Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Joost Visser;
12 september 2001 10 minuten leestijd

Alternatieve Kwaliteit Reguliere Bewakers draaien om de Hete Brei Heen

Plaats een reactie

Inspectie en zorgverzekeraars hebben tot taak te waken over de kwaliteit van de zorg. Ook als die door alternatieve behandelaars wordt verleend. Geen eenvoudige taak. Want hoe stel je eisen aan zorg waaraan je nauwelijks waarde hecht?

 Joost Visser

Hoe je er ook over mag denken, alternatieve behandelwijzen zijn een realiteit. Ongeveer een miljoen patiÎnten per jaar, miljoenen bezoeken, duizenden behandelaars, van wie een groot deel regulier werd opgeleid tot arts of fysiotherapeut. Ooit oogluikend toegestaan, hoeven alternatieve behandelaars geen vervolging meer te vrezen. Want met het verdwijnen van de Wet op de Uitoefening van de Geneeskunst mag iedereen de geneeskunde als beroep uitoefenen, zij het onder voorwaarden. Behandelaars van wie het beroep in de Wet BIG is geregeld, onder wie de artsen, zijn er bij wet aan gehouden om verantwoorde zorg te leveren die in ieder geval ‘doeltreffend, doelmatig en patiÎntgericht’ is. Anderen kunnen vrijuit hun gang gaan, zolang zij geen voorbehouden handelingen verrichten, geen wettelijk beschermde titel voeren en hun cliÎnten geen schade of ‘aanmerkelijke kans op schade’ berokkenen.

Wangedrag

’Als toezichthouder kunnen we niet meer doen alsof de alternatieve geneeswijzen niet bestaan’, zegt Inspecteur voor de Gezondheidszorg Jorden van Foreest, die is belast met het toezicht op de alternatieve behandelwijzen. Zeker bij niet-regulier opgeleiden is dat geen eenvoudige taak. Een definitie van ‘behandelaar’ is immers moeilijk te geven - waar houdt dienstverlening op en begint geneeskunde? - en de criteria op grond waarvan hij mag ingrijpen zijn boterzacht. Of beter: w·ren dat. Want in overleg met het Openbaar Ministerie, dat behandelaars die schade (dreigen te) berokkenen via het strafrecht moet aanpakken, heeft de inspectie een lijstje met mogelijke risicofactoren en wangedrag ingedikt tot twee redelijk harde criteria: een alternatieve behandelaar gaat over de schreef als hij de patiÎnt het advies geeft zich te onttrekken aan het reguliere circuit of nalaat met dat reguliere circuit te communiceren.

Toch is het zelden eenvoudig om schadelijk handelen te bewijzen. Dat blijkt wel uit de zaak die het Openbaar Ministerie onder politieke druk heeft aangespannen tegen de Amsterdamse macrobioot Adelbert Nelissen, die in 1998 door Roel van Duijn werd aangeklaagd naar aanleiding van de dood van zijn ex-vrouw, die bij Nelissen onder behandeling was. Echt blij is het Openbaar Ministerie niet: de klachten tegen Nelissen hebben betrekking op lang geleden overleden patiÎnten, waardoor bewijsvoering erg moeilijk zal zijn. Maar de zaak heeft hoe dan ook gevolgen. Naar aanleiding van alle tumult betreurde Jitze Verhoeff, destijds Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg, openlijk het ontbreken van de mogelijkheid om de praktijk van een alternatieve behandelaar te sluiten, zoals de inspectie dat bij artsen wÈl kan doen. De Tweede Kamer en de minister haastten zich zijn zorgen te delen, hetgeen ertoe heeft geleid dat de Wet BIG, nog maar net aangenomen, binnenkort alweer zal worden aangepast. Van Foreest zucht: ‘Na zo’n incident is de wereld te klein, ook in de politiek. Maar de storm zal wel weer gaan liggen. Welbewust is in de Wet BIG nu eenmaal veel ongeregeld gebleven, al kan dit nieuwe instrument in extreme situaties goed van pas komen.’

Urinetherapie

Alternatieve behandelaars die tevens arts zijn, zijn eenvoudiger aan te pakken. Hoewel in vage termen, is in de Wet BIG immers omschreven aan welke criteria hun zorg moet voldoen. Of dat bij artsen die behandelwijzen als acupunctuur en homeopathie toepassen snel in twijfel zal worden getrokken, is niet waarschijnlijk - hoe graag verklaarde tegenstanders van elke vorm van alternatief handelen dat ook zouden zien (zie ook blz. 118).

