Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
prof. dr. K. Gill e.a. A. van Es
14 januari 2000 8 minuten leestijd
huisartsenzorg

Tuchtrechtspraak in opspraak

De rechtszekerheid aangetast?

Plaats een reactie

Veel uitspraken van medische tuchtcolleges doen geen recht aan de onzekerheden die inherent zijn aan het huisartsenvak. Ze zijn normstellend en verwachten van de huisarts een niveau van zorg dat hoger of anders ligt dan in de huisartsgeneeskunde gebruikelijk is. K. Gill en A. van Es gingen na wat zo’n uitspraak betekent voor het functioneren van huisartsen.

’Wie in zijn beroepsleven nooit een grote fout heeft gemaakt, zo heb ik ooit betoogd, moet wel heel jong gestorven zijn.’ (Mr. J. Leyten)1

Op enkele in 1998 in Medisch Contact gepubliceerde uitspraken van tuchtcolleges2-4 en artikelen daarover in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,5 Huisarts en Wetenschap6 7 en de lekenpers kwamen in MC achttien reacties van 56 huisartsen, zowel individueel als collectief. Voorts reageerden de hoofdredacteur, een huisarts in opleiding, een sociaal-geriater, een zenuwarts, een arts, twee longartsen en twee internisten. Er werd gesproken van een ‘onbegrijpelijke’ of ‘onbevredigende’ uitspraak, en ‘weinig deskundige onderbouwing’.


De reacties op uitspraken van tuchtcolleges zijn over het algemeen terug te voeren op de volgende elementen:


-  De uitspraak houdt onvoldoende rekening met in de praktijk gangbare normen en bestaande standaarden.


-  De uitspraak gaat voorbij aan onvermijdbare en aan het huisartsenvak inherente risico’s en onzekerheden.


-  Het ontbreekt het tuchtcollege aan de noodzakelijke professionaliteit, bijvoorbeeld omdat er geen huisarts in zit.

In 1981 bekritiseerde Fred Bol, toenmalig hoofdredacteur van MC, voor het eerst een uitspraak van een tuchtcollege in zijn hoofdredactioneel.8 Sindsdien verschenen er regelmatig hoofdredactionele kritieken op tuchtuitspraken in dit tijdschrift.9-11 Voor het eerst werd ook in Huisarts en Wetenschap een uitspraak op wetenschappelijke gronden als ‘fundamenteel onjuist’ becommentarieerd. In een commentaar op en een systematische literatuurstudie naar de diagnostische waarde van percussie bij patiënten met een verdenking op pneumonie werd een tuchtuitspraak onderuitgehaald.6 7

Onbevredigende uitspraken


Het onbevredigende en onbegrijpelijke van tuchtuitspraken berust op een aantal factoren:


a.  De uitspraken gaan voorbij aan evidence-based medicine.


b. De uitspraken miskennen de onzekerheden die inherent zijn aan het huisartsgeneeskundig handelen.


c.  De uitspraken betreffen zeldzame of aspecifiek verlopende ziektebeelden die achteraf bezien misschien beter onderkend hadden kunnen worden, maar waarbij het de vraag is of een verkeerde inschatting van de huisarts op het moment dat hij deze maakte, een verwijtbare fout is, zeker als men bedenkt dat de huisarts veelal met een vroege fase van de ziekte wordt geconfronteerd. Het is de vraag of het redelijk is om van de huisarts het aspecifieke verloop van een pneumonie of een meningokokkensepsis te herkennen. Zo ook zijn acute buikklachten bij ouderen, het posterior-inferior myocardinfarct of een geringe bloeding uit een aneurysma cerebri zeer moeilijk te herkennen; zij kunnen zich aandienen als onschuldige, alledaagse aandoeningen.  


d.  De uitspraken zijn normstellend in die zin dat zij van de huisarts een niveau van zorg verlangen dat hoger of anders ligt of kan liggen dan in de huisartsgeneeskunde gebruikelijk. Een belangrijk deel van de beroepsgroep zal zich dan ook niet in dergelijke uitspraken herkennen en deze als onrechtvaardig ervaren.

