Afstemming van taken spoedeisende zorg is dringend gewenst

Het begrip ‘spoedeisend’ is aan inflatie onderhevig. Artsen en verpleegkundigen op de afdelingen SEH van de huisartsenposten komen onder druk te staan. Dat vraagt om samenwerking en afstemming van taken.

Paul Giesen

Wim Fraanje

Maarten Klomp

Grofweg drie partijen vormen de aanbieders van de spoedeisende medische hulpverlening: de huisartsenzorg, de ambulancehulpverlening en de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis. De huisartsenzorg, van oudsher de meest geconsulteerde aanbieder, verliest de laatste twintig jaar terrein als het gaat om spoedeisende hulpverlening.1 2

Aan de andere kant krijgt de huisartsenzorg veel hulpvragen die niet zo gecompliceerd zijn en die daarom gemakkelijk kunnen worden gedelegeerd.2 De ambulancehulpverlening, die meer vervoerder dan hulpverlener is geworden,3 moet steeds meer hulpvragen verwerken.4 De afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) in het ziekenhuis ontwikkelde zich van tweedelijns- tot eerste- én tweedelijnshulpverlener. De drempel naar de SEH is bijna verdwenen, waardoor de stroom zelfverwijzers groeit.5-9

Zowel hulpverlener als patiënt vindt het moeilijk om te bepalen wat hij onder spoedeisende zorg moet verstaan. Bovendien is het begrip ‘spoedeisend’ aan inflatie onderhevig, waardoor overal in Europa de toeloop naar de SEH

en alarmnummers als 112 groeit.4 De ‘verkeerde-echelonproblematiek’ die hierdoor is ontstaan, leidt tot inefficiënte hulpverlening. Doublures en onnodig kostbare hulp zijn hiervan het gevolg. Bovendien raken hulpverleners overbelast met activiteiten die niet tot hun functie behoren, waardoor demotivatie op de loer ligt. Ten slotte leidt deze verkeerde-echelonproblematiek tot capaciteitsproblemen door de inefficiënte inzet van mens en materieel in aparte, parallel opgetuigde organisaties.

Territoriumdrift

Helaas vindt in Nederland nauwelijks afstemming plaats tussen de verschillende aanbieders, waardoor de keten spoedeisende zorg rammelt.1 10 Hulpverleners maken bovendien niet voldoende duidelijk aan patiënten waar ze voor welk probleem het best terechtkunnen. Een aantal maatschappelijke tendensen heeft deze ontwikkeling in de hand gewerkt, zoals de 24-uurseconomie en de groeiende mobiliteit van de bevolking. Dat patiënten minder binding voelen met een hulpverlener werkt het probleem verder in de hand.

De aanbieders van spoedeisende zorg hebben deze situatie laten ontstaan en verzuimden tot nu toe samenwerking te zoeken en taken af te stemmen.1 2 Dit laisser faire wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de verkokering van beroepsgroepen en door verschillen in opleiding, ervaring en beroepscultuur. Factoren die samenhangen met eigenbelang, zoals

territoriumdrift, financieel gewin, onzekerheid en angst voor kritiek van patiënten spelen echter ook een rol.

mINSTE WEERSTAND

Patiënten maken keuzen uit rationele overwegingen, maar soms is een keuze gebaseerd op emoties of paniek. In het algemeen wenst de patiënt bij een spoedgeval hulp die snel, veilig en drempelloos verkrijgbaar is.11 Die keuze volgt de weg van de minste weerstand. Het intoetsen van 112 vergt weinig nadenken en snelle hulp lijkt verzekerd. De ziekenhuis-SEH is veelal gemakkelijk te vinden, je kunt

er altijd terecht en het geeft een gevoel van veiligheid omdat ‘alles daar aanwezig is’.5 11

De verkeerde-echelonproblematiek die hierdoor ontstaat, heeft grote consequenties voor de hulpverleners. De huisartsenzorg buiten kantoortijd wordt belast met vragen die óf door zelfzorg óf onder supervisie van de huisarts in ongeveer de helft van de gevallen door verpleegkundigen en assistentes zouden kunnen worden afgehandeld.2

