Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Robinetta de Roode
11 minuten leestijd

Hulp onder dwang

Plaats een reactie

Kamer worstelt met wijziging van de BOPZ

Invoering van de voorwaardelijke rechterlijke machtiging stuit nauwelijks op politiek verzet. Maar door de commotie over de observatiemachtiging dreigt het wetsvoorstel alsnog te stranden. Dat daarmee ook het voorstel van de Kamer voor intramurale dwangbehandeling van de baan zou zijn, is een geluk bij een ongeluk.

In het politieke debat over de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) is het tij gekeerd. Was het streven de afgelopen decennia primair het versterken van de rechtspositie van psychiatrische patiënten, nu wordt in hoofdzaak gezocht naar meer mogelijkheden om patiënten onder dwang op te nemen en/of te behandelen. De criteria die de Wet BOPZ daarvoor hanteert - gevaar, respectievelijk ernstig gevaar - zouden niet ruim genoeg zijn, waardoor bepaalde patiënten tussen wal en schip dreigen te vallen. Gedoeld wordt op de zorgwekkende zorgmijders: een groep mensen die, meestal onder invloed van een psychische stoornis, iedere hulp weigeren, meestal verslaafd zijn aan (hard)drugs en/of alcohol, vaak een zwervend bestaan leiden en in een verkommerde en verloederde toestand verkeren.
Het debat gaat over een wetsvoorstel tot wijziging van de Wet BOPZ in verband met de voorwaardelijke rechterlijke machtiging (VWRM). Van dit wetsvoorstel maakten enkele fracties in de Tweede Kamer gebruik om bij amendement de bestaande mogelijkheden voor intramurale dwangbehandeling en dwangopneming te verruimen. Het eerste amendement, over de intramurale dwangbehandeling, ondervond nauwelijks weerstand in de Kamer. Het tweede, over de observatiemachtiging en afkomstig van PvdA en VVD, leidde echter tot heftige meningsverschillen. Terecht, want het amendement staat haaks op het streven van het kabinet terughoudend om te gaan met dwang. Het amendement over de observatiemachtiging heeft het debat inmiddels doen ontaarden in een politieke strijd.


Differentiatie


Van alle veranderingen die op dit moment voorliggen, is de VWRM zélf veruit het minst omstreden. Deze brengt namelijk, althans in theorie, niet méér dwang mee, alleen meer differentiatie binnen de bestaande mogelijkheden voor dwangopneming. Dat betekent eigenlijk alleen dat de patiënt meer keuzemogelijkheden krijgt. Iets dat, ook gezien het kwaliteitsniveau van de intramurale geestelijke gezondheidszorg,1 moeilijk als negatief kan worden bestempeld.


De maatregel kan uitsluitend worden opgelegd als is voldaan aan de bestaande gronden voor een dwangopname (stoornis, gevaar en causaal verband daartussen), waarbij slechts anders is dat duidelijk moet zijn dat het gevaar buiten het ziekenhuis kan worden afgewend door het stellen van voorwaarden. Lijkt dat het geval, dan kan de rechter een VWRM afgeven en kan de patiënt ambulant blijven. De voorwaarden betreffen meestal het medicijngebruik. De VWRM wordt dan ook wel een wettelijke regeling voor ‘ambulante drangbehandeling’ genoemd.


Aan de rechter die de maatregel moet opleggen, wordt een behandelingsplan voorgelegd waarin de voorwaarden staan. Dit plan moet de uitdrukkelijke goedkeuring hebben van de behandelaar (een ambulante psychiater) én van de patiënt. De voorwaarden moeten in een duidelijke relatie staan tot het gevaar; niet alles kan via deze voorwaardelijke constructie worden afgedwongen. Ook moet in het plan staan hoe het toezicht op de patiënt wordt geregeld en zo mogelijk in welk ziekenhuis hij wordt opgenomen als het ambulant toch fout gaat. De behandelaar kan tot zo’n dwangopname besluiten.2 De VWRM wordt dan voor de rest van de tijd ‘omgezet’ in een gewone RM. Tegen de beslissing tot dwangopname kan de patiënt in beroep gaan bij de rechter.

