Inloggen
Laatste nieuws
opinie

Stralingsrisico moet anders beoordeeld

1 reactie

OPINIE

Norm voor het risico van ioniserende straling deugt niet

Aan hoeveel straling mogen proefpersonen worden blootgesteld? De norm hiervoor zou moeten worden gebaseerd op het risico om kanker te ontwikkelen, een risico dat voor vrouwen groter is dan voor mannen en voor jongeren groter dan voor ouderen.

Onlangs wees de medisch-ethische toetsingscommissie van het AMC een projectvoorstel af waarbij jonge gezonde proefpersonen zouden worden blootgesteld aan 5 mSv ioniserende straling. Het Centraal College Mensgebonden Onderzoek (CCMO) heeft naar aanleiding van een beroepsprocedure tegen dit besluit geschreven dat de vigerende richtlijn onvoldoende houvast biedt voor onderzoek bij gezonde vrijwilligers. Om fundamentele fysiologische vragen te beantwoorden zijn soms onderzoeken nodig waarbij proefpersonen aan ioniserende straling worden blootgesteld, bijvoorbeeld door een SPECT- of een PET-scan te ondergaan. Ioniserende straling is geassocieerd met een risico op kanker, genetische defecten in de kiembaan en teratogene effecten. Men veronderstelt dat de relatie tussen de stralingsdosis en dit risico lineair is en dat er geen drempelwaarde of veilige dosis bestaat.1 De vraag is hoeveel extra risico bij proefpersonen toelaatbaar is.
Het belangrijkste risico van ioniserende straling is kanker.2 Het additionele lifetime risico op kanker van een (éénmalige) stralingsdosis van 1 mSv wordt geschat 1:10.000; het sterfterisico is ongeveer de helft hiervan (1:20.000). Dit is een gemiddeld cijfer voor inwoners van de Verenigde Staten, dus onafhankelijk van leeftijd, geslacht en tumortype. Internationaal zijn er verschillen in het additionele lifetime risico vanwege verschillen in de samenstelling van de bevolking en het spectrum van tumortypen.3

Stralingsdosis
De International Commission on Radiological Protection (ICRP) heeft aanbevelingen geformuleerd om het gezondheidsrisico voor deelnemers aan medisch-biologisch onderzoek te beperken.4 Deze aanbevelingen zijn in 2007 herbevestigd.5 De ICRP-aanbevelingen verschillen per soort onderzoek. Bij fundamenteel medisch-biologisch onderzoek ondervinden proefpersonen geen voordeel van het onderzoek en hanteert de ICRP een maximale stralingsdosis van 1 mSv voor het bestraalde individu, wat overeenkomt met een additioneel lifetime risico van 1:10.000. Deze maximale stralingsdosis van 1 mSv geldt per project.6 De ICRP geeft ook aan dat de schade voor personen ouder dan 50 jaar 10 tot 20 procent van die voor jongvolwassenen is. In de praktijk wordt daarom voor vrijwilligers van 50 jaar en ouder een dosisbeperking van 5-10 mSv aangehouden. De adviezen van de ICRP gelden als basis voor Europese wet- en regelgeving en worden dus ook in Nederland gevolgd. De norm van 1 mSv wordt bij jonge gezonde proefpersonen wel eens overschreden.

