Overtijdbehandeling hoort in de kliniek
6 reactiesopinie
Abortuspil mag niet te laagdrempelig worden
Is de overtijdbehandeling bij de huisarts in betere handen, zoals eerder betoogd in Medisch Contact? Helemaal niet, vindt gynaecoloog Douwe Verkuyl. De morele lading van een abortus mag niet in de buurt komen van die van een griepprik.
In hun pleidooi om de overtijdbehandeling bij de huisarts neer te leggen, zien Toine Lagro-Janssen en Pieter van den Hombergh een aantal belangrijke zaken over het hoofd (MC 8/2013: 452). Zoals het feit dat nogal wat cliënten prijs stellen op de anonimiteit van een abortuskliniek. Velen gaan er zelfs voor naar een andere provincie; 40 procent komt niet via de huisarts.1 En in een dorp gaan abortuspillen overigens niet ongemerkt voorbij aan dokters- en apothekersassistenten.
Eenmaal over de drempel is er geen medische reden is om de abortuspilverstrekking door huisartsen te beperken tot de overtijdbehandeling (6+2); abortuspillen kunnen gemakkelijk tot 8 of zelfs 9 weken worden gebruikt. Dat zou betekenen dat 70 procent van alle abortussen door de huisarts geregeld kan worden. Dat zijn er 21.000 per jaar, oftewel 2 per huisarts. Vergelijk hiermee de ervaring van een abortusarts, die 650 abortussen per jaar verricht.
Een ander belangrijk gegeven is dat de abortuspil in abortusklinieken niet wordt verstrekt voordat er op de echo een niet te grote intra-uteriene zwangerschap is gezien. Immers met een positieve zwangerschapstest en een lege uterus kan het om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap gaan. Zeker als het BMI wat hoog is, de blaas leeg of de uterus geretroflexeerd, is een echo van belang. Zonder echo is het ook wachten op de, wat dikkere, patiënte die de abortuspil bij 28 weken krijgt en thuis in de wc bevalt.
Willen we dit soort problemen voorkomen, dan zijn er duizenden echoapparaten met vaginale probe nodig, en training, voor al die huisartspraktijken.
Beschaving
Abortus is idealiter veilig, gratis, legaal én zeldzaam. We kunnen dan ook trots zijn op de Nederlandse situatie. Van de landen waar abortus legaal is hebben Nederland, Duitsland, Finland, België en Zwitserland de laagste cijfers.1 Dus waarom veranderen?
Lagro-Janssen en Van den Hombergh propageren de situatie in Spanje, waar de abortuscijfers in 2009 iets (3,7%) gedaald zijn, overigens na verdubbeling in de tien jaar daarvoor.2 Volgens de door hun gebruikte referentie uit BMJ echter zou dat mogelijk komen doordat de morning-afterpil zonder recept verkrijgbaar is: gebruik van die pil steeg in één jaar met 130 procent. De abortuspil wordt hier niet genoemd.
De auteurs halen ook de situatie in Curaçao aan als voorbeeld van abortuspilgemak, terwijl vrouwen uit de Antillen hier 7,2 keer zo vaak een abortus hebben als autochtone vrouwen.3 Dat illustreert meteen ook mijn grootste bezwaar tegen de abortuspil: de grote recidiefkans. Een zuigcurettage geeft een unieke gelegenheid, vooral bij nullipara – vaak wat angstiger, huisartsen aarzelender – om een IUD (of Implanon) te laten inbrengen. Vrouwen die zeggen dat ze terugkomen voor een IUD of er later voor naar de huisarts zullen gaan, doen dat voor meer dan 50 procent niet.4 Een recente studie uit Schotland laat zien dat 12,3 procent van de vrouwen binnen twee jaar terugkomt voor een abortus in dezelfde kliniek. Vrouwen die de eerste keer ontslagen waren met een pilrecept kwamen twintig keer vaker terug dan vrouwen ontslagen met een IUD en zestien keer vaker dan degenen die direct een Implanon ontvingen.5
Ethisch aspect
Vanwaar ons lage abortuscijfer? Het heeft te maken met voorlichting, toegang tot anticonceptie, steun van ouders – betere therapietrouw als (groot)moeder ook de pil slikt – , soort anticonceptie en cultuur. Maar ook met het gevoel dat abortus enerzijds moet kunnen maar gelijkertijd ook ongewenst is. Dat is een tere balans. Te veel nadruk op ‘ongewenst’ heeft soms volledig inadequate moeders, stigmatisering en schuldgevoel als gevolg. Te weinig nadruk kan resulteren in het beschouwen van abortus als een anticonceptievariant. Dit laatste geeft ammunitie aan de wereldwijd actieve anti-abortusbeweging.