Alternatief

De VWRM fungeert dus als stok achter de deur om behandeling te accepteren, maar vormt in de eerste plaats een elegant, want minder ingrijpend alternatief voor een dwangopname. De maatregel past verder goed binnen de ontwikkelingen van extramuralisering en vermaatschappelijking in de GGZ.


De VWRM is voor de praktijk niet nieuw. Enkele jaren geleden liep de Hoge Raad al vooruit op het wetsvoorstel.3 Het wetsvoorstel codificeert dus eigenlijk een reeds bestaande behoefte in de praktijk. Belangrijke meerwaarde van het wetsvoorstel is echter dat de rechtswaarborgen voor de patiënt aanzienlijk beter zijn geregeld. Zo ziet de rechter toe op de gestelde voorwaarden, is duidelijker geregeld hoe lang een VWRM kan duren en heeft de patiënt specifieke beroepsmogelijkheden. Wel is de vraag of de VWRM in de praktijk ook werkelijk gaat functioneren zoals hij is bedoeld. Het is niet ondenkbaar dat het gevaarscriterium voor dwangopname4 ruimer wordt uitgelegd in het geval van een VWRM. Ook is nog onduidelijk wat het bereik zal zijn van de maatregel. Het aantal patiënten dat voldoende in staat (wilsbekwaam) zal zijn om met de voorwaarden in te stemmen, kan wel eens aanzienlijk kleiner zijn dan de groep patiënten die nu met een paraplumachtiging of een VWRM-oude stijl ambulant kan blijven.

Achterdeur


Intramurale dwangbehandeling is op dit moment toegestaan ‘voorzover dit volstrekt noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden’ (art. 38 lid 5). Een amendement van PvdA, VVD, D66 en SGP om het woordje ‘ernstig’ uit deze bepaling te schrappen, ondervond weinig weerstand. Dat mag stuitend worden genoemd,5 alleen al omdat een zo fundamentele kwestie als het op ruimere gronden onder dwang behandelen van psychiatrische patiënten ‘via de achterdeur’, in het kader van een wetsvoorstel met een andere strekking, lijkt te worden beslecht.


De motieven voor het amendement zijn overigens niet geheel onbegrijpelijk. Het ten opzichte van dwangopneming strikter gevaarscriterium voor dwangbehandeling in de Wet BOPZ heeft tot gevolg dat patiënten die behandeling weigeren maar te gevaarlijk zijn om te ontslaan, soms uitzichtloos lang in het ziekenhuis moeten blijven. Hulpverleners zien met lede ogen aan hoe deze patiënten steeds verder aftakelen, terwijl goede behandelmethoden beschikbaar zijn.


Een tweede argument is dat van de samenhang met de VWRM. Een patiënt die via een VWRM ambulant (onder drang) met medicatie wordt behandeld en toch moet worden opgenomen, zou in het huidige systeem niet altijd intramuraal verder kunnen worden behandeld. Ook dat lijkt strijdig met het belang van de patiënt. Gelijktrekken van het criterium voor intramurale dwangbehandeling met dat voor ambulante drangbehandeling ondermijnt echter het keuzekarakter van de VWRM. Beide motieven zijn bovendien gebaseerd op de bestwil van de patiënt en als zodanig is dit onvoldoende reden voor een inbreuk op diens rechten. Dat was nu juist een van de belangrijkste verworvenheden van de Wet BOPZ.