Beschouwing


In de achttien jaar ‘sinds Bol’ is in de huisartsgeneeskunde veel veranderd. Ten eerste kwamen de NHG-standaarden tot stand, die als richtlijnen zijn gaan fungeren. Daarnaast is er in toenemende mate begrip voor het feit dat onzekerheden inherent zijn aan de positie die de huisarts heeft in de gezondheidszorg en in het ziektetraject van de patiënt.


Bij een toenemende juridisering van de samenleving, gekoppeld aan een sterke tendens om het klachtrecht via het tuchtrecht te doen verlopen, komt de erkenning van deze basiseigenschap van de huisartsgeneeskunde steeds meer onder druk te staan. Het lijkt onzeker of men zich wel realiseert dat deze eigenschap, namelijk die van de besliskundige onzekerheden, inherent zijn aan het huisartsgeneeskundig vak, meer dan aan enig ander medisch specialisme. Al met al kunnen we ons afvragen of er in die achttien jaar wel iets ten goede is veranderd in de relatie tussen de tuchtuitspraken en de realiteit van het huisartsgeneeskundig handelen.


Hoewel dit de tuchtrechter niet valt te verwijten, is het toch opvallend dat overmatig defensief, potentieel of actueel schadelijk handelen vrijwel nooit tot een klacht leidt. Groenier12 beschrijft twee typen fouten in een vier-veldentabel waarin een ernstige ziekte versus een niet-ernstige ziekte wordt afgezet tegen de huisartsperceptie ernstig versus niet-ernstig. Wanneer beide overeenstemmen, is er geen sprake van een fout. Wanneer ernst en perceptie niet overeenstemmen is er sprake van een inschattingsfout. Alleen de combinatie ernstige ziekte-huisartsperceptie niet-ernstig leidt tot een klacht. De andere combinatie: niet-ernstige ziekte-huisartsperceptie ernstig leidt hier nooit toe, terwijl deze wel kan leiden tot schadelijk handelen.

Normstellend


Volgens de oud-president van de Amsterdamse rechtbank B.J. Asscher is tuchtrecht strafrecht en geen klachtrecht.13 Dat zou betekenen dat tuchtrechtuitspraken normbevestigend dienen te zijn, en niet normstellend. Volgens die opvatting mag men verwachten dat de tuchtrechter zich baseert op hetgeen norm is of anderszins gangbaar is in de praktijk.


Legemaate14 is daarin niet zo stellig, en lijkt enige normstelling door de tuchtrechter niet uit te sluiten. Volgens hem heeft het tuchtrecht ‘naast preventieve overwegingen gericht op de individuele arts, een zekere werking in de richting van de beroepsgroep in het algemeen.’


Toch ligt het voor de hand dat als de tuchtrechter behoefte heeft aan een accentuering of verscherping van de professionele standaard in een door hem gewenste richting, zijn uitspraken niet in strijd mogen zijn met bestaande standaarden en gangbare normen. En wanneer de uitspraken er wel van afwijken, is het dan redelijk om een maatregel op te leggen? Immers, in dat geval zou de individueel veroordeelde arts als middel worden gebruikt om een ‘algemeen’ doel te bereiken, namelijk het bereiken van een nieuwe norm of standaard. Dit nu zou de in de rechtspraak gebruikelijk proportionaliteit te buiten gaan.

