Toegewijd, maar oververmoeid

Werkomstandigheden aios dringend aan verbetering toe

De Nederlandse aios is zeer toegewijd, maar de uitputting nabij. Eén op de vijf aios voldoet aan de criteria van een burn-out. De medisch specialist van de toekomst verdient beter.

Artsen in opleiding tot medisch specialist (aios) maken lange werkdagen en kennen een hoge werkdruk. De opleiding inspireert hen en geeft veel persoonlijke voldoening. Ondanks het feit dat aios erg trots zijn op hun werk, leidt het bij een deel van hen tot ernstige vermoeidheidsklachten, een cynische houding op het werk en gezondheidsproblemen.

Dat zijn de eerste conclusies uit het project ‘Balanceren tussen opleiding, werk en privé: een onderzoek naar bevlogenheid’ dat op initiatief van de Landelijke

Vereniging van Assistent Geneeskundigen (LVAG) onder alle aios in Nederland is uitgevoerd (zie kader).

Doel van dit onderzoek was het in kaart brengen van de arbeidsomstandigheden en het welzijn van de Nederlandse artsen in opleiding tot medisch specialist. Niet alleen factoren op het gebied van werk en opleiding zijn geïnventariseerd, maar ook van de thuissituatie. Aios volgen hun intensieve opleiding namelijk tijdens een levensfase waarin zij vaak ook een gezin opbouwen. De helft krijgt kinderen gedurende de opleiding, en verzorgende en huishoudelijke taken worden dikwijls met de (werkende) partner gedeeld. Tijd voor ontspanning is dan moeilijk te vinden.

Bevlogenheid

De laatste jaren komt er steeds meer aandacht voor de effecten van positieve werkbeleving. Bevlogen medewerkers zijn toegewijd en energiek, en ze vinden hun werk zinvol en inspirerend.1 Dit leidt niet alleen tot goede resultaten op het werk, maar heeft ook een positieve invloed op het privéleven en de eigen gezondheid.2

Bevlogenheid bestaat uit drie elementen: vitaliteit, toewijding en absorptie.1 Vitaliteit duidt op veel energie en veerkracht, en zich sterk en fit voelen. Toewijding kenmerkt zich door een sterke betrokkenheid bij het werk en gevoelens van trots en enthousiasme. Absorptie betekent op een positieve wijze helemaal kunnen opgaan in het werk, waardoor de tijd voorbijvliegt en andere dingen worden vergeten.

Van de onderzochte aios is 11 procent in ‘hoge’ tot ‘zeer hoge’ mate bevlogen. Dit percentage is min of meer vergelijkbaar met de bevinding uit eerder onderzoek dat 12 procent van de werknemers in Nederland bevlogen is.3 Vergeleken met de gemiddelde scores bij een normgroep uit de Nederlandse en Vlaamse beroepsbevolking (n=9679), hebben aios significant hogere scores op toewijding, absorptie en het totale bevlogenheidscijfer.1 Uit nadere analyse van de gegevens blijkt dat aios vooral hoog scoren op toewijding. Van de Nederlandse aios is 25 procent in ‘hoge’ tot ‘zeer hoge’ mate toegewijd aan zijn werk.

Burn-out

Burn-out wordt gezien als een werkgerelateerd stresssyndroom met drie componenten: emotionele uitputting (het gevoel helemaal ‘op’ of ‘leeg’ te zijn), depersonalisatie (een cynische, afstandelijke houding) en verminderde persoonlijke bekwaamheid (het gevoel minder te presteren op het werk).4 De aios in dit onderzoek voelen zich sterk betrokken bij hun werk. Dit neemt niet weg dat het werk toch (te) zwaar kan zijn en zij, bevlogen of niet, uiteindelijk burn-outklachten kunnen ontwikkelen. Burn-out en bevlogenheid zijn dus niet noodzakelijk elkaars tegenpolen.

Een gangbare berekening van burn-out gebeurt op basis van de combinatie van scores op de drie eerdergenoemde componenten.4 Volgens deze meetmethode is de prevalentie van burn-out onder Nederlandse aios 20,6 procent (n=432). Dat wijst erop dat aios een erg groot risico lopen om gedurende hun opleiding opgebrand te raken. Eén op iedere vijf aios om precies te zijn. Dit percentage is bovendien hoger dan de 13 procent die in 2003 met dezelfde methode werd vastgesteld onder aios in het UMC Groningen.5

Uit het onderzoek komt verder naar voren dat niet minder dan 37 procent van de aios (n=780) voldoet aan de norm die door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) wordt gehanteerd voor emotionele uitputting. In totaal voldoet 10 procent van de Nederlandse beroepsbevolking aan deze norm. Het percentage voor emotionele uitputting onder aios is dus bijna viermaal hoger dan het landelijk gemiddelde.