De BOPZ is primair een opnemingswet, bedoeld om gevaar af te wenden, niet een behandelingswet. Het woordje ‘ernstig’ was dan ook een welbewuste keuze van de wetgever, bedoeld om dwangopname en dwangbehandeling duidelijk van elkaar te scheiden. De achterliggende gedachte was dat óók een gedwongen opgenomen psychiatrische patiënt in beginsel behandeling mag weigeren. Een dwangopname legitimeert nog geen dwangbehandeling. Hieraan ligt ook de veronderstelling ten grondslag dat een dwangbehandeling dieper ingrijpt op de lichamelijke integriteit dan een dwangopname. Naarmate een dwangopneming langer duurt, valt op die vooronderstelling wel wat af te dingen en zou eerder maatgevend moeten zijn wat de patiënt zélf als minder ingrijpend ervaart, maar over het algemeen is zij vanuit juridisch oogpunt nog steeds verdedigbaar.


Het is bovendien een gemiste kans dat er geen aandacht aan wordt besteed dat het volgens de BOPZ niet uitmaakt of de weigerachtige patiënt wilsonbekwaam is of niet. Dat is een uiterst relevant gegeven in een discussie over de rechtvaardiging van dwangbehandeling, hoe moeilijk ‘wilsonbekwaamheid’ ook is te operationaliseren. Voor die kwestie is herhaaldelijk aandacht gevraagd,6 maar de stilte vanuit het departement is nog steeds oorverdovend.


In de afweging zou ook meer aandacht moeten worden besteed aan het gegeven dat nog maar heel weinig bekend is over de effecten van dwangbehandeling. Naar schatting heeft die slechts in de helft van de gevallen een positief effect, terwijl er ook veel negatieve effecten zijn, zoals de bijwerkingen van medicatie en een soms onherstelbare vertrouwensbreuk met de patiënt.7 De adhesiebetuiging voor dit amendement van de zijde van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)8 is in dit licht moeilijk te begrijpen. Het amendement zal de scheiding dwangopneming-dwangbehandeling botweg doen vervagen en het effect van zo’n verruiming is hoe dan ook dat eerder naar dwang wordt gegrepen en minder met patiënten wordt onderhandeld.

Observatiemachtiging


Het meest controversiële amendement betreft de observatiemachtiging: een dwangopname in een psychiatrisch


ziekenhuis voor maximaal drie weken, die al kan worden gerealiseerd als ‘het ernstige vermoeden bestaat dat de betrokkene ten gevolge van een geestesstoornis een gevaar oplevert voor zichzelf’. Anders dan bij de gewone dwangopname hoeft stoornis noch gevaar dus vast te staan; een ernstig vermoeden is al voldoende.9 Volgens de toelichting op het amendement is de observatiemachtiging bedoeld voor de groep mensen zonder ziekte-inzicht, die zich onttrekken aan hulpverlening en behandeling, terwijl die hun - sluipend - gevaarlijke toestand van zelfverwaarlozing, verkommering en verloedering juist wezenlijk zou kunnen verbeteren.


In maximaal drie weken kan worden onderzocht of een stoornis van de geestvermogens aanwezig is en, zo ja, of die gevaar voor betrokkene zélf veroorzaakt. Diagnostische verrichtingen kunnen echter niet worden afgedwongen; de bepalingen over dwangtoepassing die tijdens een gewone dwangopname gelden, zijn tijdens een observatiemachtiging niet van toepassing. Is er sprake van een stoornis en van gevaar, dan volgt een gewone dwangopname of een VWRM. Is stoornis of gevaar niet aanwezig, dan volgt ontslag. Wel kan dan, aldus de toelichting, meer zicht zijn ontstaan op de juiste vorm van vrijwillige hulpverlening.


Ten slotte biedt de observatiemachtiging de zorgmijder ‘een periode van reflectie om te bezien of hij met deze levenswijze wil doorgaan en ( ... ) ruimte voor toename van autonomie’. De maatregel is overigens uitdrukkelijk niet bedoeld als overlastmaatregel: (een ernstig vermoeden van) gevaar voor anderen is geen grond voor de maatregel.