Norm versoepelen
Onderzoekers geven aan dat bij een maximumdosis van 1 mSv bijna geen fundamenteel onderzoek mogelijk is. Een SPECT-scan geeft, afhankelijk van het gebruikte radionuclide, een stralingsbelasting van 2 tot 10 mSv. Een CT-scan geeft, afhankelijk van het doelgebied, een stralingsbelasting in dezelfde orde van grootte.7 De onderzoekers geven vier argumenten om de beperking van 1 mSv te versoepelen.
Ten eerste. De maximale belasting van 1 mSv in fundamenteel medisch-wetenschappelijk onderzoek staat niet in verhouding tot de achtergrondstraling in verschillende landen. De achtergrondstraling is de som van de straling veroorzaakt door natuurlijke en kunstmatige bronnen. In Nederland wordt de achtergrondstraling geschat op 2,4 mSv per persoon per jaar. In België en Duitsland is dat respectievelijk 4,6 en 4,1 mSv en in de Verenigde Staten zelfs 6,2 mSv. De verschillen tussen landen worden vooral veroorzaakt door verschillen in aantallen radiologische verrichtingen.8 Als reactie op dit argument stellen wij de vraag waarom risico’s van achtergrondstraling, waarop geen invloed kan worden uitgeoefend, reden zijn om liberaal te zijn met overeenkomstige risico’s waarop wel invloed is uit te oefenen. Wij menen dat de achtergrondstraling in de gegeven context niet relevant is.

Beroepsmatige belasting
Een tweede argument tegen de beperking tot 1 mSv is dat voor mensen die beroepshalve met stralingsbronnen werken (zoals medewerkers van ziekenhuizen en kernreactoren) een jaarlijkse stralingsdosislimiet van 20 mSv geldt.5 In ziekenhuizen komt de beroepsmatige stralingsbelasting voor de meeste medewerkers echter niet uit boven de 0,05 mSv per jaar. De hoogste belasting, in de orde van enkele millisieverts, is voor interventieradiologen (Jaarverslag Stralingsbescherming AMC 2013). De aanbevelingen van de ICRP zetten een mondiale standaard neer. In ons land is de feitelijke stralingsbelasting voor werkers met stralingsbronnen relatief laag door economische en organisatorische maatregelen (loodschorten en -kragen, loodschermen, dosisregistratiemiddelen) en door een goede stralingsbeschermingsorganisatie (centrale stralingsbeschermingsdienst, decentrale toezichthouders, vergunningenstelsel, wet- en regelgeving). Alleen als de internationale norm voor beroepsmatige blootstelling maatgevend zou zijn voor de aanvaardbare belasting van vrijwilligers in fundamenteel medisch-biologisch onderzoek, is een dosisbeperking van 1 mSv niet onredelijk.

Consternatie
Een derde argument tegen de dosisbeperkingen is dat de effecten van straling in een dosisbereik tot 100 mSv statistisch vaak niet aantoonbaar zijn als de voorafkans relatief groot is. Ter verheldering geven wij een gedachtenexperiment: het identifiable victim-effect.9 Stel dat een chemische verbinding kanker veroorzaakt bij 0,5 procent van de mensen die eraan worden blootgesteld. Zonder deze blootstelling komt deze kanker niet voor (de voorafkans is nul). De oorzaak van kanker staat dan op individueel niveau vast en dat zou tot grote consternatie in de bevolking leiden. Denk aan het drama van het vaginacarcinoom bij minder dan 1:1000 dochters van moeders die het DES-hormoon gebruikten tijdens de zwangerschap.10 Een tweede chemische stof verhoogt het risico op een welomschreven type kanker van 1 naar 1,5 procent. Het effect van de stof is statistisch aanwijsbaar en zou ook veel ophef veroorzaken. Nu is er een derde chemische stof die het risico op kanker verhoogt van 10 naar 10,5 procent. In dit scenario is het carcinogene effect van de stof statistisch niet aantoonbaar; het is er wel, maar verdrinkt in het hoge achtergrondrisico. De drie chemische stoffen verhogen het kankerrisico elk met 0,5 procent. Het voorbeeld geeft aan dat het niet-detecteerbaar zijn van effecten geen argument is om stralingsrisico’s te accepteren.

Dodelijk ongeluk
Ten slotte wordt als argument tegen een beperking van 1 mSv bij fundamenteel onderzoek met gezonde vrijwilligers genoemd dat mensen op andere fronten veel grotere risico’s accepteren. Zo wordt voor motorrijders het jaarlijkse risico op een dodelijk ongeluk met de motorfiets geschat op 1 promille.11 Het is echter niet juist om risico’s op deze manier te vergelijken. Mensen nemen soms grotere risico’s omdat ze geassocieerd zijn met grote voordelen óf omdat het risico niet kleiner te maken is. Als de risico’s van wetenschappelijk onderzoek ergens mee moeten worden vergeleken, dan zijn het de risico’s die om altruïstische redenen worden genomen (zoals het bij leven doneren van een nier).