Abortus door de huisarts zal mijns inziens het verschil in morele lading tussen griepprik en abortus verkleinen. Een bijna drempelloze abortusmogelijkheid is een reden om geen anticonceptie te gebruiken, zoals in Rusland het geval is.6 In Zweden, Vietnam en Cuba speelt iets dergelijks.
De auteurs claimen dat vooral vrouwen zwanger geworden door seksueel misbruik of dwang baat hebben bij een verlaagde abortusdrempel. Misschien. Veel vaker zal er echter druk uitgeoefend worden als een vrouw geen onbeschermde seks wil, want: ‘Als het fout gaat, loop je toch even naar je huisarts?’
Douwe Verkuyl, gynaecoloog, Driebergen
Correspondentieadres: verkuyl@freeler.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Voetnoten
1 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarrapportage 2010 van de Wet afbreking zwangerschap.
2 Dueñas JL, Lete I, Bermejo R, et al. Trends in the use of contraceptive methods and voluntary interruption
of pregnancy in the Spanish population during 1997–2007. Contraception 2011;83:82-7.
3 RutgersNisso. Landelijke Abortus Registratie 2008
4 Verkuyl DAA, Commentary. Intention to treat studies crucial for contraception research. Contraception 2009;80:234–6.
5 Cameron ST, Glasier A, Chen ZE, Johnstone A, Dunlop C, Heller R. Effect of contraception provided at termination of pregnancy and incidence of subsequent termination of pregnancy. BJOG 2012;119:1074–80. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2012.03407.x/abst
6 Regushevskaya E, Dubikaytis T, Nikula M, Kuznetsova O, Hemminki E. Contraceptive use and abortion among women of reproductive age in St. Petersburg, Russia. Perspect Sex Reprod Health. 2009;41:51–58.
D.A.A. Verkuyl
Gynaecoloog, DRIEBERGEN-RIJSENBURG
Mijn calvinistisch gezever. Zijn economische argumenten gepaster? Een studie uit de VS vindt dat er over 5 jaar $4296 bespaard wordt aan anticonceptie, zwangerschapszorg, sociale en “GGD” kosten per vrouw, als er bij een abortus direct een IUD gepla...atst wordt (dat kan niet bij medicamenteuze abortus (MA)) ipv het plannen van een insertie later (Contraception 2013;87:404–8 en 391-2).
De NHS spendeerde in 2010 193 miljoen pond aan directe medische kosten voor onbedoelde zwangerschappen. Meer LARC zou miljoenen schelen. (Contraception 2013;87:149-53). Onze abortusservice wordt betaald door die arme AWBZ. Heeft een cliënt (en natuurlijk haar partner en de dokter) niet de plicht zo veel mogelijk een recidief te voorkomen? Scheelt pyjamadagen. De bewezen efficiëntste manier is als er toch een abortus verricht wordt aanbieden direct een IUD of Nexplanon te plaatsen. Verantwoord geld besparen in de gezondheidszorg is ethisch handelen.
Ons abortuscijfer is al 11 jaar constant na een stijging van 66% tussen 1990 en 2002. Tijd voor verbetering? Dat kan alleen met veel meer LARC en minder pil, en betere sterilisatie services bij voltooid gezin.
Bleuzé: ”Alleen griepprikken uitdelen” Misverstand hoop na een voltooid leven de uitgang zo nodig via de HA te bereiken (zonder recidief). Ik wilde een morele lading handhaven bij de bevolking. Sommigen dokters in deze discussie hebben al moeite de morning after pill en MA te onderscheiden.