Ten onrechte veroordeeld


Voor de ten onrechte veroordeelde arts kan het een troost zijn dat er ingezonden reacties komen op zijn of haar veroordeling, en dat daarover zelfs een hoofdredactioneel commentaar verschijnt. Maar hij of zij is door de uitspraak toch maar in de categorie ‘veroordeelden’ terechtgekomen, samen met degenen die de veroordeling wél hebben verdiend. Naast deze psychische schade, die zeer aanzienlijk kan zijn (ook in anticiperende zin: weten dat de kans op een onrechtvaardige veroordeling er altijd is), kan er sprake zijn van materiële schade. Zo kan bij het zoeken naar een werkkring in het buitenland de daar aanwezige licensing authority informatie opvragen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg over eventuele disciplinaire maatregelen. Langdurige tuchtzaken, al dan niet gecombineerd met civiele zaken, kunnen door een onredelijk lange tijdsspanne voor de desbetreffende arts forse carrièreschade betekenen.

Bedrijfsrisico


Verschillende briefschrijvers stelden de vraag of de kans op een tuchtzaak niet ‘gewoon als een bedrijfsrisico’ moet worden gezien. Legemaate stelt dat klagen nu eenmaal een patiëntenrecht is en een procedure voor een klachtencommissie of een tuchtrechter dus kan worden getypeerd als een aan het beroep van de arts inherent ‘bedrijfsrisico’.


Ook mr. Bakker, voorzitter van het Centraal Tuchtcollege, lijkt in een interview in Medisch Contact,15 weinig begrip te hebben voor ten onrechte veroordeelde artsen. Hij stelt dat artsen een tuchtklacht met weinig kans op veroordeling ‘niet persoonlijk zouden moeten opvatten, maar als een deel van hun taak moeten zien. Als artsen zorgverlening zo hoog in het vaandel hebben, moeten zij dat ook maar accepteren.’ En over veroordelingen: ‘Dat is niet niks, daar moet schuld of nalatigheid bij zitten. In de normale bedrijfsvoering van een arts komt dat niet voor.’


Oud-KNMG-voorzitter prof. dr. J.M. Minderhout reageerde op het interview met: ‘Onbegrijpelijke, op zijn minst ongelukkige uitspraken.’16 Volgens Minderhout miskent Bakker ‘dat een klacht bij een tuchtcollege gedurende lange tijd diep kan ingrijpen bij de betrokken artsen.’ Hij constateert dat de voorzitter van het Centraal Tuchtcollege het ‘niet bezwaarlijk vindt dat in sommige gevallen artsen ten onrechte de gevolgen ondervinden van een oneigenlijk gebruik van het tuchtrecht’. 


Het lijkt geen overdreven conclusie om te stellen dat er sprake is van enige vervreemding tussen de ervaring van artsen en de mening van de voorzitter van het Centraal Tuchtcollege. Anderzijds moet de van juridische zijde als serieus bedoelde suggestie om aan een tuchtzaak niet te zwaar te tillen en deze inderdaad als een zeker bedrijfsrisico te zien, wellicht toch als een uitdaging worden gezien. Tuchtuitspraken worden gebruikt als leerstof in de opleiding en de schaamte en schande die een uitspraak tot op heden omringen, moeten dan verdwijnen. Maar of dit echt zal lukken, is onwaarschijnlijk, gezien de uitspraak van Asscher:13 ‘Als de tuchtrechter een klacht gegrond verklaart, betekent dat vrijwel steeds de constatering dat de beklaagde in het meest essentiële van zijn beroep, het wekken van vertrouwen, is tekortgeschoten.’

Minpositie


Uit de kritische reacties blijkt dat men zich niet afkeert van de tuchtrechtspraak, maar zich ernstige zorgen maakt over de gevolgen van de ‘onbevredigende uitspraken’. Dat deze zorgen zich vooral richten op de positie van huisartsen komt niet zozeer doordat de meeste uitspraken over huisartsen gaan, maar doordat de uitspraken geen recht doen aan de onzekerheden die inherent zijn aan het vak.


Tuchtcolleges zouden moeten beseffen dat na aanvullend klinisch of pathologisch-anatomisch onderzoek de huisarts als poortwachter vrijwel altijd in een minpositie is te brengen. Op die manier dreigt tuchtrecht een resultatenbeding te worden en niet een inspanningsbeding. Dat maakt de poortwachtersfunctie uiterst kwetsbaar.


