Aanpak ernstige psychiatrie mag geen los zand zijn

Recentelijk berispte het Centraal Tucht­college een huisarts na suïcide van een psychiatrische patiënt en een specialist ouderengeneeskunde na het overlijden van een patiënt in een verpleeghuis met een onderbezetting van zorgprofessionals. Die uitspraken veroorzaakten veel ophef. De huisartsen ervaren ‘dat we ons midden in een daverend zorginfarct bevinden. Waarbij driekwart van de zorgprofessionals onder een dusdanig hoge druk werkt, dat verantwoorde zorg bieden nauwelijks haalbaar is of kan worden verwacht’. De KNMG onderzoekt hoe de handreiking ‘Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’ en de rol van het Centraal Tuchtcollege moeten worden aangepast. De LHV maant tot spoed en een groep zorgverleners is een petitie gestart voor een beter functionerend tuchtrecht.

De belangrijke vraag daarbij is wie of wat verantwoordelijk is als landelijk beleid in de praktijk niet kan worden waargemaakt. Dit verhaal van een patiënt met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) laat zien hoe de zorg faalt. Waar gaat het mis en welke lessen moeten wij daaruit leren? En wie moet daarop worden aangesproken?

In ruim vier maanden zijn er meer dan vijftig contacten met de patiënt

Casus

Een 25-jarige man verhuist vanuit een beschermde woonvorm in de grote stad naar een dorp binnen ons praktijkgebied. Hij is voorheen jaren dakloos geweest en heeft een lange klinische én ambulante voorgeschiedenis met specialistische ggz (sggz) en verslavingszorg. Na een periode aan lager wal krabbelt hij voorzichtig op en gaat hij samenwonen met zijn vriendin. Hij heeft echter (nog) geen werk, geen daginvulling en weinig netwerk. Hij schrijft zich in in onze huisartsenpraktijk. Al bij de kennismaking blijkt echter dat er nog steeds sprake is van ernstige psychiatrische problemen. In afwachting van intensievere begeleiding – hij staat op een wachtlijst – wordt hij laagfrequent begeleid door de ggz-instelling uit de stad waar hij woonde. Zijn behandelaren daar willen echter dat hij daaraan voorafgaand (elders) een verslavingstraject doorloopt. De beschermde woonvorm heeft geen overdracht of melding van verhuizing gedaan aan de huisarts, de ggz-instelling of de nieuwe gemeente. Wij, de huisartsen, proberen een coördinerende rol te pakken. In ruim vier maanden zijn er meer dan vijftig contacten met de patiënt en hebben wij meer dan twintig keer uitgebreid overleg over hem met meer dan vijftien andere hulpverleners in zorg en sociaal domein. Er is sprake van hoge lijdensdruk, regelmatige crisissen, escalaties met acting-out en contact met politie als gevolg. Zijn familie is zeer bezorgd en bij zowel patiënt als zijn omgeving is er behoefte aan behandeling. Door zijn verhuizing valt hij onder een andere crisisdienst. Dit leidt tot afstemmings­problemen. Omdat zijn verzekeraar het budgetplafond heeft bereikt, komt hij niet in aanmerking voor behandeling of verslavingszorg bij de ggz-instelling in zijn nieuwe woonplaats. Wel krijgt hij kortdurend intensive home treatment van hen, maar dit wordt stopgezet zonder dit aan ons en aan de eerste ggz-instelling die hem nog begeleidt mee te delen. Hij staat ondertussen op een nieuwe wachtlijst voor een andere verslavingszorginstelling, waar hij met zijn zorgverzekering wél terechtkan. Er is (vrijwel) geen communicatie tussen de betrokken ggz-instellingen. We concluderen dat hun pogingen om goede zorg voor deze man in te zetten geen effect sorteren en de man geeft aan suïcidegedachten te hebben. Spoedoverleg met de ggz-instelling leidt niet tot gewenste zorg. Ten einde raad brengen we de casus in bij een regionaal triageoverleg met de vraag wat te doen om passende zorg voor deze jongeman te krijgen. We krijgen het advies via de gemeente een ambulant begeleider voor hem te regelen. Deze gaat meteen aan de slag met het bieden van structuur en het vinden van daginvulling. Maar nog voordat deze aanpak goed en wel van start gaat, suïcideert hij zich.