Women on the Waves (WotW): “Vrouw mag beslissen hoe vaak zij OTB wil”. Dat is wat ik bedoel met verlies morele lading. Als zij eenmaal zwanger is, dan ja, maar ze heeft wel de plicht (en velen zullen dat ook willen en blij zijn een duwtje (“nudge”) richting een betrouwbaar IUD te hebben gehad) te proberen herhaling te voorkomen. Wij zijn verplicht tegenover degenen die tegen abortus zijn, een legitieme mening, en deze groep heeft altijd al gewaarschuwd voor het “hellende vlak”, onze uiterste best te doen goede toegang te combineren met maximale service om herhaling te voorkomen, dat betekent vaker LARC. Dan mijn niet gestaafde argument: Het is overduidelijk dat een zuigcurettage waarbij de optie bestaat direct een IUD te plaatsen minder vaak een recidief geeft dan medicamenteuze abortus waarbij die optie niet bestaat. Zie bv mijn Voetnoot 5 er zijn ook veel andere studies met zelfde uitkomst (a, b). “Juridische kennis ontbreekt ook”: vriendelijk. Ik schreef dat er geen medische reden is om MA bij huisarts te beperken tot 6+2. Ik verwacht ook dat WotW verruiming zullen eisen zodra 6+2 “binnen” is. “niet nagedacht over transmurale echoscopische hulpverlening” Zie brief HA Rotterdam. Over drempels gesproken (niet morele, praktische) iemand komt naar HA bij ruim 5 weken en wil na MA een IUD. Af te leggen bezoeken: HA; ziekenhuis echo; HA uitslag echo; apotheek; HA want Mifepriston wordt altijd onder supervisie genomen; na 3 weken moet cliënte dan een zwangerschapstest doen als negatief naar HA om IUD te regelen (als positief weer echo) dan HA misschien SOA test want liever geen Chlamydia als IUD geplaatst wordt; uitslag test; HA recept IUD; apotheek; HA plaatsen, evnt controle echo ziekenhuis. Soms 12 bezoeken. Plus 50% vrouwen ovuleert al binnen 3 weken na abortus dus IUD pas te plaatsen tijdens/ kort na volgende menstruatie, maar misschien al weer zwanger. Nu abortuskliniek (AK): via website/telefoon afspraak, bij bezoek keuze MA of zuigcurettage. Als zij zuigcurettage met IUD kiest dan zelfde bezoek curettage en IUD plaatsen incl. echo ter plekke, maand later controle echo (dus 2 bezoeken totaal). Bij zuigcurettage wordt toch het juiste antibioticum gegeven dus geen zorgen over Chlamydia bij IUD insertie. AK vraagt partner SOA test te hebben voor er weer seks is (doet hij ook wat).
“bijna verplicht langwerkende contraceptiva gebruiken”: lijkt me iets voor de tuchtraad. En nooit gehoord van een huisarts die weigert een IUD te verwijderen op verzoek.
Schellekens: Ja in Oost Europa namen de abortussen af na beschikbaar worden van de pil daar, nu stabilisatie abortuscijfer op een veel hoger niveau dan hier. Mijn voetnoot (2) Spanje laat zien dat ondanks forse toename anticonceptiegebruik (m.n pil en condoom) abortuscijfer daar verdubbeld is (minder LARC en sterilisatie). Het argument van pilmoeheid en waarschuwingen voor Cyproteron en nu ook Drospirenon (BJOG) bevattende pil juist een reden LARC te faciliteren lijkt me.
Lagro-Jansen/Hombergh:“Wetenschappelijk onderbouwde argumenten” er zijn tientallen onderbouwende artikelen te vinden.
Ons systeem werkt nu, er aan sleutelen zal onverwachte effecten hebben (zie fusiegolven, derivaten, Mammoetwet, ProRail, DBCs). Er is geen twijfel over dat er met een MA een kans gemist wordt om een IUD te plaatsen (Toch op tafel, vaak toch “roesje”, antibioticagebruik, erg ontvankelijk op dat moment voor de bootschap om betrouwbare anticonceptie gebruiken (1/3 abortussen NL gevolg van foutje met de pil en 1/3 condoom en 1/3 niets gebruikt).