Bekend is dat 60 procent van de op de SEH gepresenteerde aandoeningen even goed of zelfs beter door de huisarts kan worden behandeld.7 8 De indruk dat dit percentage de laatste jaren sterk is gegroeid, wordt door ziekenhuizen bevestigd. De ziekenhuizen melden desgevraagd dat ze drempelloos zijn geworden en ook niet-spoedeisende zaken behandelen. In enkele ziekenhuizen

leidt dit tot een jaarlijkse toename van 30 procent van het aantal zelfverwijzers.

Ook de ambulancedienst wordt via 112 oneigenlijk belast met hulpvragen. Nederlands onderzoek hiernaar is niet bekend, maar in Engeland gaat het naar schatting in 40 procent van de gevallen om niet-spoedeisende hulp.4

GROOTSCHALIG

Met de komst van de huisartsenposten is de organisatie van de huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren de afgelopen jaren sterk veranderd. Deze ontwikkeling van kleinschalige waarneemgroepen naar grootschalige huisartsenposten vertoont sterke gelijkenis met ontwikkelingen in Engeland en Denemarken.12-15 Huisartsenposten hebben een groot aantal gemeenschappelijke kenmerken en zijn daardoor gemakkelijk te vergelijken (zie kader).2 10

De komst van huisartsenposten vond vooral plaats om de fors toegenomen werkdruk van de huisartsen te verlagen. Daarnaast moeten ze de kwaliteit van de zorg verbeteren. De eerste jaren ging veel aandacht uit naar het opzetten van de organisatie en het oplossen van startperikelen. Nu wordt er hard gewerkt aan het opzetten van kwaliteitssystemen en is veilige, efficiënte en op de patiënt afgestemde zorg het streven.

De meeste huisartsenposten zijn gelegen op het ziekenhuisterrein en zijn voor de patiënten, de SEH en de CPA goed zichtbaar, bereikbaar en geoutilleerd.

Ketendenken

Op een aantal plaatsen wordt nu gewerkt aan structurele afspraken over de taakverdeling tussen huisartsenposten, ambulancehulpverlening en ziekenhuis-SEH. Helaas blijkt dat in de praktijk moeilijk te zijn. Territoriumdrift is waarschijnlijk de belangrijkste belemmering, maar de complexe en strikt gescheiden financieringsstromen naar huisartsenzorg, SEH en ambulancevoorziening is er ook een. Zo zijn huisartsenposten in deze fase niet vanzelfsprekend bereid een deel van de SEH- en 112-patiëntenstroom op zich te nemen, omdat bij zo’n zorgverschuiving de middelen niet meeverschuiven, terwijl de werkdruk stijgt. Sommige ziekenhuizen zien op hun beurt niet graag dat bezoek aan de SEH afneemt, omdat daarmee het aantal eerste polibezoeken (EPB’s) vermindert, een van de budgetparameters van ziekenhuis en specialist.

Toch zou het goed zijn als partijen binnen de spoedeisende zorg zich inzetten voor optimale taakverdeling en samenwerking. De uitgangspunten zouden kunnen zijn:

l spoedzorg is 24 uur beschikbaar, reguliere zorg vooralsnog alleen overdag;

l bij voorkeur één loket (integratie telefonische toegang CHP, SEH en CPA);

l spoedzorg begint met professionele telefonische triage door een team van goed opgeleide assistentes of verpleegkundigen, samen met en onder verantwoordelijkheid van een huisarts;

l vervolgens wordt zorg op maat geboden, eerstelijns als dat kan, tweedelijns als dat moet;

l naadloos in elkaar overlopende behandelingen in de verschillende echelons zonder doublures om onnodige veranderingen in bijvoorbeeld medicatie te voorkomen;

l voor sommige patiëntcategorieën maakt het niet uit wie ze opvangt;

l op grond van de medische triage en logistieke overwegingen is er soms een duidelijke voorkeur voor een van de partijen;

l bij overmacht kan men voor elkaar waarnemen;

l veilige, medisch en financieel efficiënte en op de patiënt afgestemde zorg.

