Aan de minister van volksgezondheid

De oplossingen die we met z’n allen bedenken hebben effect, maar lijken toch vooral op gerommel in de marge. We lijken op jongleurs die talloze schoteltjes draaiende moeten houden. Er hoeft maar íets te gebeuren – een aantal feestdagen achter elkaar, een of twee ingewikkelde patiënten tijdens de dienst, een kleine epidemie van griep of RS-virus – en het gaat flink mis.

Hieronder noem ik enkele waargebeurde voorbeelden van de afgelopen weken:

• Op de eerste dag van het jaar is een huisarts tijdens zijn gehele dienst bijna alleen maar bezig geweest om een licht dementerende psychotische patiënt op te laten nemen. Er bleek slechts één (1!) ELV (eerstelijnsverblijf)-bed beschikbaar, in Noord-Brabant. Vervolgens werd deze dokter een speelbal tussen specialist ouderengeneeskunde, geriater en psychiater, waarbij een ieder voorwaarden stelde die niet vervuld konden worden. Uiteindelijk is het niet gelukt en is patiënt drie dagen later opgenomen in Drenthe (!). (Zie voor een uitgebreide beschrijving van deze casus, Medisch Contact nummer 4, blz. 26)
• Een andere huisarts is op dezelfde dag met eigen auto visites gaan rijden, omdat onze beide visiteauto’s al druk bezet waren. Ook deze arts heeft meerdere patiënten in het ziekenhuis moeten laten opnemen die eigenlijk op een ELV-bed thuishoorden.
• Op een gewone maandagmiddag begin januari 2018 kreeg ik op mijn spreekuur een patiënt met een torenhoge bloedsuiker. Het ziekenhuis in Gouda kon hem niet opvangen, de SEH was overvol en daardoor gesloten. Omdat de ziekenhuizen in Woerden en Alphen gesloten zijn probeerde ik hem opgenomen te krijgen in de regio Utrecht, Leiden of Rotterdam. Zonder succes. Alle regio’s waren vol. Uiteindelijk is hij met vele uren vertraging alsnog aan het begin van de avond in Gouda opgenomen.
• Enkele dagen daarvoor was er een succesvolle reanimatie in de regio, waarna vlotte stabilisatie in een ziekenhuis gewenst is. Ook deze ambulance kon niet terecht in de dichtstbijzijnde ziekenhuizen en moest uitwijken naar een ziekenhuis buiten de regio.
• Op de zaterdag voor de jaarwisseling kreeg onze huisartsenpost meer dan vijfhonderd hulpvragen te verwerken. Ter illustratie: op een normale zaterdag is dit driehonderdvijftig en een feestdag is druk als het er vierhonderd zijn. We zetten vanzelfsprekend extra huisartsen en triagisten in op zo’n dag, maar er is ook bij ons een fysieke grens. Het moge duidelijk zijn dat werken op zo’n dag geen feest is.

Iedere huisarts, SEH-arts, ambulanceverpleegkundige, psychiater, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (spv’er) en wijkverpleegkundige kan deze lijst eindeloos langer maken.

Wat is er de afgelopen jaren allemaal gebeurd, dat dit zo uit de hand heeft kunnen lopen?