“ De meeste huisartsen kunnen een IUD plaatsen.” Niemand schreef van niet.
“ het miskennen van de zwijgplicht van alle artsen” Wat een verdraaiing! ik schreef niets over zwijgplicht laat staan over die van artsen. “ons toegeschreven propaganda voor OBT” U claimt dat de abortussen in Spanje zijn afgenomen door Mifepriston gebruik. De Voetnoot die dat moet bewijzen gaat niet over Mifepriston maar over Levonorgestrel de morning after pill, en ik claim niets over propaganda, uw Voetnoot slaat nergens op.
a. Contraception 2008;78:149-54 (Finland bootschap LARC niet uitstellen vooral bij teenagers).
b. Obs& Gyn Survey 2013;68:289-91. (LARC zo veel beter in voorkomen onbedoelde zwangerschappen)
[Reactie gewijzigd door op 24-04-2013 02:00]
Ria Bikker
Huisarts, Rotterdam
Abortus pil kan wel door de huisarts voorgeschreven worden, maar de grote valkuil, is het ontbreken van een echo-onderzoek in de huisartsenpraktijk; het is niet waar, dat veel huisartsen een echoapparaat tot hun beschikking hebben; ik ken in Rotterda...m Noord geen enkele huisarts die "routinematig"een vaginale echo kan maken met de kennis en ervaring om een juiste termijnbepaling te doen en het kunnen uitsluiten van een EUG. Zelfs in de grotere gezondheidscentra, waar wel abdominale echo's worden gedaan is de vaginale echo geen gewone huisartsenhandeling; als het zo gemakkelijk en financieel haalbaar zou zijn zou ik een van de eersten zijn om zo'n apparaat aan te schaffen; ik ben abortus arts geweest in een tijd waarin vaginale echoapparatuur niet voorhanden was, en je dus op je eigen VT af moest gaan als aanvulling op de termijnbepaling uit de anamnese; en die laatste is zeker in de helft van de gevallen onbetrouwbaar.
Een echo aanvragen in de 2e lijn is inderdaad zeer eenvoudig, maar in veel ziekenhuizen zullen de echoscopisten dan een neutrale houding moeten leren aannemen, want ook als ik met HOOFDLETTERS aangeef dat het om een ongewenste zwangerschap gaat, wordt de vrouw gefeliciteerd en bij voorkeur ook nog gewezen op het kloppende hartje; een vergelijking met de deskundigheid van de huisarts om euthanasie uit te voeren vind ik misplaatst; daar zijn heel veel jaren overheen gegaan, het is nog steeds strafbaar, er is een beoordeling door een SCEN arts voor nodig en geen enkele huisarts zal het uitvoeren van euthanasie als een gewone medische handeling ervaren.
Als huisarts in een achterstandswijk ben ik nog wekelijks verbaasd over het gebrek aan kennis over anticonceptie en over de enorme psychische obstakels die sommige vrouwen moeten nemen om tot een afgewogen besluit t.a.v. anticonceptie te komen; wij, hoogopgeleide vrouwen, kunnen ons misschien te weinig voorstellen bij het slordige anticonceptiegedrag van veel vrouwen, maar het zelf voorschrijven van de abortuspil is dan ook weer een doekje voor het bloeden; gelukkig zijn er goed functionerende abortusklinieken in Nederland met een zeer goede toegankelijkheid. Ria Bikker, huisarts Rotterdam Noord.
,
Er is nog veel onkunde over de competenties van huisartsen.
