Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Nieuws

‘Afspraken traumazorg niet realistisch’

2 reacties

Volgens Zorginstituut Nederland (ZiN) moet 90 procent van de ernstig gewonde patiënten rechtstreeks naar een hooggespecialiseerd ziekenhuis worden vervoerd. Maar geen van de regio’s in Nederland voldoet aan die norm, aldus vier onderzoekers werkzaam in de acute zorg in de regio’s Zwolle, Euregio en Brabant.

De acute zorg in Nederland is verdeeld in elf regio’s, met in totaal dertien zogenoemde level- 1- ziekenhuizen, die de zorg van het hoogste niveau kunnen bieden aan ernstig gewonde patiënten. De regionale verschillen blijken groot, als het gaat om het percentage multitraumapatiënten dat direct wordt vervoerd naar een level-1-centrum; het varieert van 38 tot 74 procent. De ZiN-norm van 90 procent wordt nergens gehaald.

Epidemiologen Nancy ter Bogt en Mariska de Jongh en onderzoekers Danique Hesselink en Rolf Egberink zijn nagegaan wat de oorzaak is van die variatie. Ze bekeken in hoeverre de level-1-criteria aanwezig waren bij de patiënten die later een multitraumapatiënt bleken te zijn. De onderzoekers hebben gebruikgemaakt van een database met 47.218 traumapatiënten in de Landelijke Trauma Registratie uit de acute zorgregio’s van Zwolle, Euregio (Enschede) en Brabant (periode 2012-2014).  

Verschillende criteria

De norm om 90 procent van de multitraumapatiënten in een level-1-centrum onder te brengen is een goed streven, maar blijkt in de praktijk lastig, volgens de onderzoekers. Als eerste constateren zij dat er op twee verschillende manieren wordt vastgesteld wat precies ‘ernstig gewond’ of multitrauma’ is. Gebeurt er een ongeluk, dan maakt een ambulanceverpleegkundige ter plaatse een inschatting op basis van het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) of de patiënt naar een level 1 gaat dan wel naar een ander ziekenhuis wordt vervoerd. Of de patiënt daadwerkelijk ‘ernstig gewond’ of ‘multitrauma’ is en in het juiste ziekenhuis terecht is gekomen, wordt in het ziekenhuis achteraf bepaald op basis van een ander instrument: de Abbreviated Injury Scale (AIS). Patiënten met een letselscore (ISS) van >15 zijn multitrauma.
‘Daar gaat dus iets mis’, zegt Egberink, een van de onderzoekers in een toelichting. ‘Hier worden in de praktijk twee verschillende sets aan criteria gehanteerd. Het ambulancepersoneel handelt grotendeels volgens het protocol, alleen lijkt het protocol niet altijd afdoende om een juiste inschatting te maken of het om multitrauma gaat.’

Ter Bogt, Egberink en de andere onderzoekers vinden dat de afspraken in de traumazorg moeten  worden aangepast. ‘We pleiten ervoor dat de evaluatie of een patiënt in het juiste ziekenhuis is gekomen aan de hand van dezelfde criteria gebeurt als op basis waarvan eerder op straat de beslissing is genomen. Waarschijnlijk moeten die criteria ook herzien worden.’

Reisafstand
De onderzoekers denken dat de eerdergenoemde regionale verschillen mogelijk worden veroorzaakt door factoren als de reisafstand tot het level-1-traumacentrum, regionale afspraken, de grootte van de regio of de verhouding level-1-traumacentrum versus regionale ziekenhuizen.

En er zijn meer verbeterpunten. Ambulancepersoneel krijgt nu over het algemeen geen terugkoppeling over de uiteindelijk gestelde diagnose. Zij weten daardoor niet of het al dan niet terecht was dat zij bijvoorbeeld een slachtoffer van een verkeersongeval niet bij een level-1-ziekenhuis hebben afgeleverd. Structurele terugkoppeling van de letselernst kan ertoe leiden dat de ambulanceverpleegkundige op straat een betere inschatting kan maken, stellen Ter Bogt c.s.

Is een ernstig gewonde patiënt inderdaad beter af in een level-1-ziekenhuis? De literatuur zegt van wel. Het zou voor de herstelkansen van een ernstig gewonde patiënt beter zijn om direct naar een level-1-centrum te rijden, ook als de reistijd langer is. Maar de kennis hierover is grotendeels gebaseerd op Amerikaans onderzoek, zegt Egberink. ‘De VS is een ander land, onder meer met grotere afstanden. Door de korte reistijd in Nederland komen ernstig gewonde patiënten in de ziekenhuizen die in Amerika wellicht niet levend het ziekenhuis bereiken.’ De onderzoekers pleiten dan ook voor transparantie van cijfers en onderzoek in de Nederlandse context.