Zelden ziek
De aios laten op de subschaal voor emotionele uitputting ook een significant hogere gemiddelde score zien in vergelijking tot een groep (n=10.552) uit de gehele Nederlandse gezondheidszorgsector (1,99 versus 1,81; p<0,001).3

Toch is het ziekteverzuim onder aios erg laag. In het afgelopen jaar is 35 procent van de aios niet één dag afwezig geweest wegens ziekte. Van degenen die zich wél ziek meldden, was 61 procent maximaal drie dagen afwezig. Daarentegen geeft 79 procent aan dat ze het afgelopen jaar één keer of vaker hebben gewerkt terwijl ze eigenlijk (te) ziek waren.

Ook uit internationaal onderzoek naar de werksituatie en het welzijn van aios is gebleken dat extreme vermoeidheid en burn-out zeer frequent voorkomen.6 7 De prevalentie van burn-out varieert van 18 tot 55 procent. Enkele zeer hoge percentages worden in kleine specifieke subgroepen in de Verenigde Staten gevonden. Het beschikbare onderzoek leent zich echter niet goed voor onderlinge vergelijking en extrapolatie naar de Nederlandse situatie vanwege grote verschillen in populaties aios en gehanteerde criteria van burn-out. Daarnaast zijn er belangrijke culturele en onderwijskundige verschillen.

Ondanks alle belastende factoren en burn-outverschijnselen is het merendeel van de aios opvallend gelukkig. Op de vraag ‘Hoe gelukkig bent u met uw leven?’ wordt gemiddeld een 7,7 gescoord (op een schaal van 1 tot 10). De partners van de aios geven zichzelf een hoger cijfer, een 8,0. De cijfers zijn consistent met onderzoek onder de beroepsbevolking in Nederland (n=3202).8
De werkende Nederlander beoordeelt zichzelf als een gelukkig mens met een 7,5.

Lange werkweken

Eén van de factoren waarop aios zich onderscheiden van andere beroepsgroepen is het feit dat ze lange(re) werkweken draaien. Volgens de cao hebben aios een contract voor 46 of 48 uur per week, waarvan 10 uur voor opleidingsactiviteiten. Uit het onderzoek blijkt dat een fulltime contractuele aanstelling gemiddeld 44 uur per week bedraagt. Aios geven echter aan dat ze in de praktijk gemiddeld 51 uur per week werkzaam zijn, met uitschieters naar boven tot 80 uur per week. Hieruit volgt dat aios 7 uur per week meer werken dan in hun contract staat vermeld. Ook hun partners - een substantieel deel van hen is zelf ook aios - werken 5 uur per week meer dan contractueel is overeengekomen. Uit een onderzoek onder 3202 Nederlandse werknemers blijkt dat er gemiddeld per week 1,5 uur wordt overgewerkt.8 De aios en hun partners zitten hier ruim boven.

Verreweg de meeste aios (92%) vinden dat aanwezigheid op de werkvloer als werktijd moet worden beschouwd, ook als die tijd (gedeeltelijk) slapend of rustend in het ziekenhuis wordt doorgebracht. Verder vindt 48 procent van de aios dat een aaneengesloten dienst maximaal 12 uur mag duren. Echter 24-uurs bereikbaarheids- en aanwezigheidsdiensten zijn in de praktijk van alledag geen uitzondering.

Emotionele steun

Lange werkdagen en een hoge werkdruk zijn niet uniek voor de huidige generatie aios. De laatste decennia zijn de omstandigheden op het gebied van werk, opleiding en privéleven echter aanzienlijk veranderd. De administratieve lasten zijn fors toegenomen, patiënten zijn veeleisender en de eisen van de specialistenopleidingen zijn explicieter. Daarnaast hebben de meeste artsen een werkende partner met wie de (gezins)taken thuis moeten worden verdeeld.