De meeste huisartsen kunnen een iud plaatsen. Daarover bestaat een NHG-Standaard. Ook het beleid bij een spontane abortus is reguliere huisartsenzorg ondersteund door een NHG-Standaard. We...lnu, een medische abortus heeft dezelfde begeleiding nodig als een spontane abortus. Wetenschappelijk onderbouwde argumenten waarom de abortuspil niet in de huisartspraktijken zou kunnen worden voorgeschreven, geven Verkuyl (MC 11/2013: 596) en Raven (MC 11/2013: 631) dan ook niet. Het succes van de anticonceptie in Nederland waar Verkuyl naar verwijst, is grotendeels de verdienste van de goede toegankelijkheid en het professioneel handelen van de Nederlandse huisarts. Nationaal en internationaal geldt dat als een goed voorbeeld van een sterke eerstelijn die uitstekende kwaliteit en patiënttevredenheid biedt tegen lage kosten. Dit is precies wat wij nastreven met de abortuspil voor vrouwen die een eerste gesprek met de huisarts voeren over een mogelijke afbreking van een zwangerschap. De kennis van de context van de vrouw en de mogelijkheid voor nazorg en follow-up maken de huisarts hierbij een belangrijk hulpverlener. Bovendien is er naar verwachting minder uitstelgedrag.
Over de rationale van Verkuyls argumenten zoals het miskennen van de zwijgplicht van alle artsen en (apothekers)assistenten, en de aan ons toegeschreven propaganda voor OBT in Spanje mag de lezer van Medisch Contact zelf oordelen. Storend is wel dat Verkuyl de drempel van de abortuskliniek niet verkeerd vindt, want dat helpt voor het besef dat het geen griepprik is. Hij negeert daarmee de beslisvaardigheden en de keuzevrijheid van de vrouw. Het is aan haar om een ongewenste zwangerschap weloverwogen af te breken in een zo vroeg mogelijk stadium. Bij de keuzemogelijkheid hoort expliciet de medicamenteuze overtijdbehandeling uitgevoerd door de huisarts.
Toine Lagro-Jansen, huisarts, hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen, UMC Nijmegen
Pieter van den Hombergh, huisarts, beleidsadviseur LHV, Utrecht
marlies Schellekens
huisarts, abortusarts, Groede
In het artikel “Overtijdbehandeling hoort in de kliniek”, schat gynaecoloog Verkuyl de Nederlandse vrouw én de huisarts laag in.
Hij wekt de indruk dat vrouwen onzorgvuldiger met anticonceptie om zullen gaan als zij “laagdrempelig” bij de huisarts v...oor een overtijdbehandeling terecht kunnen. Onderzoek heeft in het verleden juist aangegeven dat Nederland een van de laagste abortuscijfers in de wereld heeft door het legaliseren van abortus, vroegtijdige en goede voorlichting over anticonceptie en seksualiteit en een open maatschappelijke attitude tav seksuele gezondheid. Ik denk dat de huidige discussie omtrent tromboserisico bij het gebruik van de anticonceptiepil een grotere invloed zal hebben op het anticonceptiegedrag van vrouwen. De hoogste abortuscijfers (= aantal abortussen per 1000 vrouwen tussen 15-45 jaar) vind je met name in landen waar anticonceptie nauwelijks te verkrijgen is. Met toename van anticonceptiemogelijkheden zie je vanzelf de abortuscijfers dalen, hetgeen de laatste jaren met name in de Oostbloklanden het geval is. Zo zijn de abortuscijfers in landen als Litouwen, Roemenië en Hongarije het afgelopen decennium nagenoeg gehalveerd*. Navenant is dit getal in Zweden relatief hoog en stijgend, oa aangezien vrouwen hier “pilmoe” zijn geworden.