Nog afgezien van de vraag of de observatiemachtiging niet tóch in strijd blijkt te zijn met het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM),10 lijkt het een naïeve gedachte dat zij een daadwerkelijke bijdrage kan leveren aan de oplossing van het probleem van de ‘verkommerden en verloederden’. Het is niet erg realistisch te denken dat mensen die jarenlang hulp afwijzen in drie weken tot inkeer komen. De maatregel zal er eerder toe leiden dat zorgmijders zich nog verder van hulpverlening gaan afkeren. Juist bij deze doelgroep lijkt dwang gecontra-indiceerd.


In die richting wijst ook het (negatieve!) standpunt van de NVvP over de observatiemachtiging.11 Om deze mogelijkheid tóch wettelijk te verankeren moet op zijn minst duidelijk zijn dat minder ingrijpende alternatieven, zoals de ‘outreachende bemoeizorg’, op deze groep onvoldoende effect hebben.


Volgens Kamerlid Van der Hoek (PvdA) is er een groep zorgmijders die nooit met deze outreachende zorg kan worden bereikt, ook niet als de financiering van en de samenwerking binnen die zorg optimaal zou zijn. Een conclusie die ‘uit de hoge hoed’ lijkt te komen. Gebruik van een observatiemachtiging, een maatregel die opsluiting in een psychiatrisch ziekenhuis voor korte tijd sterk vergemakkelijkt, zal in de praktijk bovendien nooit beperkt blijven tot één te isoleren groep. Ook al is het amendement volgens Kamerlid Van der Hoek (PvdA) ingegeven door bekommernis, niet door ergernis, haar voorstel is sterk vatbaar voor oneigenlijk gebruik. De praktijk van de gewone dwangopname heeft reeds bewezen dat maatschappelijke overlast gemakkelijk is te vertalen in termen van gevaar voor betrokkene zelf. 

Uitstel


Of het wetsvoorstel VWRM op deze manier de eindstreep haalt, is maar de vraag. De Tweede Kamer heeft de behandeling nu voor de derde keer uitgesteld. Dat de stemverhoudingen voor het amendement over de observatiemachtiging in de Eerste Kamer straks zeer waarschijnlijk anders liggen, speelde daarbij een rol.


De kans bestaat dus dat het wetsvoorstel alsnog in zijn geheel sneuvelt. Dat zou jammer zijn, want de VWRM is een elegant en eigentijds alternatief voor dwangopneming. Bovendien kan zij ook enige uitweg bieden voor de - volgens sommigen - te geringe ruimte voor intramurale dwangbehandeling in de Wet BOPZ. Voordeel van enige stagnatie in het debat is wel dat zodoende óók de plannen van het kabinet om in de Wet BOPZ een mogelijkheid te creëren voor zelfbinding12 (eveneens een verruiming van dwang, maar dan op verzoek van de patiënt) in de afwegingen kunnen worden betrokken. Het staat echter vast dat de politieke koers ten aanzien van dwang in de psychiatrie drastisch is omgegooid.

Met dank aan T.P. Widdershoven voor zijn nuttige commentaar.

R.P. de Roode,
beleidsmedewerker gezondheidsrecht bij de KNMG

De auteur schreef dit artikel op persoonlijke titel.

 


Correspondentieadres:

r.de.roode@fed.knmg.nl

.


SAMENVATTING


l In Politiek Den Haag vindt een debat plaats over een wetsvoorstel voor een voorwaardelijke rechterlijke machtiging in de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen; een maatregel waardoor psychiatrische patiënten de mogelijkheid krijgen niet onder dwang te worden opgenomen, maar ambulant te blijven als zij instemmen met voorwaarden, bijvoorbeeld over medicijngebruik.


l Een amendement op dit wetsvoorstel, om de mogelijkheden voor intramurale dwangbehandeling te verruimen, ondervond ten onrechte weinig kritiek in het debat. Het


amendement is namelijk onvoldoende doordacht.


l Een tweede amendement, over de observatiemachtiging; een maatregel om ‘zorgwekkende zorgmijders’ eerder onder dwang te kunnen opnemen, leidde tot heftige meningsverschillen. En terecht, want een observatiemachtiging zou een averechts effect kunnen hebben. Bovendien is de maatregel sterk vatbaar voor oneigenlijk gebruik.