Maar artsen die meer exotische vormen van alternatief handelen toepassen, kunnen de borst nat maken. Zo wil de inspectie graag het oordeel van de beroepsgroep over het gebruik door artsen van urinetherapie: het drinken of intramusculair inspuiten van eigen urine als prikkel om de vitale krachten van het lichaam te stimuleren. Of van kleurentherapie, een uit Nieuw-Zeeland overgewaaide wijze van behandelen waarbij patiÎnten met posttraumatische dystrofie twee tot drie weken lang elke dag zeven tot acht uur door een draadje om de pols zijn aangesloten op een apparaat dat - via een bakje met draadjes gekleurd garen - helende radiogolven zou doorgeven. Uiterst kritisch is de inspectie ook over het onterechte gebruik van het (de vruchtbaarheid bevorderende) middel Pregnyl in vermageringskuren, in combinatie met een dieet. Van Foreest: ‘Wij willen dat de tuchtrechter zich uitspreekt over de vraag of hier nog wel sprake is van verantwoord medisch handelen zoals dat van een arts mag worden geÎist. De positie van de arts is bijzonder. De Wet BIG geeft alleen aan hem een onbeperkt deskundigheidsterrein.’

De inspectie ziet zich voor dilemma’s gesteld, vertelt Van Foreest. Hij geeft een voorbeeld: ‘Als wordt beweerd dat psychische massage het best werkt als behandelaar en patiÎnt beiden naakt zijn, moeten wij dan in het geweer komen? Of moet de burger zelf uitmaken of hij daaraan meedoet?’ De Wet BIG heeft de mondigheid van de burger vergroot. Hij mag kiezen. Maar de inspectie merkt dat veel burgers dat helemaal niet kunnen: ‘Chronisch zieken en mensen die door het reguliere circuit zijn opgegeven, maken niet-rationele keuzen. En bewijs dan maar eens dat er dwang wordt uitgeoefend. Alternatieve behandelingen duren vaak lang. Door de intimiteit van het contact bouwen behandelaars een band op met de patiÎnt. Als zij te veel beloven, of niet-professioneel te werk gaan, groeit de afhankelijkheid en daarmee het risico dat er iets mis gaat.’

Kwaliteitsbeleid

Misschien wel om dat risico te verkleinen, werken steeds meer van de ongeveer honderd beroepsverenigingen van alternatieve behandelaars - artsen en fysiotherapeuten, maar ook niet-regulier opgeleiden - aan een intern kwaliteitsbeleid. Zij krijgen daarbij steun uit onverdachte hoek. Het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO organiseert sinds een paar jaar werkconferenties, tijdens welke een vereniging een dag lang brainstormt over de aard van een kwaliteitsbeleid, prioriteiten stelt en een actieplan maakt voor de toekomst. Onderwerpen zijn zaken als het beroepsprofiel, het cliÎntendossier, visitatie en het opstellen van een klachtenreglement.

Parallel aan de activiteiten van het CBO deed het Nivel eind jaren negentig onderzoek naar het kwaliteitsbeleid van de beroepsorganisaties. Samen met ‘het veld’ werd een referentiekader opgesteld, een lijst van normen voor een adequaat niveau van kwaliteit, waartegen de feitelijke stand van zaken door middel van twee schriftelijke enquÍtes - in 1996 en in 2000 - werd afgezet. Publiceerde het Nivel de resultaten anoniem, de Consumentenbond heeft inmiddels drie keer een overzicht gepubliceerd van de kwaliteit van met naam en toenaam vermelde beroepsorgansiaties, tot stand gekomen door middel van eigen enquÍtes onder de bestuurders en het visiteren van behandelaars.

Affiniteit

’Doorbraak vergoeding alternatieve behandelwijzen’ stond eind vorig jaar boven een stukje in de Consumentengids naar aanleiding van de meest recente peiling. Twaalf verzekeraars, samen goed voor 7,8 miljoen verzekerden, zouden het door de Consumentenbond ontwikkelde kwaliteitsbeoordelingssysteem willen gaan gebruiken bij hun vergoeding van alternatieve behandelingen. Op grond daarvan zouden zij ‘op gedegen en objectieve gronden’ al dan niet tot vergoeding van alternatieve behandelwijzen kunnen overgaan.

Verzekeraars zijn echter onverminderd behoedzaam op dit terrein, zo blijkt uit de woorden van Armand Martens, die zich namens Zorgverzekeraars Nederland met alternatieve behandelwijzen bezighoudt. Slechts enkele verzekeraars (‘Ik kan zo snel geen naam noemen’) begeven zich uit overtuiging op dit terrein, veelal vanuit een persoonlijke interesse en betrokkenheid van het management. Martens kent ook een adviserend geneeskundige die zelf alternatief actief is, hetgeen zeker van invloed zal zijn op het beleid van zijn organisatie. Maar de meeste verzekeraars ‘doen het alleen omdat er door de verzekerden om wordt gevraagd’.