In Nederland is het gebruikelijk dat een vrouw zich tot de huisarts wendt om haar anticonceptie te regelen. Steeds meer huisartsen beschikken zelf over een echoapparaat en kunnen daarmee gemakkelijk een vroegtijdige zwangerschap vaststellen. Daarnaast kan zo nodig transmuraal een echo gemaakt worden. Mijns inziens zal de morele lading om een abortus te laten uitvoeren niet veranderen als de huisarts een medicamenteuze overtijdbehandeling kan begeleiden. Het is te simpel en denigrerend om dit te vergelijken met het geven van een griepprik!! Mijn ervaring leert dat in onze huidige maatschappij privacy, schaamte of geen goede relatie met de huisarts een toenemend aantal vrouwen doet beslissen om zich rechtstreeks tot een kliniek te wenden buiten de eigen huisarts om (20% van de abortussen en 41% van de overtijdbehandelingen)*. Bovendien blijkt tijdens nascholingen over abortus voor huisartsen dat lang niet alle huisartsen genegen zijn tot het zelf verstrekken van abortushulpverlening. Daarentegen lijkt het mij een goede zaak om de huisartsen die zich wel tot deze hulpverlening geroepen voelen te begeleiden met nascholing en een goed protocol. Het is voor een vrouw, die duidelijk is in haar beslissing, vervelend om nog dagen (een week is hierbij geen uitzondering) te moeten wachten voor ze in een kliniek terecht kan voor een (medicamenteuze) overtijd behandeling. Het lijkt mij een goede aanvulling op de huidige uitstekende abortushulpverlening die in Nederland plaatsvindt als huisartsen in een vroeg stadium de mogelijkheid hebben om de abortuspil te kunnen aanbieden.
Marlies Schellekens, huisarts, abortusarts.
*Landelijke inspectie Wet Afbreking Zwangerschap 2010.
Gunilla Kleiverda
gynaecoloog, voorzitter bestuur Women on Waves, AMSTERDAM
Verkuyl toont in zijn artikel ‘de overtijdbehandeling hoort in de kliniek’ gebrek aan respect voor vrouwen en huisartsen en onvoldoende kennis over transmurale zorg en juridische aspecten.
Als belangrijke belemmering voor de medicamenteuze overtijdbe...handeling door de huisarts voert hij aan duizenden benodigde echo-apparaten voor huisartspraktijken. Kennelijk heeft collega Verkuyl niet nagedacht over transmurale echoscopische hulpverlening door ziekenhuizen. Immers, bij postmenopauzaal bloedverlies of bij bloedverlies in de jonge zwangerschap verrichten vrijwel alle gynaecologische klinieken op zeer kort termijn echoscopisch onderzoek.
Juridische kennis ontbreekt ook. Immers bij afbrekingen na 6+2 weken geldt de abortuswet, waardoor huisartsen voor deze behandeling een vergunning als abortuskliniek moeten aanvragen.
Nog zorgelijker is zijn paternalistische attitude. Zijn grootste bezwaar tegen de abortuspil is de vermeende grote recidiefkans. Dit argument wordt niet gestaafd door vergelijkend onderzoek over de recidiefkansen bij medicamenteuze of instrumentele abortus. Maar hij heeft wel een paternalistische oplossing: de vrouw een langwerkend anticonceptivum te geven dat zij zelf niet kan verwijderen. Dergelijke opvattingen t.a.v. recidiefabortus kenmerkt de attitude van veel hulpverleners in calvinistisch Nederland. Weliswaar zijn wij trots op onze liberale abortushulpverlening waarin de vrouw beslist, maar dat mag niet vaker dan éénmalig, daarna moet zij bijna verplicht langwerkende contraceptiva gebruiken waarover zij zelf geen controle heeft om een onverantwoorde herhaalde abortus te voorkomen.
Tot slot: laten we ook in Nederland vrouwenrechten respecteren. Als hulpverleners en overheid hebben wij de taak te zorgen voor goede seksuele voorlichting en toegankelijke anticonceptie. De vrouw mag beslissen welke anticonceptie zij gebruikt en hoe vaak zij een medicamenteuze overtijdbehandeling nodig heeft.
Gunilla Kleiverda en Rebecca Gomperts namens Women on Waves
A. Bleuzé
huisarts, DELFGAUW
Hoewel ik mij in collega Verkuyl zijn medisch technische argumenten kan vinden, om abortus niet door de huisarts te laten verrichten, vind ik dat hij in zijn ethische relaas toch wat zaken over het hoofd ziet. Blijkbaar is hij van mening, dat huisart...sen voornamelijk griepprikken uitdelen, het feit dat wij ook euthanasie verrichten, is blijkbaar aan hem voorbij gegaan. Hij doet hiermee onze beroepsgroep ernstige tekort, waar ethische kwesties zeer frequent voorkomen.