Laatste nieuws
Ada de Bruijn Hugo ten Kate
5 minuten leestijd
kwaliteit

Antistolling vraagt veel strakkere regie

1 reactie

kwaliteit & veiligheid

Vaak is er onvoldoende kennis over de consequenties van een antistollingsbehandeling. Felix van der Meer, directeur van de Leidse trombosedienst, wil een grotere rol voor deze dienst op het gebied van coördinatie en nascholing. Bekijk de video:

 

Stuurgroep doet voorstellen voor betere ketenafspraken

Heldere communicatie over antistollingsbeleid tussen de verschillende behandelaars: dat klinkt vanzelfsprekend. Maar nog te vaak is de patiëntveiligheid in het geding doordat ketenafspraken niet waterdicht zijn. Het wordt tijd om de gaten te dichten.

De antistollingsbehandeling is uiterst complex en de patiënten en hun dossiers zijn heel divers. Dat vereist nauwkeurige afstemming tussen ketenpartners over wie wanneer en in welke situatie verantwoordelijk is voor de behandeling. Iedere interventie – aanpassing indicatie, ingreep, leefomstandigheden, medicatiewijziging – die van invloed is op deze behandeling moet worden gecommuniceerd met de overige behandelaars van de patiënt, maar ten minste met de trombosediensten, die deze behandelingen coördineren.

Het belang van deze communicatie neemt niet af nu een nieuwe generatie orale antistollingsmedicijnen op de drempel van de Nederlandse markt staat, waarmee een deel van de patiënten uit het gezichtsveld van de trombosedienst zal verdwijnen. Goede afspraken tussen ketenpartners uit de eerste en tweede lijn blijven nodig voor het geval zich complicaties voordoen of de behandeling wordt onderbroken vanwege bijvoorbeeld ingrepen.

Bovendien zijn deze nieuwe middelen weliswaar in grote studies onderzocht, maar is er toch nog weinig ervaring mee, zeker in de gewone dagelijkse praktijk.

Adequate kennis

In de praktijk blijkt deze samenwerking lang niet altijd hecht genoeg (zie de beide casussen). De Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling, een initiatief van de Federatie Nederlandse Trombosediensten (FNT) heeft in 2010 een document ontwikkeld om hierin verbetering te brengen. Dit jaar is daar een werkdocument uit voortgekomen om het belang van samenwerking nog eens expliciet te onderstrepen. ‘Behandelaarschap = Meesterschap = Vakmanschap + Samenwerking’ heet het document en geeft duidelijk weer over welke informatie de hoofdbehandelaar te allen tijde moet beschikken en over welke patiëntinformatie en deskundigheid een nevenbehandelaar moet beschikken om verantwoord te kunnen interveniëren. Het maken van afspraken en het handelen in de geest van de notitie moet bijdragen aan het verminderen van de risico’s van de antistollingsbehandeling. Ook in de LESA antistolling (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak) en de FTO-module (farmacotherapeutisch overleg) wordt aangespoord tot het maken van afspraken tussen diverse ketenpartners over de antistolling.1


Casus: interfererende medicatie

Een patiënt gebruikt fenprocoumon in verband met atriumfibrilleren naast medicatie voor hartfalen en coronairlijden. De laatste tijd is de INR regelmatig iets te hoog zonder bloedingsproblemen. In verband met een urineweginfectie schrijft de huisarts een kuur cotrimoxazol voor. De patiënt vergeet dit te melden bij de trombosedienst en ook de huisarts geeft deze informatie niet door. Tien dagen na de start met cotrimoxazol is er sprake van een tractus-digestivusbloeding; de INR blijkt />10 te zijn.

Er is weinig fantasie voor nodig om te zien welk risico deze patiënt heeft gelopen. De huisarts had moeten weten dat cotrimoxazol interfereert met de antistollingsmedicatie en had dit moeten kortsluiten met de apotheek en/of de trombosedienst. Als tussen partijen sluitende afspraken waren gemaakt over hoe te handelen bij interfererende medicatie, had iedere partij zijn eigen verantwoordelijkheid kunnen nemen.In de notitie Behandelaarschap staat dan ook:’Kennis van de interacties tussen VKA (vitamine K-antagonisten) en de door hem/haar voorgeschreven geneesmiddelen is voor iedere behandelaar relevant. De belangrijkste bron is de Standaard Afhandeling Cumarine-interacties (FNT website). De communicatie tussen voorschrijver, apotheek en trombosedienst moet goed georganiseerd zijn waarbij de relevantie van de interacties erkend wordt. De apotheek heeft in dit proces een centrale signalerende rol. Voorschrijvers dienen de door de apotheek gegeven signalen serieus te nemen en zullen hun voorschriften zover mogelijk aanpassen.’


