Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
B. Scholtens
15 juli 2010 8 minuten leestijd

Sterftecijfers bekend, maar weinigzeggend

4 reacties

Publicatie is antwoord op publieke druk

Met tegenzin hebben brancheorganisaties NVZ en NFU deze week de sterftepercentages gepubliceerd van vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen. Ze hopen dat de media notie nemen van de kanttekeningen die ze daarbij plaatsen. ‘Deze cijfers betekenen niet veel.’

In de Nederlandse ziekenhuizen sterft jaarlijks gemiddeld 2,1 procent van de opgenomen patiënten. De variatie is groot: er zijn ziekenhuizen waar 2,7 procent van de patiënten overlijdt, er zijn er waar dat 1,4 procent is. Dat blijkt uit de sterftecijfers van 2009 die de NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) donderdag 15 juli naar buiten hebben gebracht. De ruwe sterftecijfers zijn op de websites van beide instanties gezet in alfabetische volgorde van plaats, niet in rangorde.

‘Het zijn ruwe sterftecijfers, ze zijn ongecorrigeerd en dus niet onderling vergelijkbaar. Dat is ook niet de bedoeling van het openbaar maken van de ziekenhuisdata’, zegt NVZ-bestuurder Wim van Harten, directeur van het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam. Hij is bestuurlijk verantwoordelijk voor de landelijke expertgroep die zich bezighoudt met het opstellen van kwaliteitsindicatoren in ziekenhuizen.

Beide brancheorganisaties komen met het openbaar maken van sterftecijfers tegemoet aan toenemende druk van media als RTL4 en Elsevier, patiëntenverenigingen, de politiek en instanties als de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De NVZ en de NFU kondigden eind vorig jaar al aan dat ze in 2010 ruwe sterftecijfers zouden publiceren.

Veel terminale patiënten betekenen
automatisch een hoog sterfterisico

Ongecorrigeerd
Elk ziekenhuis heeft het aantal sterfgevallen en het aantal ziekenhuisopnamen in 2009 bekendgemaakt. De combinatie levert een ‘ruw’ sterftepercentage op voor elk ziekenhuis; de cijfers zijn niet gecorrigeerd voor specifieke ziekenhuisparameters. Zo zijn er ziekenhuizen die relatief veel kankerpatiënten opnemen of gespecialiseerd zijn in andere aandoeningen. Een ziekenhuis met veel terminale patiënten heeft als vanzelf een hoog sterfterisico. En er zijn ziekenhuizen die afspraken hebben met een hospice over doorverwijzing van stervende patiënten, waardoor ze een inherent lager sterfterisico hebben.

Een vergelijking van de sterftecijfers zonder correctie voor deze individuele eigenschappen, levert een verkeerd en onbetrouwbaar beeld op. ‘Dit soort factoren beïnvloedt het sterfterisico’, zegt Wim van Harten. ‘De bekendmaking van ruwe cijfers is een eerste stap op weg naar gecorrigeerde sterftecijfers die wel als kwaliteitsindicator kunnen worden gebruikt. Medio 2011 willen we die openbaar maken.’

Britse ranglijst
Het is een trend dat patiënten een ziekenhuis of arts willen selecteren op basis van geleverde kwaliteit, zoals ze dat ook steeds vaker doen bij andere diensten en producten. Rangordelijsten daarvoor zijn alleen op te stellen als er goede kwaliteitsindicatoren zijn waarmee de zorg kan worden beoordeeld en vergeleken.

In Engeland berekent het publiek-private bedrijf Dr Foster Intelligence voor elk ziekenhuis een gestandaardiseerd sterftecijfer, de zogeheten HSMR (hospital standardized mortality rate). Sterfte is een goed gedefinieerd begrip en eenduidig vast te stellen. De sterftecijfers van Britse ziekenhuizen worden gecorrigeerd voor een aantal factoren die ziekenhuisspecifiek zijn. Er wordt onder meer gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht van de patiënt, voor de hoofddiagnose bij opname, eventuele nevendiagnoses en voor de urgentie van de opname.