Bovendien hebben aios in de opleidingssetting nauwelijks invloed op hun werkomstandigheden in het spanningsveld van productiebelangen van de werkgever en de opleidingseisen. Ook het leren van complexe (be)handelingen in combinatie met een hoog verantwoordelijkheidsgevoel voor zieke patiënten, een hoge werkdruk en vermoeidheid kan leiden tot stress en gevoelens van onzekerheid. Het is daarom niet vreemd dat burn-out met name voorkomt onder jongerejaars aios.7 9 De supervisor en de opleider zouden dan ook, met name bij eerste- en tweedejaars aios, zorgvuldig en frequent toezicht moeten houden op de verworven vaardigheden. Competentiegerichte opleidingseisen kunnen daarbij een goed hulpmiddel zijn. Maar niet alleen instrumentele en informatieve steun, ook emotionele steun aan aios is belangrijk. Uit eerder onderzoek blijkt dat emotionele steun van de supervisor aan de aios is geassocieerd met een lager risico op burn-out.10 Nieuwe vormen van werkbegeleiding en coaching zouden op dit punt voor verbetering kunnen zorgen.

Medische fouten
Natuurlijk brengen lange werkweken met veel (nachtelijke) bereikbaarheids- en aanwezigheidsdiensten vermoeidheid met zich mee. Deze vermoeidheid kan vervolgens leiden tot fouten, zoals onlangs werd aangetoond.11 Vermindering van de dienstenbelasting en de werktijden leidden direct tot verbeteringen in het persoonlijk welzijn en de kwaliteit van leven, en tot een afname van de prevalentie van burn-out.12-15 Dit laatste is een belangrijk punt, omdat is aangetoond dat burn-out een duidelijke relatie heeft met verminderde kwaliteit van patiëntenzorg en met het maken van medische fouten.16 17

Aios zijn toegewijde werknemers die enthousiast zijn over de inhoud van hun baan. Het ziekteverzuim onder aios is relatief laag en uiteindelijk maakt 93 procent de opleiding af.18 De in het onderzoek vastgestelde ernstige vermoeidheidsklachten bij een groot deel van de aios wijst echter op een zorgwekkende situatie, niet alleen voor de aios, maar natuurlijk ook voor hun patiënten. De kwaliteit van de Nederlandse specialistische gezondheidszorg leunt zwaar op deze groep artsen. Ze zijn niet alleen de medisch specialisten van de nabije toekomst, maar ze waarborgen tijdens hun opleiding de primaire 24-uurszorg op de Spoedeisende Hulp, de operatiekamer en de intensive care, en fungeren als zaalarts in de ziekenhuizen. Verbetering van hun werkomstandigheden is daarom van groot belang, te beginnen met het normaliseren van het totaal aantal werkuren per week en de lengte van aaneengesloten diensten. Uitgeruste medici leveren betere kwaliteit van zorg, zijn minder gevoelig voor burn-out en hebben meer aandacht voor persoonlijke en professionele doelen.19

Preventie
Nadere analyse van de onderzoeksgegevens is momenteel in volle gang, met als doel de onderlinge samenhang tussen burn-out en bevlogenheid enerzijds, en opleidings-, werk- en privéfactoren anderzijds te bepalen.20 In de komende maanden zullen we onder meer uitzoeken welke factoren in de leer- en werkomgeving bijdragen aan de hoge prevalentie van burn-out. De uitkomsten kunnen leiden tot specifieke adviezen en maatregelen ter preventie van burn-out. Ook komt er een aparte studie naar de relatie tussen burn-out en het maken van medische fouten. Verbetering van de huidige situatie is pas mogelijk als alle betrokken partijen de ernst ervan onderkennen en bereid zijn zich in te zetten voor noodzakelijke veranderingen.

dr. F.M.M.A. van der Heijden, psychiater, RCG Venray, GGZ Noord- en Midden-Limburg, voormalig secretaris Landelijke Vereniging van Assistent Geneeskundigen (LVAG)
drs. G.S. Dillingh, onderzoekspsycholoog, Medisch Specialisten Opleiding, GGZ Noord- en Midden-Limburg
dr. F. Sprangers, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis AMC, voormalig voorzitter LVAG
prof. dr. A.B. Bakker, hoogleraar Arbeids- en Organisatiepsychologie, Instituut voor Psychologie, Erasmus Universiteit Rotterdam
drs. J.T. Prins, manager a.i., Centrum voor Psychotherapie en Studentenhulpverlening GGZ Groningen, onderzoeker bij de Artsen Stichting Nederland

Correspondentieadres: fvanderheijden@ggznml.nl;
cc: redactie@medischcontact.nl

Het onderzoek is uitgevoerd door de LVAG, Artsen Stichting Nederland en de Universiteit Utrecht. Het project is financieel mogelijk gemaakt door SWG Arts en Werk, Capaciteitsorgaan, GGZ Noord- en Midden-Limburg, UMC Groningen en de LVAG.