Schade

In theorie, legt Martens uit, kan een verzekeraar zijn bemoeienis op twee manieren vorm geven. Volgens het ‘schademodel’ legt hij in de (aanvullende) polis vast dat de verzekerde jaarlijks een bepaald bedrag aan alternatieve behandelingen mag uitgeven en laat deze vervolgens grotendeels vrij in de manier waarop hij dat doet. Martens: ‘De verzekeraar handelt de zaak zuiver administratief af en hoeft niet met de verzekerde in discussie te gaan over de werkzaamheid van de behandeling.’

Volgens het ‘contract- of zorgmodel’ stelt de verzekeraar wel degelijk kwaliteitseisen aan de behandelaar, bijvoorbeeld de verplichting van het lidmaatschap van een organisatie of van een bepaald opleidingsniveau. Martens: ‘Dat betekent voor de verzekeraar een voortdurende aandacht voor kwaliteit. De kans bestaat ook dat je soms tegen iemand moet zeggen dat de zorg die hij wil, niet wordt vergoed. Dan heb je dus een probleem met de verzekerde, en dat wil men liever niet.’

Een complicerende rol speelt de Nederlandse Mededingingsautoriteit (Nma): eventuele eisen moeten zÛ worden geformuleerd dat bepaalde behandelaars niet buiten de boot vallen. Een verzekeraar mag niet zomaar zeggen dat een behandelaar lid moet zijn van die en die organisatie. WÈl dat hij lid moet zijn Ûf moet voldoen aan dezelfde kwaliteitseisen. Hetgeen de verzekeraar zal moeten controleren.

Het is dan ook niet zo vreemd dat de meeste verzekeraars in de praktijk kiezen voor het vrijblijvende schademodel. Hooguit wordt vergoeding - om de schade binnen de perken te houden - beperkt tot behandelaars ‘die volgens de Consumentengids aan bepaalde kwaliteitseisen voldoen’. In september vorig jaar organiseerde Martens voor de adviserend geneeskundigen een studiedag over dit onderwerp. Hij is teleurgesteld over het resultaat: ‘Ik had verwacht zij mogelijkheden zouden zien om de kwaliteit van de alternatieve geneeswijzen te benoemen en te omschrijven en om landelijke afspraken te maken over een gemeenschappelijk beleid. In de zin van: "Zo pakken we het voortaan allemaal aan." Maar dat blijkt niet uitvoerbaar te zijn.’

Speeltje

EÈn lijn trekken is des te moeilijker omdat alternatieve behandelingen voor het overgrote deel worden vergoed uit de aanvullende verzekeringen (het ‘derde compartiment’), en niet of nauwelijks op grond van de AWBZ of de Ziekenfondswet. En juist in dat aanvullende pakket kunnen verzekeraars met elkaar concurreren om de gunsten van de potentiÎle klanten. ‘Een speeltje van de marketing’, noemt Martens het alternatieve aanbod. ‘De marketeers van de verschillende verzekeraars ontwikkelen een product. Ze hebben er natuurlijk weinig behoefte aan om dat op elkaar af te stemmen.’ De adviserend geneeskundigen rest weinig meer dan zich daarbij neer te leggen: ‘Misschien vinden ze het onzin om bepaalde geneeswijzen te vergoeden. Maar dan zegt marketing: "Waarom zou je moeilijk doen? Het kost meer om er tegen te zijn dan om gewoon te vergoeden." Tot het moment, vermoedelijk, dat de schade uit de hand loopt. Dan zal er opeens weer druk op de geneeskundigen worden uitgeoefend om er weer eens kritisch naar te kijken. Maar zover is het nog niet.’

Hij erkent dat verzekeraars wat dubbel met het probleem omgaan: ‘Een huisarts of fysiotherapeut mag een ziekenfondspatiÎnt op sommige manieren wÈl maar op andere manieren beslist niet behandelen. Tenzij het in de aanvullende verzekering zit. Dan mag het wÈl.’

Reddingsvesten

Voorzover er al sprake is van kwaliteitsbeleid gaat het dus vooral om de randvoorwaarden, niet om de inhoud van het werk. ‘We geven geen oordeel over de waarde van therapieÎn’, zegt Van Foreest. ‘Maar dat doen we bij de reguliere behandelwijzen ÛÛk niet zelf. Dat doen anderen voor ons.’ En later: ‘Hoe raar een therapie ook is, het is al winst als zij een klachtenregeling hebben.’

Ook het Nivel kiest de voorzichtige kant. ‘Met nadruk wijzen wij erop dat de normen niets zeggen over de effectiviteit van een behandelwijze’, zo staat in het eindrapport te lezen. ‘Het gaat alleen om een zorgvuldige uitoefening van het beroep en de wijze waarop de rechten van en een correcter omgang met patiÎnten wordt gewaarborgd.’