Op basis van de aangedragen informatie wordt voor elk ziekenhuis de HSMR berekend, die kan worden gezien als een soort sterfterisico. De Britse overheid komt vervolgens met een ranglijst naar buiten. Daarin staan namen van ziekenhuizen die bovengemiddeld en die onder de maat scoren. Patiënten kunnen zo zien of hun ziekenhuis bij de goed of slecht scorende zit. Een hoge HSMR kan een aanwijzing zijn voor vermijdbare sterfte. Overigens is het afgelopen jaar in bladen als British Medical Journal (BMJ) kritiek geuit op de HSMR-data, vooral vanuit medische hoek.

Negatief daglicht
De afgelopen jaren heeft Prismant, kennis- en expertisecentrum van de zorg, voor alle Nederlandse ziekenhuizen HSMR-cijfers berekend op basis van sterftecijfers van vijftig verschillende diagnoses. Enkele ziekenhuizen, vooral de goed presterende, hebben dat HSMR bekendgemaakt, de meeste ziekenhuizen niet.

De openbaarmaking van HSMR-data heeft veel discussie losgemaakt. De NVZ en de NFU vreesden dat publicatie van sterftecijfers zonder onderbouwing oneerlijke vergelijking en media-aandacht in de hand zou werken. Zonder een correctie van sterftecijfers voor onder meer patiëntenpopulatie zouden ziekenhuizen mogelijk onterecht in een negatief daglicht komen te staan, was de redenering.

‘In het kader van veiligheidsmanagement zijn er vorig jaar discussies geweest met de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het ministerie van Volksgezondheid over de vraag of zo’n HSMR als indicator zou kunnen dienen voor de veiligheid van Nederlandse ziekenhuizen, en vooral voor de ontwikkeling daarin’, zegt NVZ-bestuurder Van Harten. ‘Die instanties dachten indertijd vrij snel tot een positieve conclusie te kunnen komen. Wij, de NFU en de Orde van Medisch Specialisten hadden echter aarzelingen.’

In de sector is veel kritiek op het model met correctiefactoren van Prismant, zegt Van Harten. ‘Zoveel dat we die eerst willen toetsen. Er is bovendien gebleken dat veel afhangt van correcte registratie van data. Voor ons staat niet voor honderd procent vast of deze benadering valide is.’ 

Verschillen in codering
In de registratie van data kan van alles misgaan, zegt anesthesioloog Cor Kalkman van UMC Utrecht, voorzitter van de landelijke expertgroep. Zo heeft het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein samen met zes collega-ziekenhuizen de wijze van codering vergeleken. Daarin zaten grote verschillen, bijvoorbeeld als het gaat om een dotteringreep, vertelt hij. ‘Als die ingreep als “acuut” wordt gecodeerd, is de verwachte sterftekans groter dan wanneer die als een gewone opname wordt genoteerd. Het maakt bovendien uit of je binnenkomt voor een hartoperatie, of voor een hartoperatie met daarnaast andere aandoeningen als nierfalen of diabetes. Die nevendiagnoses vergroten de sterftekans. Niet alle ziekenhuizen coderen vergelijkbaar.’

Ziekenhuizen zijn bezig die correctiefactoren steeds beter te registreren, zegt Van Harten. ‘Er zijn ziekenhuizen die deze cofactoren al uitstekend bijhouden, er zijn er ook die dat niet doen. Dat levert grote verschillen op. Zouden we nu met die correctie naar buiten komen, dan zouden er grove fouten in zitten omdat het ene ziekenhuis netjes codeert en het andere niet.’ Om die reden publiceren NVZ en NFU nu alleen ruwe sterftecijfers.


Publieke druk
Op de vraag wat dan de zin is van publicatie, antwoordt Van Harten: ‘Deze cijfers betekenen inderdaad niet veel. We hebben ook heel lang volgehouden dat openbaar maken geen zin heeft. Dit is ons antwoord op druk vanuit de samenleving. Er zijn geen conclusies te trekken uit de cijfers, dat kan niet zonder het profiel van het ziekenhuis in de berekening te betrekken. Dit is een eerste stap. De hamvraag over de kwaliteit van ziekenhuizen in relatie tot sterfte, is dus nog niet te beantwoorden.’