Verbetering van de gezondheidszorg wordt bevorderd door het handhaven van consensus, beroepsstandaarden, codes en protocollen en niet door juridisch grensverleggende normen van tuchtcolleges of door klagers tevreden te stellen.


Wanneer de afstand tussen tuchtuitspraken en de medische praktijk erg groot blijft, bestaat het risico dat uitspraken minder autoriteit krijgen en als een ‘onvermijdelijk’ bedrijfsrisico zullen worden beschouwd. Iets dat het doel van het tuchtrecht niet ten goede zal komen.

Aanbevelingen


In ieder tuchtcollege dienen twee gekwalificeerde huisartsen met een grondige kennis van evidence-based medicine en de epidemiologie van het huisartsgeneeskundig handelen zitting te hebben en tijdens de zitting aanwezig zijn, opdat specifiek huisartsgeneeskundig inzicht is gewaarborgd.

Het missen van een diagnose is níet verwijtbaar indien aantoonbaar grondig onderzoek is verricht en er van voldoende professionele toewijding sprake is geweest.

Bij een discrepantie tussen een NHG-standaard en een visie van het tuchtcollege dient de norm van de NHG-standaard bij de beoordeling te prevaleren.

Wanneer een tuchtcollege een normstellende uitspraak doet die afstaat van gewoontes en regels in de huisartsgeneeskunde, mag deze uitspraak niet vergezeld gaan van een opgelegde maatregel. <<

De auteurs danken prof. mr. B. Sluijters voor zijn deskundige adviezen.


prof. dr. K. Gill,


emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde


A. van Es,


huisarts, voorzitter WDH Eemland/NW Veluwe (1986-’99)

Literatuur


1. Leyten J. Citaat uit Last Post. Amsterdam: De Balie, 1998. 2. Huisarts moet zijn diagnostisch gereedschap gebruiken. Uitspraak Medisch Tuchtcollege te Groningen d.d. 1 mei 1997. Medisch Contact 1998; 53 (3): 98.  3. Arts heeft niet alle maatregelen genomen die in de omstandigheden geboden waren: waarschuwing. Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege d.d. 13 maart 1997.  Medisch Contact 1998; 53 (11): 369.  4. Dik been, uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 14 mei 1998. Medisch Contact 1998; 53 (50): 1620.  5. Hubben JH. Onbegrip over tuchtrechtelijke beslissingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142 (33): 1851-3.  6. Stalman WAB, Zaat J, Lagro-Janssen T. Tuchtrecht: wiens norm. Huisarts en Wetenschap 1998; 41 (10): 459-60.  7. Zaat J, Stalman WAB, Assendelft WJJ. Hoort, wie klopt daar? Huisarts en Wetenschap 1998; 41 (10): 461-9.  8. Bol F. Onbevredigende uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege. Medisch Contact 1981; 36 (11): 299.  9. Bol F. Onzorgvuldige uitspraak. Medisch Contact 1982; 37 (11): 303.  10. Spreeuwenberg C, Kastelein W. Een onbevredigende uitspraak. Medisch Contact 1989; 44: 11.  11. Crul BVM. Onbevredigende uitspraak. Medisch Contact 1998; 53 (7): 9.  12. Groenier KH. Tussen Scylla en Charybdis. In: Een huisarts wel-beschouwd. Utrecht: Bunge, 1989.  13. Asscher BJ. Het tuchtrecht schiet tekort. NRC Handelsblad 10 april 1996.  14. Legemaate J. Professionele verantwoordelijkheid en het tuchtrecht. Medisch Contact 1997 52 (44): 1396. 15. Crul BVM.         Tuchtrechtspraak als therapie. Interview met mr. J.J.R. Bakker, voorzitter CMT. Medisch Contact 1999 (54): 10.   16. Minderhout JM. Tuchtrechtspraak als therapie. Medisch Contact 1999; 54 (7): 222.


huisartsgeneeskunde ouderen evidence based medicine
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.