Martens herkent het: ‘Bot gezegd: de beroepsgroep van de makers van betonnen reddingsvesten zit perfect in elkaar, want ze hebben allemaal een diploma. Maar of de reddingsvesten ook werken? Als je echt wilt afrekenen op kwaliteit en effectiviteit, ga je nat.’ Eigenlijk zou je heel andere dingen willen weten, voegt hij daaraan toe: ‘Is de methode wetenschappelijk onderbouwd? Bewezen? Zijn er artikelen gepubliceerd? Terwijl er nu alleen wordt gekeken of er sprake is van visitatie en bij- en nascholing en of er een tuchtrecht is.’

In het boekje De Balans, over de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid in de niet-reguliere zorg, formuleert CBO-directielid Willem den Hartog twee vragen die een beroepsbeoefenaar zich kan stellen: ‘Doen wij de juiste dingen?’ En: ‘Doen wij de juiste dingen goed?’ Ook het CBO, zegt hij ter toelichting, houdt zich niet bezig met het beantwoorden van die eerste vraag, niet in het reguliere en zeker niet in het alternatieve veld: ‘Wij leveren de technieken om de kwaliteit te verbeteren en te borgen. Maar we kijken niet of het in essentie om goede zorg gaat. Dat moeten de beroepsgroepen zelf doen.’ Den Hartog wil per se de indruk vermijden dat de betrokkenheid van het CBO iets zou zeggen van de waarde van de behandelwijzen. Al vindt hij het beeld van de ‘betonnen zwemvesten’ wat gechargeerd: ‘Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat een aantal behandelwijzen best zinvol is.’

Evidence-based

In zekere zin speelt in het kwaliteitsbeleid van de alternatieve behandelwijzen hetzelfde probleem als in dat van de reguliere sector. Ook daar is immers niet over de volle breedte sprake van bewezen effectiviteit. ‘Als je alleen zou vergoeden wat evidence-based is, kan je ook stoppen met veel van wat nu wordt gedaan door de huisarts en de specialist’, meent verzekeraar Martens. ‘Ook daar is heel weinig echt evidence-based.’ Ook de rol van het CBO is in het alternatieve veld in essentie niet heel anders dan in het reguliere, zegt Den Hartog: ‘Maar uiteindelijk is het ideaal een goed onderbouwd kennisdomein, waarin zinvolle interventies mogelijk zijn en de toepassing van kennis kan worden geoptimaliseerd.’ Het is een eindplaatje, voegt hij daaraan toe. ‘Evidence-based handelen is niet meer dan de laatste stap op weg naar plausibiliteit. Aan dubbelblind onderzoek gaat een systematische evaluatie van het handelen vooraf. In de reguliere sector is dikwijls sprake van methodisch handelen. De alternatieve behandelwijzen zijn nog niet zo ver. Althans niet over de volle breedte.’ <<

Psychiatrie en acupunctuur

 

De Goudse psychiater en acupuncturist S.W. Hofman: ‘Wat veel collega’s niet weten, is dat acupunctuur niet alleen een behandeltechniek is, maar dat zij vooral ook diagnostische mogelijkheden biedt. Ik baseer mij met name op de oor-acupunctuur zoals die is ontwikkeld door de Fransman Paul Nogier. Met behulp daarvan kan ik bijvoorbeeld symptomen bepalen die passen bij een angst- of een paniekstoornis, een manie of een psychose.

‘De traditionele Chinese geneeskunde gaat ervan uit dat elk psychisch disfunctioneren gepaard gaat met veranderingen in het functioneren van bepaalde organen. Je voelt aan de pols, terwijl je een plek op het oor of elders op de huid stimuleert die een bepaalde orgaanfunctie representeert. Aan de pols van de patiÎnt is een specifieke reactie te voelen: die kan abnormaal afwezig of versterkt aanwezig zijn. Dat klinkt wat merkwaardig, maar als je het lang doet, vind je het heel normaal. Het aardige is dat je vervolgens kunt behandelen op basis van wat je hebt gevonden. Als het goed is, worden de polsreacties weer normaal zodra de patiÎnt aan de beterende hand is.

‘Er zou meer onderzoek moeten komen naar acupunctuur en afgeleide technieken als diagnostische methode. Mijn ervaring is dat je zo vrij snel, ook bij patiÎnten die niet erg coˆperatief of communicatief zijn, diagnostiek kan bedrijven. De gebruikelijke diagnostiek schaf ik allerminst af, maar ik baseer mijn beslissingen mede op dit soort technieken en ontwikkel tegelijk mijn intuÔtie verder. Ik ben een pragmaticus: ik kies steeds voor de beste, meest vriendelijke en snelste methode voor de patiÎnt. De keuze voor een acupunctuurbehandeling berust in mijn geval op een negatieve indicatie: als medicamenten onvoldoende effect hebben of als ik geen goede mogelijkheden zie voor psychotherapie.’

zorgverzekeraars alternatieve & complementaire zorg acupunctuur
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.