In de lijst met sterftecijfers die de NVZ en de NFU op hun websites hebben gezet, is daarom opzettelijk geen rangorde aangebracht. De verleiding is groot om dat alsnog te doen. Vier muisklikken in het Excel-bestand met de alfabetische lijst en het ziekenhuis met het laagste sterftepercentage staat bovenaan.

De bovenste vijf plaatsen worden dan ingenomen door het Lucas Andreas Ziekenhuis (Amsterdam), het Martini Ziekenhuis (Groningen), de Talma Sionsberg (Dokkum), het Hofpoort Ziekenhuis (Woerden) en, op een gedeelde vijfde plaats, het UMC St Radboud (Nijmegen) en het Diakonessenhuis (locaties Utrecht en Zeist). Deze ziekenhuizen hebben een ruwe sterftekans van 1,44 tot 1,66 procent.

Onderaan staan het Franciscus Ziekenhuis (Roosendaal), het Orbis Medisch Centrum ( Sittard-Geleen), het Atrium Medisch Centrum Parkstad (Brunssum, Heerlen en Kerkrade), het Ziekenhuis Gelderse Vallei (Ede) en het Slingeland Ziekenhuis (Doetinchem) met sterftecijfers van 2,59 tot 2,73 procent.En dan kun je de krantenkoppen – ‘X slechtste ziekenhuis van Nederland’, ‘Beste ziekenhuis staat in Y’ – zo invullen.

Van Harten vindt het maken van een rangschikking een logische maar onjuiste reactie. ‘Zolang er niet achter die cijfers is gekeken zijn verschillen in sterftecijfer niet te verklaren. Wel is het verstandig dat ziekenhuizen de patiëntendossiers nog eens tegen het licht houden en voor zichzelf nagaan waarom dat cijfer eruit komt, waarom dat anders is dan bij andere ziekenhuizen.’ 

Dalende cijfers
Het gemiddelde sterftecijfer in Nederland bedroeg in 2009 2,1 procent. ‘Tien jaar geleden, toen een begin werd gemaakt met het centraal verzamelen van gegevens, was dat 3,3 procent’, zegt Cor Kalkman. ‘Het sterfterisico in ziekenhuizen is flink gedaald. In Engeland is het sterftecijfer in ziekenhuizen 6,5 procent per jaar. Wat overigens niet wil zeggen dat ons zorgsysteem beter is. De structuur van een zorgsysteem is bepalend.’

Van Harten: ‘Het is een goed teken dat het sterfterisico daalt. Daar is een mix van redenen voor. De afgelopen jaren is er in de ziekenhuizen bijvoorbeeld hard gewerkt aan veiligheidsmanagement. Zo is er veel gedaan om infecties te voorkomen. Ook worden patiënten eerder uit het ziekenhuis ontslagen.’

Per afdeling
Veel goede ontwikkelingen dus. Maar hoe gaat het verder? ‘We gaan nu gedifferentieerder achter de cijfers kijken, uiteindelijk mogelijk per diagnosegroep, per discipline of afdeling’, zegt Van Harten. ‘Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit van een ziekenhuis per afdeling of vakgroep sterk kan verschillen; die variatie valt weg in het totale sterftecijfer en ook in de HSMR. Het ligt voor de hand daar de registratie op te richten. Dat is arbeidsintensief. Specialisten zijn er al mee bezig. Een voorbeeld is de Dutch Surgical Colorectal Audit.’

Kalkman: ‘En daar gaat het om, patiënten met een hartkwaal willen weten of een bepaalde hartafdeling zaken goed aanpakt. Sterfte is een aspect dat moet worden gecombineerd met andere indicatoren voor een objectief oordeel. Een ziekenhuis uitsluitend beoordelen op basis van de overall sterfte kan niet.’


Broer Scholtens, journalist

Correspondentieadres: redactie@medischcontact.nl

beeld: De Beeldredaktie, Erik van ‘t Woud

 Samenvatting

  • NVZ en NFU waarschuwen dat de gepubliceerde ruwe sterftecijfers van Nederlandse ziekenhuizen over 2009 niets zeggen over kwaliteit en niet onderling te vergelijken zijn.
  • De ruwe cijfers maken wel duidelijk dat de ziekenhuissterfte de afgelopen tien jaar is gedaald van 3,3 naar 2,1 procent.
  • Een expertgroep werkt aan gecorrigeerde sterftecijfers die kunnen dienen als kwaliteitsindicatoren. Publicatie daarvan wordt half 2011 verwacht. 