Casus: medicatie tijdelijk stopgezet

Een patiënt met een mitraalklepprothese is altijd goed ingesteld met acenocoumarol, haar INR ligt altijd tussen 3.0 en 4.0. Ze gebruikt geen andere medicatie, bij controle blijkt de INR nu echter 1.0. Bij navraag blijkt een medisch specialist – chirurg – elders te hebben geadviseerd de acenocoumarol tien dagen te stoppen in verband met geplande artroscopie; er is verder geen overleg geweest.

Het is belangrijk kennis te hebben van het totale spectrum van antistolling en de antistollingsbehandeling, vooral wanneer hierin wordt ingegrepen of als sprake is van nieuwe of gewijzigde pathologie. De chirurg uit het voorbeeld had zich moeten realiseren dat de overbruggingsbehandeling (bridging) in overleg met de trombosedienst had moeten plaatsvinden. Hij had moeten weten dat tien dagen stoppen te lang is en niet conform het state-of-the-arthandelen. Als de chirurg zijn verantwoordelijkheid had genomen, zou het stoppen van de antistollingsbehandeling in overleg zijn gebeurd en had dit geen tien dagen, met het daaraan verbonden risico, geduurd.

In de notitie Behandelaarschap staat over bridging: ‘Van de behandelaar die het beleid rond een ingreep vaststelt wordt verwacht dat hij deze richtlijnen kent en weet toe te passen. Naast de genoemde kennis en informatie is inzicht in het gebruik van heparines met laagmoleculair gewicht noodzakelijk. Waar dat niet het geval is kan de arts van de trombosedienst het beleid adviseren c.q. vaststellen. Het is wenselijk deze deskundigheid voor degene die een ingreep wil doen laagdrempelig beschikbaar te maken, bij voorkeur via een ICT-oplossing. Het is ongewenst het beleid rond ingrepen te laten bepalen door specialisten die hier maar een enkele maal mee te maken hebben.’


prof. dr. Hugo ten Cate, voorzitter van de Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling

Ada de Bruijn, secretaris van de Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling2

Correspondentieadres: a.debruijn@fnt.nl; c.c.: redactiemedischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Nascholing

Adequate kennis over de antistollingsbehandeling is cruciaal voor alle disciplines in de zorgketen. Daarom heeft de stuurgroep nascholingsmodules ontwikkeld, in de vorm van diapresentaties. Deze kunnen door alle medische en paramedische disciplines worden gebruikt voor bij- of nascholing. De modules zijn voor verschillende kennisniveaus geschikt. Inmiddels hebben diverse beroepsverenigingen aangegeven de modules op te nemen in hun scholingsaanbod. Ze zijn te downloaden via de website www.fnt.nl.


Voetnoten

(1) Organisaties die in de stuurgroep zijn vertegenwoordigd zijn: KNMP (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie), NVVC (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie), NVA (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie), NIV (Nederlandse Internisten Vereniging), NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap), NMT (Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, NVK (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde), NVVH (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde), NVZA (Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers), NVN (Nederlandse Vereniging voor Neurologie), Verenso (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde), De Hart & Vaatgroep, Projectgroep Medicatieoverdracht, IVM (Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik), ministerie van VWS, FNT (Federatie Nederlandse Trombosediensten).

(2) Zie: Horikx A, Labots-Vogelesang SM, Delemarre J, van Diermen DE, Eizenga WH, van Holten-Verzantvoort, ATM, Prins AJR, Schul LA, Verheij-Bakker AM, de Vries-Bots AMB, van Balen JAM, Lelie-van der Zande ACAM. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Antistolling. Utrecht: NHG, 2011 en: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, NEO/LVG. Zorg voor Veilig module Antistolling in de keten. Utrecht, 2011.


kwaliteit veiligheid patiëntveiligheid trombosediensten
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • E.Y.R. Roeleveld-Kuijper

    medisch adviseur, arts & jurist, 'S-GRAVENHAGE

    Gezien bovenvermelde risico's blijkt maar weer hoe belangrijk het is dat de patient (mits hij daartoe wat cognitieve vermogens betreft bekwaam is) zelf zijn INR leert meten en over zijn eigen digitaal patientendossier kan beschikken, in samenspraak m...et de trombosedienst. De eerdergenoemde patienten hadden, in geval van antibioticabehandeling deze informatie digitaal kunnen doorgeven of hadden, in verband met de geplande artroscopie, deze informatie in zijn digitale patientendossier kunnen vermelden met het verzoek om doseringsaanpassing. N.B. ik spreek niet alleen als arts, maar ook als (zeer tevreden met de begeleiding door de trombosedienst afd. Den Haag) ervaringsdeskundige.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.