Deze uitgangspunten vragen om verregaande integratie van SEH’s en CHP’s. Gezamenlijke behandelingsprotocollen zijn onontbeerlijk. Overigens kan integratie ook op andere terreinen de transmurale samenwerking tussen huisartsen en specialisten verbeteren.

Op grond van de uitgangspunten kan de ambulancehulpverlening afspraken maken over de inzet van huisartsen en ambulance. Bijvoorbeeld in geval van schaarste bij of overbelasting van een der partijen, of afhankelijk van de aard van de melding.

Huisartsen, assistenten en chauffeurs zullen kennis en vaardigheden tot het niveau van de basic life support (BLS) op een eenduidig acceptabel niveau dienen te brengen. De huisartsen zullen bovendien een deel van de advanced life support (ALS) moeten beheersen, zoals zuurstof toedienen en een ernstige verstoring van de circulatie behandelen met een automatische defibrillator (AED).16 17 Op de post en in het voertuig van de visite rijdende huisarts is materieel aanwezig waarmee de BLS en een deel van de ALS zijn toe te passen. De auto is herkenbaar voor de patiënt en is voorzien van communicatiemiddelen en een navigatiesysteem.

Herpositionering

De komst van huisartsenposten kan de aanzet zijn voor het definiëren van de keten spoedeisende zorg en het aandeel van huisartsen en andere partijen daarin. De kwaliteit van de patiëntenzorg is daarmee gediend. Herpositionering op het terrein van de spoedeisende zorg kan leiden tot taakdifferentiatie binnen de huisartsenzorg. Evenmin is het ondenkbaar dat van visite rijdende huisartsen voor huisartsenposten specifieke deskundigheid wordt verwacht op het gebied van de spoedeisende geneeskunde.18 Het is misschien zelfs mogelijk dat artsen met de specialisatie ‘spoedeisende hulp’ worden ingezet voor deze taak. Intensieve samenwerking met CPA en SEH kan leiden tot uitwisseling van personele taken en tot gemeenschappelijk beheer van essentiële patiëntengegevens.

Kortom: de toekomst ligt open. Huisartsen moeten met de andere betrokken partijen hun maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen, positie kiezen, en samen de keten definiëren. n

P. Giesen,

huisarts, onderzoeker kwaliteit van zorg op de huisartsenposten, afdeling Kwaliteit van Zorg, UMC St Radboud Nijmegen

W. Fraanje,

huisarts, lid commissie-Spoedeisende Geneeskunde VVAA

M. Klomp,

huisarts, bestuurslid CHP Zuid Oost Brabant, onderwijscoördinator huisartsenopleiding, UMC St Radboud Nijmegen

Correspondentieadres: P.Giesen@voha.umcn.nl

SAMENVATTING

l Overal in Europa groeit de toeloop naar de SEH en naar alarmnummers als 112. De verkeerde-echelonproblematiek die hierdoor ontstaat, leidt tot inefficiënte hulpverlening met doublures en onnodig kostbare hulp als gevolg.

l Met de komst van de huisartsenposten ontstaan er kansen om de keten spoedeisende zorg te versterken.

l Op een aantal plaatsen wordt gewerkt aan structurele afspraken over de taakverdeling tussen huisartsenposten, ambulancehulpverlening en ziekenhuis-SEH, maar in de praktijk blijkt dit moeilijk te zijn.

l Territoriumdrift is waarschijnlijk de belangrijkste belemmering, maar de complexe en strikt gescheiden financieringsstromen naar de drie partijen is er ook een.

l Het is van groot belang om te werken aan gezamenlijke uitgangspunten, een taakomschrijving van de verschillende partners en het vervolgens efficiënt organiseren van de zorg.