Lees ook:
NFU-nieuws: Persbericht Publicatie ruwe sterftecijfers
RVZ-site: Ziekenhuizen publiceren ruwe ongecorrigeerde sterftecijfers
Britse ranglijst van HSMR’s: How safe is your hospital

Wim van Harten (links), bestuurlijk verantwoordelijk voor de landelijke expertgroep die kwaliteitsindicatoren opstelt. Naast hem voorzitter Cor Kalkman.
Wim van Harten (links), bestuurlijk verantwoordelijk voor de landelijke expertgroep die kwaliteitsindicatoren opstelt. Naast hem voorzitter Cor Kalkman.
‘De bekendmaking van ruwe cijfers is een eerste stap op weg naar gecorrigeerde sterftecijfers’, aldus NVZ-bestuurder Wim van Harten. beeld: De Beeldredaktie, Erik van ‘t Woud
‘De bekendmaking van ruwe cijfers is een eerste stap op weg naar gecorrigeerde sterftecijfers’, aldus NVZ-bestuurder Wim van Harten. beeld: De Beeldredaktie, Erik van ‘t Woud
Deze zes ziekenhuizen hebben de laagste ruwe sterftecijfers. Dit zegt echter niet dat ze betere zorg leveren dan ziekenhuizen met een hogere mortaliteit: de cijfers zijn niet gecorrigeerd voor ziekenhuisparameters en dus niet vergelijkbaar. Bron: NVZ en NFU.
Deze zes ziekenhuizen hebben de laagste ruwe sterftecijfers. Dit zegt echter niet dat ze betere zorg leveren dan ziekenhuizen met een hogere mortaliteit: de cijfers zijn niet gecorrigeerd voor ziekenhuisparameters en dus niet vergelijkbaar. Bron: NVZ en NFU.
Anesthesioloog Cor Kalkman: ‘Nevendiagnoses vergroten de sterftekans.’
Anesthesioloog Cor Kalkman: ‘Nevendiagnoses vergroten de sterftekans.’
<strong>PDF van dit artikel</strong> Medisch Contact-artikelen
ziekenhuizen
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Wimar van den Brink, vice voorzitter NVVN namens de NVVN, Zwolle 05-08-2010 02:00

    "Giga goochel getallen met Sterftecijfers en HSMR
    Ofwel:
    Sterftecijfers en ook HSMR zijn voorbeelden van onzuiver gegoochel met getallen.

    Wij onderschrijven volledig het artikel van Broer Scholtens waarin Wim van Harten en Cor Kalkman die grote reserves plaatsen bij het vrijgeven van onzorgvuldig bewerkte getallen in Medisch Contact 28, 65e jaargang, 15 juli 2010

    Vorig jaar hadden wij inzage in de voorlopige HSMR (Hospital Standarized Mortality Rate) data met betrekking tot traumatisch hersenletsel. De uitkomst hiervan is vrijwel geheel afhankelijk van de leeftijd, Glasgow Comascore en bepaalde CT scan parameters, en in veel mindere mate van welke behandeling dan ook. De behandeling steunt met name op in internationaal geaccepteerde richtlijnen die echter weer voornamelijk gebaseerd zijn op klasse 2 en 3 bewijs.
    Eenduidige richtlijnen op basis van grootschalig prospectief gerandomiseerd onderzoek (dus wetenschappelijk gezien echt “ evidence based” ) zijn er nog steeds niet.
    Alle vergelijkende studies over behandeling van patiënten met traumatisch hersenletsel worden hierdoor bemoeilijkt. Ook bijvoorbeeld historische vergelijkingen of vergelijkingen van centra onderling zijn buitengewoon moeilijk vanwege de sterke variatie in deze parameters binnen deze groep patiënten.
    Een opname diagnose code alleen kan onmogelijk adequaat voor deze variaties corrigeren. In Nederland worden patiënten volgens afspraken naar gespecialiseerde centra gebracht of overgeplaatst als hun klinische conditie daarom vraagt. Hierdoor is het zeer waarschijnlijk dat patiënten met een zelfde code in goede conditie in een ander centrum behandeld zullen worden dan patiënten in een (zeer) slechte conditie.
    Het resultaat laat zich raden: specialistische centra scoren straks slecht en hebben weer heel wat uit te leggen aan de politiek en pers.