Literatuur [voor op de website bij artikel Van der Heijden]
1. Schaufeli W, Bakker AB. Utrechtse Bevlogenheidschaal UBES, voorlopige handleiding. Universiteit Utrecht, 2003.
2. Bakker AB, Demerouti E, Schaufeli WB. The crossover of burnout and work engagement among working couples. Human Relations; 58: 661-89.
3. Bakker AB. Van burn-out naar bevlogenheid. In: Adank R (Red.), Leerboek credit control & collection. Rotterdam: Bussiness Education Services Dun & Bradstreet, 2000.
4. Schaufeli W, DierendonckD van. Utrechtse Burn-out Schaal UBOS, handleiding. Swets en Zeitlinger, 2000.
5. Prins JT, Hoekstra-Weebers JEHM, Gazendam-Donofrio SM, Wiel HBM van de,
Sprangers F, Jaspers FCA, Heijden FMMA van der. Prevalence of Burn-out among
Dutch medical residents. International Journal of Behavioral Medicine 2006: in press.
6. Thomas NK. Resident burn-out. JAMA 2004; 292: 2880-9.
7. Prins JT, Gazendam-Donofrio SM, Tubben BJ, Heijden FMMA van der, van de Wiel HBM, Hoekstra-Weebers JEHM. Burnout among medical residents: a review. Submitted 2006.
8. Deen N, Wilcke E, Verheggen PP. Het geluk van werkend Nederland 2005, een onderzoek naar de tevredenheid en werkbeleving van de Nederlandse werknemer. Randstad Nederland B.V., 2005.
9. Tzischinsky O, Zohar D, Epstein R, Chillag N, Lavie P. Daily and yearly burn-out symptoms in Israeli shift work residents. J Hum Ergol (Tokyo) 2001; 30: 357-62.
10. Prins JT, Hoekstra-Weebers JEHM, Gazendam-Donofrio SM, van de Wiel HBM,
Sprangers F, Jaspers FCA, van der Heijden FMMA. The role of social support
in burn-out among Dutch medical residents. Psychology, Health & Medicine
2006: in press.
11. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, e.a. Effect of reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 2004; 351: 1838-48.
12. Goitein L, Shanafelt TD, Wipf JE, Slatore CG, Back AL. The effects of work-hour limitations on resident well-being, patient care, and education in an internal medicine residency program. Arch Intern Med 2005; 165: 2601-6.
13. Hutter MM, Kellogg KC, Ferguson CM, Abbott WM, Warshaw AL. The impact of the 80-hour resident workweek on surgical residents and attending surgeons. Ann Surg 2006; 243: 864-71.
14. Barrack RL, Miller LS, Sotile WM, Rubash HE. Effect of duty hour standard on burnout among orthopaedic surgery residents. Clin Orthop Relat Res 2006; 449: 134-37.
15. Martini S, Arfken CL, Balon R. Comparison of burnout among medical residents before and after the implementation of work hours limits. Acad Psychiatry 2006; 30: 352-5.
16. Shanafelt TD, Bradley KA, Wipf JE, Back AL. Burnout and self-reported patient care in an internal medicine residency program. Ann Intern Med 2002; 136: 358-67.
17. West CP, Huschka MM, Novotny PJ, Sloan JA, Kolars JC, e.a. Association of perceived medical errors with resident distress and empathy: a prospective longitudinal study. JAMA 2006; 296: 1071-8.
18. Velden LFJ van de en Hingstman L. Notitie intern en extern rendement medisch-specialistische vervolgopleidingen. Capaciteitsorgaan 2004; 1-11.
19. Skeff KM, Ezeji-Okoye S, Pompei P, Rockson S. Benefits of resident work hour regulation. Ann Intern Med 2004; 140; 816-7.
20. Heijden FMMA van der, Prins JT, Bakker AB. Burn-out in de opleiding tot medisch specialist. Medisch Contact 2005: 60 (47); 1904-7.