Ander ijkpunt
Bij een nieuwe norm voor de stralingsbelasting van vrijwilligers zou niet het aantal milliSieverts het ijkpunt moeten zijn, maar de hoogte van het additionele risico op (overlijden aan) kanker gegeven een bepaalde stralingsdosis, leeftijd en geslacht. De risico’s op genetische en teratogene effecten (die van een veel kleinere orde zijn) blijven dan buiten beschouwing. Ons voorstel (zie tabel) doet recht aan het feit dat het risico op een stralingsgeïnduceerde kanker substantieel (39%) groter is voor vrouwen dan voor mannen, en dat het risico afneemt met de leeftijd.5
Uiteraard blijft van belang om de stralingsbelasting zo gering mogelijk te laten zijn. Ter overweging is de toepassing van een low-dose CT-scan, het vervangen van de CT-scan door een MRI, de keuze voor een radionuclide met een korte halfwaardetijd en zo gering mogelijke dosis van de tracer.13


prof dr Matthé Burger
gynaecoloog, voorzitter medisch-ethische toetsingscommissie AMC

drs Maarten Huikeshoven
algemeen coördinerend stralingsdeskundige AMC

prof dr Dick Willems
arts, ethicus en lid medisch-ethische toetsingscommissie AMC

Contact: m.p.m.burger@amc.uva.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


Voetnoten

1. Preston DL, Ron E, Tokuoka S, Funamoto S, Nishi N, Soda M, et al. Solid cancer incidence in atomic bomb survivirs: 1958-1998. Radiat Res 2009; 168: 1-64.
2. BEIR VII 2006. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation. Biological Effects of Ionizing radiation VII Phase 2. National Research Council of the National Academies. Wahington: The National Academies Press, 2006 (www.nap.edu).
3. UNSCEAR 2000. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. UNSCEAR 2000 report volume II. Sources and effects of ionizing radiation. Annex I: Epidemiological evaluation of radiation-induced cancer.
4. ICRP 1992. Radiological protection in biomedical research. ICRP Publication 62. Annals of the ICRP, 22 (3).
5. ICRP 2007. The 2007 recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP publication 103. Annals of the ICRP, 37 (2-4).
6. World Health Organization. Use of ionizing radiation and radionuclides on human beings for medical research, training, and nonmedical purposes. WHO Technical Report Series no 611. Geneva: WHO, 1977
7. Brix G, Nekolla EA, Borowski M, Noßke D. Radiation risk and protection of patients in clinical SPECT/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014; 41 (suppl1): S125-36.
8. www.rivm.nl/Onderwerpen/S/Stralingsbelasting_in_Nederland/Aandeel_per_stralingsbron
9. Hansson SO. The ethics of risk. Ethical analysis in an uncertain world. Chapter 7. Moral excuses under scrutiny. Basingstoke, Palgrave Macmillan, 2013, 112.
10. Ibarreta D, Swan SH. The DES story: long-term consequences of prenatal exposure. In: Late lessons from early warnings: the precautionary principle 1896-2000. Environmental  issue report no 22 (Harremoës P et al, eds). Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2001.
11. Tweede Kamer. Omgaan met risico’s. Vergaderjaar 1988-89, 21 137, nr 5.
12. Health and Safety Executive. Reducing risks, protecting people. HSE’s decision-making process. Norwich: HSE Books, 2001.
13. Brix G, Nekolla EA. Response to letter by Doss: addition of diagnostic CT scan does not increase the cancer risk in patients undergoing SPECT studies. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014; 41suppl 1: 148-149

kanker opinie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.