    Deze problematiek hebben wij uitgebreid overlegd met de verantwoordelijke organisatie. De voor de cijfers verantwoordelijke consulent kon bovenstaande toch relatief eenvoudige uitleg maar moeilijk volgen, laat staan het probleem in een volgende analyse ondervangen. Het genoemde voorbeeld zal zich naar alle waarschijnlijkheid laten extrapoleren naar een veelheid van ziektebeelden.

    Patiënten, met hun per persoon vaak sterk variabele prognostische factoren, maar wel met dezelfde aandoening, die vaak ook nog vele variaties kent, worden immers gereduceerd tot te eenvoudige codes. Ziekenhuizen worden op hun beurt gereduceerd tot databases met codes en daarbij gevonden sterftecijfers of andere zgn. prestatie indicator. Ziekenhuizen en misschien straks ook afdelingen of individuele specialisten zullen echter wel met naam en toenaam genoemd gaan worden zonder dat er op goede wetenschappelijke gronden enige conclusie aan deze cijfers kunnen worden verbonden.

    Het is duidelijk dat deze manier van analyseren in niet geschikt om kwaliteit inzichtelijk te maken. De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN) heeft afgelopen jaren voor een viertal belangrijke en representatieve ziektebeelden consensus bereikt over de te verzamelen kwaliteitsindicatoren. Hoewel kleinschalig en globaal zijn dit gegevens die regelmatig onderling worden vergeleken en besproken. Op deze wijze meent de NVVN een bijdrage te leveren aan verbetering van kwaliteit van zorg. Voor vrijgeven van deze gegevens in het publieke domein zien wij geen mogelijkheden. Zonder wetenschappelijk verantwoorde discussie over eventuele overeenkomsten en verschillen tussen centra onderling zijn er namelijk geen conclusies te trekken.
    Daarbij zal het openbaar maken van ruwe data mogelijk leiden tot onzuivere, selectieve, dataverzameling en anticiperend (defensief) gedrag. Gegevens die na een goede wetenschappelijk discussie op hoger niveau zijn samengevat kunnen daarentegen natuurlijk wel openbaar worden gemaakt."

  • Pimm, Curacao 29-07-2010 02:00

    "Wat een ellende voor de patient dat die in eenziekenhuis terecht komt met 1.7 of 2.2 HSMR.

    Wat een beter gevoel zou geven is dat een ziekenhuis een vermijdbaar sterfte cijfer heeft van NUL. Of een Voerlevings cijfer van 100%, want dat denken we dat belangrijk is. De kwaliteit van leven is eenbeter indicator als het gaat om een goede ziekenhuis behandeling. Een onrijp instrument HSMR en een gevaarlijke indicator voor de individuele client!"

  • , 16-07-2010 02:00

    "Het maken van een rangschikking is een logische maar onjuiste reactie, zegt Wim van Harten in het artikel van Broer Scholtens. De redactie heeft even voor het logische gekozen, al was het maar om de lezers van dienst te zijn die tóch nieuwsgierig zijn geworden. Het nuancerende bijschrift onder de tabel was per abuis weggevallen uit de versie op de website, maar staat er nu wél onder. Want laat er geen misverstand over bestaan: de rangschikking zegt inderdaad niets.

    Joost Visser, adj. hoofdredacteur Medisch Contact"

  • J.H.A. Vollebergh, HEESCH 15-07-2010 02:00

    "Als deze onderzoekers zo duidelijk maken dat dit geen ranglijst moet zijn omdat de cijfers onderling niet te vergelijken zijn, waarom publiceert MC dit hier dan wel als ranglijst? Met een virtuele 'nr.1'?!"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.