Actie tegen massaal opiatengebruik

Mogelijk is dit aantal in het afgelopen jaar gestabiliseerd, zo rond de 730 duizend, maar helemaal zeker is dat niet, omdat de Stichting Farmaceutische Kengetallen anders is gaan tellen waardoor de aantallen lager uitpakken. Voor de duidelijkheid: een gebruiker is in dit verband iemand aan wie een openbare apotheek in dit jaar medicatie heeft verstrekt. Dat wil dus niet zeggen dat diegene een jaar het middel gebruikte.

De stijging is er vooral bij niet-oncologische patiënten. De voorschrijvers zijn specialisten, vaak na een operatie, en huisartsen, vooral voor pijnklachten van het bewegingsapparaat. Het gros van de patiënten gebruikt de middelen niet langer dan twee weken. Hoeveel mensen in Nederland verslaafd zijn aan voorgeschreven opiaten, is niet bekend. En toch is er reden voor zorgen: met name bij langdurig gebruik liggen tolerantie en verslaving op de loer. Hoe hoger de dosering, hoe groter de kans op ernstige complicaties zoals ademhalingsdepressie of zelfs overlijden.

Blaffende hond

De stijging van het opiatengebruik is niet iets van het afgelopen jaar. Zeker oxycodon werd razendsnel populair: het aantal gebruikers verdubbelde tussen 2008 en 2013. Berichten daarover verschenen af en toe ook in de media. Toch duurde het lang voordat men zich op het ministerie zorgen ging maken. Jos van Bemmel, huisarts in Amersfoort, heeft absoluut een rol gespeeld bij het agenderen van de zorgwekkende stijging van opiaatgebruik. Van Bemmel: ‘Ik was niet de eerste hond die blafte, maar wel de teckel die zich vastbeet en niet meer losliet.’ Zelf raakte hij gealarmeerd toen hij de ontslagmedicatie van een 16-jarige patiënte uit zijn praktijk onder ogen kreeg. Ze had 64 pillen oxycodon meegekregen. ‘Ik schrok me rot, dacht dat er iets ernstigs met haar aan de hand moest zijn, leukemie misschien? Het bleek om geknipte amandelen te gaan. Ik belde de kno-arts om te vragen hoe dit nou zat. Protocol hè, pijnscores net te hoog, ja, dan krijg je oxycodon mee.’ Hij ging na hoe het bij hemzelf in de praktijk zat: flink wat opiatengebruikers, veel herhaalrecepten. Hij las over de enorme stijging van recepten in Nederland. En concludeerde dat we hard op weg zijn om Amerika achterna te gaan. Daar spreekt men al jaren van een opioïdencrisis: veel verslaafden, veel overdoses, veel doden. Al jaren stijgen de aantallen drugsdoden. Twee derde van hen door overdoseringen. Driekwart van de opiatenverslaafden (waaronder ook heroïne) begon met voorgeschreven middelen. Zover is het in Nederland dus nog niet.

Van Bemmel had eerder al onderwerpen op de agenda gekregen – zoals echografie door de huisarts – en wist hoe hij de media kon inzetten om de boodschap over te brengen. Het begon met columns en een artikel in Medisch Contact, zoeken van bondgenoten, zoals anesthesioloog Albert Dahan (LUMC) die ook over het onderwerp schreef, en een alarmerend verhaal in de Volkskrant. De NHG-Standaard Pijn werd aangepast: er werd opgeroepen tot terughoudendheid met opiaten. Er werden Kamervragen gesteld, maar staatssecretaris Blokhuis zag nog geen problemen. In Medisch Contact reageerde Van Bemmel met: ‘Oxycodongebruik stijgt wél problematisch.’ Toen ook nog bleek dat het aantal vergiftigingen (waaronder overdoseringen) met oxycodon in tien jaar tijd was verzesvoudigd, ging Bruins overstag: hier is mogelijk iets aan de hand. Een panel van experts – waar Van Bemmel deel van uitmaakte – verder, ligt er nu een actieplan. Kort samengevat: meer kennis, betere richtlijnen en beter signaleren van zowel terecht als oneigenlijk opioïdengebruik. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) steunt het actieplan (zie Steun voor aanpak opioïdengebruik). Wat Van Bemmel betreft gaat het nog niet ver genoeg, maar hij is blij dát er wat gebeurt: ‘Het voelt als een overwinning. Zo zie je maar dat een eenling van betekenis kan zijn.’

‘We schrijven massaal voor en dan moeten we mensen er weer vanaf zien te krijgen’

Allemaal marketing

Hoe kan het dat ook in Nederland, het land van richtlijnen en standaarden en een terughoudend voorschrijfbeleid, artsen opiaten zo veel meer gaan voorschrijven, zeker als het gaat om oxycodon? Van Bemmel: ‘Je hoort op nascholingen dat het beter is dan morfine, sterker werkt, en minder bijwerkingen heeft en dat het verslavende effect wel meevalt. Allemaal marketing, en het klopt niet eens. De fabrikant die miljarden heeft verdiend aan OxyContin toen het patent er nog op zat, heeft een boete gekregen van 634 miljoen dollar. Vanwege misleiding over de kans op misbruik van en verslaving aan het middel. Maar zo gaat het, je hoort erover, een collega zegt een keertje ‘joh, dat spul werkt goed’, en voor je het weet zit het in de pen. Waarbij het overigens ook niet meehelpt dat NSAID’s nu overal verkrijgbaar zijn. Pillen die de dokter voorschrijft, werken een stuk beter dan als je ze bij het Kruidvat koopt. Die heb ik niet meer in mijn arsenaal, en opiaten wel.’ Marcel Bouvy, apotheker en hoogleraar farmacotherapie (UMCU) is trouwens helder over de verschillen tussen oxycodon en morfine: ‘Lood om oud ijzer. Er zijn wel wat verschillen, maar in de praktijk maakt het niet veel uit. De naam helpt. Zowel patiënten als artsen zijn huiverig voor morfine, een ander middel accepteert men beter.’ Dat heeft ook positieve kanten, zegt Bouvy: ‘Er is meer aandacht voor pijn gekomen, zeker in de oncologie, en meer mensen krijgen adequate pijnstilling. Dat is goed. Maar je kunt je afvragen of opiaten zinvol zijn voor mensen met chronische pijnklachten van bijvoorbeeld de lage rug. De effectiviteit is twijfelachtig, en hoe komen deze mensen er weer vanaf? De meesten raken niet verslaafd, maar al zijn het er maar twee van de honderd: dan loopt het wel op als we die middelen zoveel voorschrijven.’

Terughoudend zijn dus met de opiaten. Bouvy: ‘Zeker bij mensen die verslavingsgevoelig zijn. Ik kreeg pas in de apotheek een man die verslaafd is aan alcohol, met een recept voor opiaten. De huisarts wilde liever geen NSAID’s voorschrijven. Dat begrijp ik, maar toch geef je dan ook liever geen opiaten.’ Maar met terughoudend voorschrijven zijn de chronische gebruikers nog niet geholpen. Van Bemmel is al aan de slag gegaan met deze groep: ‘Zoals we dat een paar jaar geleden met de benzo’s deden: een brief sturen, op gesprek vragen, langzaam afbouwen. Bij twee derde is het gelukt, maar ik moet praten als Brugman.’ Wat vindt Van Bemmel er eigenlijk van dat artsen zo veel zijn gaan voorschrijven? ‘We moeten ons achter de oren krabben. We trappen er elke keer weer in: eerst met benzodiazepines, toen met antidepressiva en nu dit weer. We schrijven ze massaal voor en dan moeten we mensen er weer vanaf zien te krijgen.’