Referenties

1. Fraanje WL, Meijerink HJWA. Spoedeisende medische hulpverlening door de huisarts (Een karretje op een zandweg reed …). Medisch Contact 1988; 43: 14-7.  2. Giesen P, Nutma A, Schreuder J, Busser G, Smits H. Van solistisch werken naar samenwerken. Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen: meer kwaliteit, minder last. Medisch Contact 1999; 54: 1445-7. 

3. Bergh E van den, Mokkink HGA. Als elke seconde knelt. Huisarts en Wetenschap 1997: 576-80.  4. Snooks H, Williams S et al. NHS emergency respond to 999 calls: alternatives for cases that are neither life threatening nor serious. BMJ 2002; 325: 330-3.  5. Tenk M, Binsbergen JJ van, Kamma H. Ongevallen: huisarts en de afstand tot het ziekenhuis. Huisarts en Wetenschap 1989; 32:125-7.  6. Creutzberg CL, Janssen PP, Merkelbach JW. EHBO-bezoek: eerste- of tweedelijnskarakter? Ned tijdschr Geneeskd 1989; 133: 73-6.  7. Jaarsma-van Leeuwen I, Hammacher ER, Hirsch R, Janssens M. Patiënten zonder verwijzing op de afdeling Spoedeisende Hulp. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 428-31.  8. Netten PM, Zee PM van der, Bleeker MWP, Smulders C. De eerste lijn voorbij. Inventariserend onderzoek naar zelfverwijzers op de spoedeisende hulp. Medisch Contact 2002; 57: 87-9.  9. IJzermans CJ, Mentink S et al. Contacten buiten kantooruren: klachten gepresenteerd aan de huisarts en aan de Spoedeisende Hulp. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146 (30): 1413-7.  10. Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H, Haan J de, Grol R. Tevreden over diensten. Centrale huisartsenpost voldoet aan verwachtingen. Medisch Contact 2002; 57 (45):1657-60.  11. Wensing M, Giesen P. Spoedeisende geneeskunde: het patiëntenperspectief. Huisarts en Wetenschap 2000; 43 (12): 503-6.  12. Salisbury C, Trivella M, Bruster S. Demand for and supply of out of hours care from general practitioners in England and Scotland: observational study based on routinely collected data. BMJ 2000; 320: 618-21.  13. Salisbury C. Observational study of a general practice out of hours cooperative: measures of activity. BMJ 1997; 314: 182-6.  14. Christensen M, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316: 1502-5.  15. Bain J, Gerrard L, Russell A, Locke R, Baird V. The Dundee out-of-hours co-operative: preliminary outcomes for the first year of operation. BJGP 1997; (47): 573-74.  16. Waldeck KJJ, Fraanje WL, Kesteren RG van. Acute klachten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. 17. Kesteren RG van, Wulterkens ThW. Spoedeisende Hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, verschijnt najaar 2003.  18. Busser G, Giesen P. Een spin in het web: de telefoonarts, een nieuwe functie in de grootschalige huisartsenpost. Medisch Contact 2002; 57 (38): 1353-5.

Kenmerken huisartsenposten

in Nederland

l  Levering huisartsenzorg buiten kantoortijden (tussen 17.00 uur en 8.00 uur op werkdagen, gehele weekends en op feestdagen)

l  Centraal gelegen, goed bereikbaar en zichtbaar

l  Toegang uitsluitend via een centraal telefoonnummer

l  Grootschaligheid, met te bedienen populaties van 100.000 tot 500.000 patiënten

l  Volledig uitgeruste, herkenbare dienstauto met chauffeur

l  Veel ICT-voorzieningen, zoals elektronisch patiëntendossier, on line verbinding met de auto

l  Triage aan de telefoon door assistentes of verpleegkundigen

l  Korte diensten voor huisartsen (van zes tot acht uur)

l  Huisartsen hebben verschillende taken tijdens de dienst: consultarts, visitearts en

- steeds vaker - telefoonarts.