de NVK zijn met Gan en Jongenelis van opvatting dat zulke besluiten genomen behoren te worden in het belang van de pasgeborene: het handelen mag niet (blijven) schaden of zijn lijden verlengen. Goed overleg met ouders... staat voorop en hun lijden is niet doorslaggevend. Ons standpunt is opgesteld naar aanleiding van onduidelijkheden in de praktijk, zoals rondom het inzetten van spierverslappers bij stervende pasgeborenen. Het ophogen van analgetica en sedativa is vaak effectief, maar behoort proportioneel te zijn. Het opzettelijk induceren van een apneu om het overlijden te bewerkstelligen, zoals Jongenelis betoogt, is precies de praktijk waar we vanaf willen. Ook een ‘ruime’ dosering thiopental, zoals Hofkamp voorstelt, is mede daarom ongeschikt. Het toedienen van spierverslappers kan inderdaad kortstondig lijden veroorzaken, maar het is erger als het lijden aanhoudt. Het FMG stelt dat spierverslappers geen rol hebben in palliatieve zorg, omdat deze niet in de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie zijn opgenomen. Dat laatste is waar, maar het is het FMG klaarblijkelijk niet bekend dat er in sommige situaties al spierverslappers werden gegeven voordat de beademing werd gestaakt. Uit de literatuur blijkt dat na het staken van de beademing het kortstondig contineren van spierverslappers om te voorkomen dat de pasgeborene ernstig benauwd wordt of ander discomfort ontstaat en om veilig te stellen dat de pasgeborene in de armen van de ouders kan overlijden, gerechtvaardigd kan zijn. Dat is geen opzettelijke levensbeëindiging, maar palliatieve zorg. De KNMG en NVK hebben de consultatieprocedure niet versoepeld zoals het FMG meent, maar zelfs iets strenger gemaakt.
Prof. dr. Rutger Jan van der Gaag, psychiater, voorzitter KNMG
Prof. dr. Willem Fetter, hoogleraar neonatologie VUmc, voorzitter NVK
Thom Jongenelis
Anesthesioloog,
Met verbazing en ongeloof neem ik kennis van bovengenoemde richtlijn. Met name het argument dat het toedienen van spierverslappers aan pasgeboren "om het lijden te beperken" tot verantwoorde zorg wordt gerekend verbaasd mij zeer. Er wordt beweerd dat..., ondanks dat opiaten en sedativa in hoge doses worden toegediend, de pasgeborene nog steeds kan liggen gaspen en dat dit voor de ouders een zware periode is en een onprettige aanblik is. Het laatste wil ik niet tegenspreken, maar om dit nou op te lossen met spierverslappers vind ik wel erg cru en niet bepaald getuigen van patient(!)vriendelijkheid. Natuurlijk, de pasgeborene toont rustiger, maar zal zich allerminst rustiger voelen.
Waarom niet opiaten en benzodiazepinen verder ophogen, want wat is tenslotte de maximum dosering van deze middelen? Waarom niet bijvoorbeeld propofol of pentothal toevoegen om diepere sedatie en de daarbij behorende apnoe te induceren? Mijns inziens is dit vriendelijker dan de patient verslappen bij het niet volledig afwezig zijn van het bewustzijn. In mijn vak noemen we dat een awareness en wordt door zowel patient als anesthesioloog gevreesd.
K.H. Gan
secretaris FMG, EINDHOVEN
Forensisch Medisch Genootschap (FMG) kan het op punten echter niet eens zijn met het gepubliceerde KNMG standpunt.
Het FMG stelt allereerst dat alle beslissingen rond het levenseinde van pasgeborenen genomen moeten worden vanuit het perspectief van d...e patiënt, de pasgeborene. De gevoelens en de mening van de ouders zijn uiteraard zeer belangrijk bij het nemen van behandelbeslissingen maar het lijden van de patiënt moet uiteindelijk doorslaggevend zijn als besloten wordt tot levensbeëindiging bij een pasgeborene. Bij de behandeling van pasgeborenen moet de besluitvorming niet anders zijn als bij oudere kinderen en volwassenen. Het lijden van de ouders moet dus niet doorslaggevend bij een dergelijke beslissing.
Verder menen dat bij levensbeëindiging de zorgvuldigheidscriteria gehandhaafd dienen te worden. Momenteel is het raadplegen van een onafhankelijke deskundige of team van deskundigen verplicht als tot levensbeëindiging van een pasgeborene wordt besloten. Dit is dezelfde procedure als bij levensbeëindiging (euthanasie) bij volwassenen. In haar standpunt stelt de KNMG voor om deze raadpleging optioneel te maken, namelijk alleen als daar voldoende tijd voor is. Het FMG wijst deze versoepeling van de procedure af.
Tenslotte stelt de KNMG in haar standpunt dat het voortzetten van behandeling met spierverslappers na het staken van beademing, als palliatieve zorg aangemerkt kan worden. Het FMG stelt dat spierverslappers het lijden van patiënten niet verminderen, hooguit maskeren. Spierverslappers hebben daarom geen rol in palliatieve zorg. In de KNMG richtlijn palliatieve sedatie (2009) komen spierverslappers ook niet voor. Het FMG meent ook hierin dat de positie van pasgeborenen niet verschilt met die van oudere kinderen en volwassenen.
natuurlijk of niet-natuurlijk overlijden. Bij gebruik van spierverslappers zal de forensisch arts (die verplicht geconsulteerd wordt het overlijden van een kind) oordelen dat er sprake is van een niet natuurlijk overlijden.