Tussen wal en schip

De patiënt en zijn naasten, maar ook wij, zijn tussen wal en schip terechtgekomen. Het lijkt erop dat de zorg in Nederland voor EPA-patiënten, er zijn er 200 tot 300 duizend, zo georganiseerd is dat deze patiënten in de verdrukking komen of dat ze in ieder geval geen uitweg wordt geboden. Problemen zijn: gebrek aan continuïteit (personeelsgebrek?), gebrek aan eigenaarschap, gebrek aan communicatie, gebrek aan samenwerking (in overdracht en afstemming), gebrek aan gevoel voor urgentie en bureaucratische en administratieve belemmeringen. Daarnaast zijn de lange wachttijden een groot probleem: ten tijde van zijn suïcide stond hij al anderhalf jaar op de wachtlijst voor een passende intensieve behandeling. Financiën (budgetplafond zorgverzekeraar) hadden geen probleem hoeven te vormen. Zowel de Wmo als de Wlz boden op het moment van verhuizing voldoende mogelijkheden om intensieve begeleiding te vinden, of voort te zetten. Behandelzorg voor deze patiënt werd gefinan­cierd vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en had ook zonder problemen gecontinueerd kunnen worden.

Impasse

Hoe komen we hieruit? Als we met z’n allen vinden dat mensen met EPA thuis­horen in onze gemeenschap en daar worden behandeld, en dat langdurige institutionele zorg moet worden afgebouwd, dan moet er wel iemand zijn als er problemen ontstaan. Mogelijk heeft de beschreven impasse het gevoel van onveiligheid bij deze patiënt versterkt en heeft het zelfs een rol gespeeld bij zijn suïcide. De impasse en de wachttijden leidden in ieder geval tot een hoge lijdensdruk bij hem en zijn naasten én tot een gevoel van onmacht bij ons, de huisartsen. De onmacht om mensen op de plek te krijgen waar ze thuishoren en de dreiging van tuchtrechtelijke consequenties hiervan spelen een rol bij de toename van burn-outklachten bij huisartsen. In essentie toetst het tuchtrecht op het handelen van individuele zorgverleners. Er zou echter ook op een hoger niveau moeten worden getoetst – bijvoorbeeld of de netwerksamenwerking adequaat is geweest, of de regionale samenwerking gebreken heeft vertoond en of de landelijke politiek iets te verwijten valt.

Er is nog geen sluitend netwerk in de wijk opgebouwd

Nieuw gedrag

Bij EPA-patiënten is er doorgaans sprake van complexe problematiek, zodat de huisarts niet geschikt is om ‘hoofd- of regie­behandelaar’ te zijn. Wel is er een rol voor de huisarts voor de somatische klachten en eventueel bij het inzetten van ambulante begeleiding (via sociaal domein). Maar als de huisarts niet de regiebehandelaar kan zijn, hoe zorgen we dan dat instellingen hierop ingesteld zijn, dat eigenaarschap benoemd wordt en welke keuze zou de patiënt hier zelf bij maken? In het nieuwe regeerakkoord staat dat ‘er meer specialisatie in de geestelijke gezondheidszorg op complexe problematiek komt’. De vraag is dan hoe deze moet worden vormgegeven.

De beschreven casus toont het belang van goede samenwerking tussen alle hulpver­leners, instanties en naasten rond een EPA-patiënt. Als het zorgnetwerk rondom deze complexe patiënten niet goed aansluit, belemmert dat het herstelproces en krijgt de patiënt het gevoel steeds opnieuw te moeten beginnen. Er moet op dit vlak nog veel verbeteren. De laatste monitor Ambulantisering van het Trimbos Instituut van begin 2021 laat zien dat het inmiddels wel gelukt is het aantal bedden af te bouwen, maar dat er nog geen sluitend netwerk in de wijk is opgebouwd. Hiervoor moeten de verantwoordelijke zorgverleners: behandelaren, begeleiders en management van de ambulante ggz-teams in samenwerking met hun collega’s in het sociale domein, nieuw gedrag en een nieuwe taal aanleren.

Faalfactor

Opvallend bij de nabespreking van deze casus was dat de ggz de haperende netwerkzorg niet als faalfactor zag. Alleen het eigen handelen jegens de patiënt werd beoordeeld, maar niet hoe men is omgegaan met het systeem van naasten en andere, nieuwe hulpverleners die om de patiënt heen staan. Het stak ons dan ook dat er in de nabespreking geen erkenning was door de ggz voor onze vruchteloze inspanningen om deze discontinuïteit te voorkomen. Het argument dat de patiënt zorg heeft afgehouden, is vaak slechts deels opportuun. Bejegening vanuit de bemoeizorgaanpak biedt veel mogelijkheden om contact te houden. Voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd is er naar aanleiding van deze suïcide voldoende reden om met name de samenwerking en de afstemming in het zorgnetwerk in deze casus verder te onderzoeken.