• Huisartsen hebben heel veel meer op hun bordje gekregen. De praktijken zijn enorm uitgebreid met personeel. In 2001 hadden we in onze praktijk naast de huisartsen vijf personeelsleden. Nu zijn het er achttien. Maar de praktijkgrootte, de LHV benadrukt het ook voortdurend, heeft geen gelijke tred gehouden. Om minder patiënten per huisarts te krijgen zal er fors geld bij moeten. Dit levert betere zorg in de eerste lijn op en zal de druk op de tweede lijn verminderen.
• De verzorgingshuizen zijn nagenoeg verdwenen. Mensen blijven langer thuis wonen, met alle problemen van dien. De stap van thuis naar een verpleeghuis is groot. Het gevolg is dat mensen zelfstandig blijven wonen, terwijl dit niet meer verantwoord is. De thuiszorg kan dit niet allemaal opvangen.
• De ggz moest bezuinigen. Allerlei regelingen zijn afgeschaft. Patiënten die in crisis geraken konden altijd, ook buiten kantoortijden, bellen naar de ggz. Dit kan niet meer. Ook deze telefoontjes komen nu op de hap terecht.
• De opvang van verwarde personen is niet meer mogelijk in Gouda. De gemeentes willen dit niet bekostigen. Deze mensen moeten nu naar Leiden worden gebracht. De politie wil dit officieel niet meer doen. Wie dan wel? Ik weet het niet. Ondertussen hoor ik op het nieuws dat het aantal moorden door verwarde personen flink is gestegen.
• Er gaat 2 miljard naar de verpleeghuizen. Prima, maar dit gaat ten koste van de andere eerste- en tweedelijnszorg. Thuiszorg krijgt minder meer, terwijl mensen juist langer thuis wonen. Ik snap dit niet.
• Zorgverzekeraars beconcurreren elkaar op de laagste premie. Zij willen dus zo min mogelijk geld uitgeven aan de zorg. Een goed streven, maar het slaat door, de rek is er allang uit. Als de NZa zegt dat er financiële ruimte is om de werkdruk op huisartsenposten te verlagen, dan zegt onze zorgverzekeraar doodleuk dat ze dat niet gaan doen. De begroting voor 2018 werd pas na slapeloze nachten en uiterst moeizame onderhandelingen goedgekeurd. Het lijkt wel of het elk jaar moeilijker wordt.
• Ook in de dagpraktijk wordt er door de zorgverzekeraar beknibbeld op de chronische zorg. Waar de normale tarieven eindelijk weer eens met enkele procenten stijgen, geldt dit niet voor de chronische zorg. Zo is het voor iedere huisarts ieder jaar weer een kunst om modules bij elkaar te sprokkelen om de omzet gelijke tred te laten houden met de kosten. Na het betalen van het personeel en alle, doorgaans flink stijgende, kosten is het altijd weer hopen dat het toch al niet riante norminkomen op peil blijft.
• Wachttijden voor casemanagement dementie lopen op tot vele maanden. Dit geldt ook voor wachttijden in de ggz. Ontstaan er tijdens deze wachttijd problemen, dan komt ook dit op het bord van de huisarts en/of hap en vervolgens in de tweede lijn.
• De zorg voor patiënten die een indicatie voor opname in het verpleeghuis krijgen wordt opeens betaald uit een ander potje (Wet langdurige zorg, Wlz). Dit betekent vaak dat het aantal uren zorg moet worden teruggebracht – zolang ze op de wachtlijst staan – juist op het moment dat het het hardste nodig is. Bij problemen… precies, u raadt het al.

Met z’n allen in de zorg proberen we deze problemen het hoofd te bieden. We overleggen ons een slag in de rondte. En natuurlijk ontstaan er goede initiatieven en worden er processen verbeterd. Maar er is een grens aan wat mogelijk is en, zoals eerder gezegd, deze lijkt bereikt.

Wat zouden we eigenlijk willen en wat zijn dan de knelpunten?

• Het begint bij de huisarts. Meer tijd voor de patiënt kan problemen voorkomen. Hiertoe moet de normpraktijk van de huisarts substantieel kleiner worden, maar dan wel met behoud van een goed inkomen. Zorgverzekeraars doen wel pilots en projecten, maar landelijke invoering lukt alleen met een goed financieel onderbouwd plan.
• We willen graag meer kamers op de hap en het liefst een ‘spoedplein’ in het ziekenhuis: SEH, hap, ggz, thuiszorg/transferzorg bij elkaar. Dit vereist een grondige verbouwing. Hier is geen geld voor beschikbaar.
• Patiënten moeten weten dat de hap er alleen voor echte spoed is. Een zeer gewenste publiekscampagne blijft uit. De reden hiervoor is mij onduidelijk.
• We willen graag meer verpleegkundig specialisten laten werken naast de artsen, om de werkdruk te verlichten. Ze zijn er niet en de zorgverzekeraar wil het niet betalen.
• Ook de SEH groeit uit z’n jasje en heeft te kampen met personeelstekort. De oplossing ligt in vermindering van het aanbod (versterken eerste lijn) en uitbreiding van ruimte en personeel.
• De ggz zou een opvang voor verwarde personen in Gouda willen. De gemeentes willen zich hier niet voor inspannen.
• De ggz zou meer toegankelijk moeten zijn tijdens de ANW-uren, met een kleinschaligere organisatie. Het ontbreekt aan personeel en geld. De vlucht van psychiaters en spv’ers weg vanuit de reguliere ggz is beangstigend.
• De verzorgingshuizen moeten weer terugkomen. ELV uitbreiden is een leuke gedachte, maar is ingewikkeld te organiseren en kan de verzorgingshuizen niet vervangen.
• De schotten tussen Wmo, Zvw en Wlz moeten verdwijnen.
• En last but not least: de houding en/of organisatie van zorgverzekeraars moet veranderen. Geen race to the bottom meer.

Tot zover deze brief. De knelpunten en de mogelijke oplossingen zijn verre van compleet, maar geven wel aan hoe hoog de nood is. De gezondheidszorgwerkers gaan dit met elkaar niet oplossen. De grens van efficiëntie is bereikt. Er zijn politieke oplossingen nodig en dit moet niet te lang op zich laten wachten. Het samenspel tussen politiek – VWS – NZa en zorgverzekeraars moet anders georganiseerd en meer aansluiten op de werkvloer.

Ik ben benieuwd naar uw reactie.

Hoogachtend,

Bernard Bruinsma,

huisarts te Reeuwijk, voorzitter HuisArtsenPost Midden-Holland

contact

b.bruinsma@hapmh.nl

cc: redactie@medischcontact.nl