Volumenorm

Deze kwestie speelt tegen de achtergrond van andere belangen. Wil een ziekenhuis aanspraak kunnen blijven maken op de titel ‘level-1’, dan moet het voldoen aan bepaalde voorwaarden. Een daarvan is de volumenorm van 100 multitraumapatiënten per jaar. Deze norm zal naar verwachting bovendien worden verhoogd. De Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie heeft 240 per jaar voorgesteld , maar deze norm is nog niet vastgesteld door ZiN. ‘Deze volumediscussie vertroebelt de zaak’, stelt Egberink. Belangrijk is volgens hem dat ‘volume alleen’ niet leidend moet zijn, maar de juiste patiënt op de juiste plaats.

Lees ook:

Nieuws traumachirurgie ambulance trauma
  • Marieke van Twillert

    Marieke van Twillert werkt als journalist voor Medisch Contact. Arbeidsmarkt, levenseinde en e-health hebben haar speciale aandacht.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Nancy ter Bogt, Onderzoeker, Enschede 16-08-2017 14:33

    "Naar aanleiding van de reactie van Leenen et al. willen wij als onderzoekers graag verwijzen naar ons volledige opiniestuk (http://www.acutezorgeuregio.nl/nl/nieuws/opiniestuk-medisch-contact)
    op de website van Acute Zorg Euregio.

    In ons opiniestuk benadrukken wij dat het niet ter discussie staat dat ernstig gewonde patiënten in een level 1 centrum behandeld dienen te worden. Wat wij echter signaleren is dat het huidige prehospitale triageprotocol op straat goed toegepast wordt, maar dat dit niet automatisch leidt tot het behalen van de 90% norm. Evaluatie van de primaire toewijzing naar een ziekenhuis zou moeten plaatsvinden op basis van criteria die bekend zijn op het moment van prehospitale triage en niet op basis van een achteraf in het ziekenhuis bepaalde score.

    Leenen et al benoemt terecht dat ons onderzoek niet geplaatst is in een peer-reviewed tijdschrift. Ons onderzoek is niet geplaatst met als belangrijkste opmerking van de reviewers dat klinische parameters als surrogaat gebruikt zijn voor de LPA level 1 criteria. En juist dit laat zien hoe vreemd het is, de triage van de ambulancedienst te toetsen op een achteraf vastgestelde ISS. Wat dus wil zeggen dat de ZIN-norm, die met dezelfde methodiek wordt geëvalueerd, de toetssteen van wetenschappelijke evaluatie niet doorstaat.

    Als onafhankelijke onderzoekers van drie acute zorgregio’s hebben wij een signalerende functie en vinden het dan ook onze taak om deze bevindingen te delen. Het is aan beleidsmakers van Zorginstituut Nederland, het Landelijk Netwerk Acute Zorg en traumachirurgen om hier eventuele acties op te ondernemen.
    "

  • LPH Leenen, Chirurg, Zeist 22-07-2017 13:38

    "In het nieuwsitem: ”Afspraken traumazorg niet realistisch”, bespreekt Marieke van Twillert een onderzoek vanuit Brabant, Zwolle en Enschede, waarbij kritische kanttekeningen gezet worden bij de norm van het Zorg Instituut Nederland om 90% van de meervoudig gewonde patiënten in een level-1 traumacentrum te behandelen. Er wordt gesteld dat de norm van 90% primaire verwijzingen naar het level-1 centrum, nergens gehaald wordt. Dit is een correcte constatering, maar geen argument voor afschaffing, zoals de de auteurs suggereren. Het zou juist een stimulans moeten zijn voor initiatieven die dit doel wel beogen.
    Helaas zien we ook niet een verwijzing naar een onderliggend artikel in een zogenaamd peer reviewed tijdschrift, waar de toetssteen van wetenschappelijke evaluatie voor deze data gepasseerd is.

    Er worden meerdere beweringen gedaan die geen stand houden. Er wordt gesteld dat het nut van regionalisering nergens is aangetoond, anders dan met Amerikaanse data (MacKenzie 2006), dit is onjuist. Bij de inrichting van het Nederlandse trauma systeem zijn fenomenale verbeteringen bereikt (bv 25% mortaliteit vermindering) zoals gepubliceerd in toongevende bladen (Twijnstra (2010), Spijkers (2010)), een ontwikkeling die nog steeds door gaat (Lansink (2013)).

    Tevens beweren de auteurs dat er geen verschil tussen level 1 en level 2 ziekenhuizen aangetoond is. Dat dit met de gebruikelijke zogenaamde TRISS methode lastig is moge zo zijn, echter Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat er wel degelijk verschillen zijn in outcome tussen Nederlandse level-1 en 2 ziekenhuizen, in die zin dat patiënten met fysiologische verstoring (ergo meervoudig gewonde patiënten) beter af zijn in de level-1 ziekenhuizen (Gunning 2014).

    Overigens heeft de regionalisering heeft niet alleen voor de ernstig gewonde patiënten voordelen gehad, maar heeft ook ..... De rest van de reactie is aan de redactie gezonden.

    Prof Leenen, Utrecht
    Prof Verhofstad, Rotterdam
    Prof Edwards, Nijmegen"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.