Netwerkpsychiatrie

De ggz in Nederland erkent gelukkig wel de noodzaak van een fundamentele verandering. Zo is er een actieve groep psychiaters, psychologen, managers en wetenschappers die zich inzet voor een nieuwe praktijk van samenwerking zo dicht mogelijk bij de patiënt, in de vorm van netwerkpsychiatrie. Netwerkpsychiatrie vertegenwoordigt een visie op het ontstaan, voortduren, behandelen en herstellen van psychische problematiek. Vanuit deze visie wordt gestreefd naar een werkwijze die behandeling en begeleiding van mensen met EPA sterk verbindt:

• Op het niveau van de patiënt betekent het een duurzame samenwerking tussen patiënt, naastbetrokkenen en (zorg)professionals (het microsysteem).
• Op het niveau van voorzieningen betekent het verbinding en samenhang tot stand brengen tussen de somatische, psychiatrische en sociale voorzieningen waarvan een patiënt gebruikmaakt.
• Patiënten hebben de regie op hun behandeling en zorg of (her)krijgen die zo snel als mogelijk of geven aan wie zij vinden die de regie zou moeten hebben. Er zijn verschillende goed onderbouwde begeleidingsmethodieken die hiervoor bij de EPA-doelgroep kunnen worden ingezet: de SRH-methode of Krachtwerk. Goed getrainde hulp­verleners kunnen met behoud van de autonomie van de EPA-patiënt herstel­ondersteunende zorg leveren die alle levensgebieden bestrijkt.

Op een aantal plaatsen in Nederland wordt al uitvoering gegeven aan deze vorm van wijkgerichte ggz. Hiertoe dienen systeemmuren geslecht te worden, zodat Wmo- en Zvw-middelen in gemixte vorm kunnen worden ingezet. Daar is wel lef en moed voor nodig van zorgbestuurders, zorgver­zekeraars en lokale autoriteiten. Wat ons betreft heeft de marktwerking in de zorg daarbij grote nadelen die belemmerend en ontmoedigend werken voor individuele zorgverleners om betere regionale samenwerking op te zetten. Het huidige tuchtrecht helpt hier niet bij. De meest kwets­bare patiënten plukken hiervan het vaakst de wrange vruchten. 

Nabestaanden hebben kennisgenomen van bovenstaand artikel en herkennen zich in inhoud en boodschap.

auteurs

dr. Hans Peter Jung, huisarts, Afferden (L)

Saskia Benthem, huisarts, Afferden (L), kaderhuisarts ggz

Hylke de Waart, huisarts, Afferden (L)

Jan Berndsen, zelfstandig adviseur in de ggz, oud-bestuurder RIBW

contact

s.benthem@hapafferden.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Referenties

Over de Brug, 2014 Phrenos, Utrecht.

Commissie Dannenberg ‘Van Beschermd Wonen naar Beschermd Thuis'.

Berisping of medaille voor arts op onderbezette werkplek? Medisch Contact.

LHV: ‘Schiet op met aanpassing tuchtrecht’ Medisch Contact.

Colum Danka Stuijver. Arts die zorg verleende aan vierhonderd ouderen verdiende geen berisping, maar een medaille. De Volkskrant.

Welkom regiebehandelaar, dag hoofdbehandelaar. Medisch Contact.

Complexere zorg vereist regie­behandelaar Medisch Contact.

Zorginstituut Nederland. Leveringsvormen (instelling, vpt, mpt en pgb) (Wlz).

Landelijke Huisartsen Vereniging. Meer tijd voor de patiënt. Uitkomsten onderzoek. LHV 15 maart 2018. Door Newcom Research & Consultancy B.V

Van den Brekel-Dijkstra, K., Cornelissen, M., & Van der Jagt, L. (2020). De dokter gevloerd. Hoe voorkomen we burn-out bij huisartsen? Huisarts en Wetenschap, 63(7), 40–43. https://doi.org/10.1007/s12445-020-0765-8

Tuchtrecht zou meer moeten focussen op proces dan op uitkomst. Medisch Contact.

Regeerakkoord 2021.

Monitor Ambulantisering Trimbos 2020.

Mulder N et al. Netwerkpsychiatrie. Samenwerken aan herstel en gezondheid. 2020. Boom uitgevers Amsterdam.

Systematisch rehabilitatiegericht handelen. Trimbos.

Movisie: Krachtwerk.