Referenties


1. Getuige het recente onderzoeksrapport van B. van Wijngaarden, M. Bransen en H. Wennink: Een keten van lege zondagen. Tekorten in de zorg voor langdurig zorgafhankelijke patiënten in het APZ, vergeleken met een standaard. GGZ-Nederland, Utrecht, 2001.  2. Mede op aandringen van de KNMG werd een amendement ingediend om deze beslissing te laten nemen door de geneesheer-directeur van het psychiatrisch ziekenhuis waarin betrokkene zal worden opgenomen, en niet door de ambulante behandelaar. Dit omdat diens vertrouwensrelatie met de patiënt anders van meet af aan onnodig onder druk komt te staan, Kamerstukken II, 2001-2002, 27289, nr. 21. De regering stond niet onwelwillend tegenover dit amendement.  3. In HR 11 december 1998 (kBJ 1999, 2, m.nt. W. Dijkers) werd gesproken van een ‘paraplumachtiging’ in de situatie waarin een patiënt die met voorwaardelijk ontslag thuis zat, toch een verlenging kreeg van zijn RM. Later accepteerde de HR ook dat een RM werd afgegeven zonder dat überhaupt eerst opname had plaatsgevonden (HR 6 oktober 2000, kBJ 2000, 56, m.nt. W. Dijkers).  4. Zoals dat sinds 1 december 2000 nader is geëxpliciteerd in artikel 1 lid 1 van de Wet BOPZ.  5. Aldus ook J. Legemaate in zijn annotatie onder Rb Middelburg, 30 augustus 2001, BJ 2001, 61.  6. Zie daarvoor de annotatie van T.P. Widdershoven onder Rb ‘s-Hertogenbosch 11 december 1998, kBJ 1999, 32, en de verwijzingen daarin naar de dissertatie van Hanneke van de Klippe, Dwangtoepassing na onvrijwillige psychiatrische opname; een juridische beschouwing, Ars Aequi Libri, 1997 en het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, ‘Beter (z)onder dwang?’, Zoetermeer, 1997.  7. M. Donker e.a., Intramurale dwangbehandeling van patiënten zonder ziekte-inzicht, Trimbos-instituut, Utrecht 2000.  8. Zie de brief van de NVvP aan de Tweede Kamer d.d. 27 augustus 2001. Eerder had de NVvP zich overigens, juist ook om deze reden, tegen het amendement uitgesproken. Zie haar brief aan de minister van VWS d.d. 28 juni 2001, kenmerk DG/jw/20041.   9. Verschil met de inbewaringstelling (IBS; een spoedmaatregel waarvoor de geestesstoornis ook niet hoeft vast te staan) is dat bij een observatiemachtiging geen acuut gevaar is vereist (en zelfs met een ernstig vermoeden van gevaar kan worden volstaan), terwijl dat voor een IBS wel het geval is. 


10. Dit omdat uit artikel 5 lid 1 onder e van dat Verdrag zou volgen dat vrijheidsberoving van psychiatrische patiënten - behoudens noodsituaties - pas rechtmatig is als vaststaat dat betrokkene lijdt aan een stoornis van de geestvermogens. De Raad van State achtte, in een op verzoek van de regering uitgebracht spoedadvies, de maatregel echter niet onverenigbaar met de uitleg die het Europees Hof voor de Rechten van de Mens tot nu toe aan dat artikel heeft gegeven, Kamerstukken II, 2001-2002, 27289, C.  11. Zie daarvoor de brief van de NVvP aan de Tweede Kamer d.d 27 augustus 2001.  12. Een conceptwetsvoorstel daartoe werd eind vorig jaar ter becommentariëring aan het veld voorgelegd en ligt thans voor advies bij de Raad van State.

Brieven


1.


2.


3.

J.R. van Veldhuizen, psychiater, directeur Zorgontwikkeling GGZ NHN

- MC 2002/12>

wet bopz
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.