Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Anton Maes
26 juni 2012 8 minuten leestijd
huisartsenzorg

Huisartskosten beter in beeld

Plaats een reactie

Transparante bekostiging beste alternatief voor huidige systeem

Het beste bekostigingssysteem voor huisartsenzorg is een transparant systeem. En dan niet alleen aan de achterzijde, de output, maar ook aan de voorzijde, de praktijkvoering. Laten zien hoe de organisatie werkt, brengt ook de kostenposten beter in beeld.

De komende tijd zal een nieuw bekostigingsmodel voor de huisartsenzorg worden gekozen. Hierin moet ook substitutie onderdak krijgen. Deze verplaatsing van tweedelijnszorg naar de eerste lijn van bijvoorbeeld chronische aandoeningen en ggz-problemen krijgt brede politieke steun. Uitgangspunt is bekostiging van werkelijk geleverde prestaties. Voor de premiebetaler moet dit uitpakken als meer en betere zorg voor minder budget.

De huidige weg, dat heeft 2011 ons opnieuw bevestigd, is een doodlopende weg gebleken. Daarbij wordt top-down door de overheid aan de beroepsgroep een maximumbudget toegekend dat echter vooraf te laag geraamd wordt en daardoor achteraf tot kortingen leidt. Verder leggen verzekeraars niet-onderhandelbare contracten op en volgen zij niet standaard de afspraken die de huisartsen en de regionaal preferente zorgverzekeraar met elkaar maakten.

Er zijn op dit moment twee alternatieven mogelijk:

1. bekostiging via een populatiegebonden regiobudget;
2. bekostiging op basis van transparante kostprijsberekening.

1. Populatiegebonden regiobudget
Bij populatiebekostiging krijgen ziekenhuizen en huisartsen in een regio één onderling te verdelen budget. De gedachte is dat als zij binnen het budget blijven, hen een deel van het niet bestede budget als beloning toekomt. Het andere deel van de winst vloeit terug naar de verzekeraars ten behoeve van premieverlaging of investeringen in zorginnovatie. Zowel zorgaanbieders als verzekeraars profiteren door gezamenlijk te besparen.1

Beleidsmakers hopen dat als goedkoper werkende huisartsen zorgtaken overnemen van het ziekenhuis, ziekenhuizen dan niet meer met nieuwe poli’s de financiële gaten gaan opvullen. Effecten van zorgverplaatsing moeten hiermee macro-economisch beter zichtbaar worden gemaakt en worden getoetst op kwaliteit.2 3 De omvang van het regiobudget wordt via onderhandelingen vastgesteld op basis van morbiditeits- en mortaliteitskenmerken van de bevolking zoals leeftijd, risicogroepen en chronisch zieken.

Meerkosten
Populatiegebonden bekostiging is hot bij VWS, regering, parlement, verzekeraars en bestuurders van zorggroepen. Men versterkt elkaar in het idee dat met deze regeling honderden miljoenen kunnen worden bespaard.4 5 Deze bekostiging zal echter niet altijd winst opleveren, en de vraag is wie bij een vooraf te laag vastgesteld regiobudget de risicodrager van eventuele meerkosten is, veroorzaakt door noodzakelijke meerzorg bij een stijgende zorgvraag. De ontstane winst in een bepaald jaar kan worden gevolgd door een macrokorting in het daaropvolgende jaar. De minister heeft immers met de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) de mogelijkheid om wat in contracten tussen verzekeraar en zorgaanbieders is vastgelegd, met terugwerkende kracht te overrulen: het macrobeheersingsinstrument (MBI).

Zowel in de tweede lijn (2010) als bij huisartsen (2011) heeft de rechter recentelijk dergelijke terugvorderingen van budgetoverschrijdingen goedgekeurd. Over de rechtmatigheid van deze macrokortingen achteraf bestaat dus reeds jurisprudentie. Wie garandeert dat dat bij populatiebekostiging anders zal gaan? In een neergaande economie zullen net als nu, met verwijzing naar prestatiebekostiging, jaarlijks het budget en de spelregels rond contractering worden aangepast.

Regiomonopolist
Zorginkoop geschiedt, zegt de wet, door concurrerende verzekeraars. Ook in een regio. Het doel is elk jaar weer dat deze zorg efficiënter en effectiever wordt ingekocht. Hoe is dit gegeven te rijmen met slechts één regiobudget, te beheersen door één verzekeraar als regiomonopolist? Hiermee wordt immers de concurrentie tussen verzekeraars, zoals bedoeld in de Zorgverzekeringswet, uitgeschakeld.

Bovendien lijkt een dergelijke monopoliepositie nogal bezwaarlijk vanuit mededingingsoogpunt. Want hoe zit het met de keuzevrijheid van de burger als binnen een regio slechts één verzekeraar of één organisatie van zorgaanbieders het voor het zeggen heeft?

Bij dit gemeenschappelijk regiobudget vervalt ook deels de scheiding tussen eerste en tweede lijn. Aanvullende zorg en ketenzorg uit de eerste lijn zullen namelijk samenvloeien met een deel van de onderhandelbare zorg uit de tweede lijn, waardoor er een nieuw zorgveld –  de anderhalfde lijn? – ontstaat.6 Op dit nieuwe speelveld geldt de functionele prestatiebekostiging, waarbij in een zorgstandaard wel is vastgelegd hoe en welke zorg wordt geleverd, maar niet door wie en waar. Dat mogen de zorgaanbieders van de eerste en tweede lijn met het regiobudget samen uitzoeken.

Zo treden met verlengde-armconstructies nieuwe disciplines toe: physician assistents, nurse practitioners en verpleegkundig specialisten. Maar komen zij als derde partij te werken onder een eigen bestuursorganisatie om het regiobudget te verdelen of werken zij onder verantwoordelijkheid van de eerste of juist van de tweede lijn?

Een punt van zorg is ook de begrenzing van de regio’s en de conflicten die daarbij kunnen optreden. Welke regiogrens wordt namelijk aangehouden? Die van de huisartsenkring? Van de zorggroep? Of het ziekenhuisadherentiegebied? En wat als inwoners uit regio A zorg willen afnemen uit regio B?

Bestuurders
Tot slot de bestuurlijke consequenties van populatiebekostiging. De complexiteit van ons stelsel en de uitwerking van deze regeling vragen om gekwalificeerde bestuurders. Huisartsbestuurders zijn na de recente NMa- uitspraken met handen en voeten gebonden. Het regiobudget van miljoenen moet verdeeld worden tussen een partij met nu een budget van ruim 2 miljard (10.598 praktiserende huisartsen) onder curatele van de NMa, en een partij met een budget van 20 miljard (137 ziekenhuizen en 201 ZBCs). Zal de medische noodzaak dan nog leidend zijn en de juiste zorg op de juiste plaats geboden worden? Ook potentiële winstuitkering door ziekenhuizen kan bijdragen aan een onevenwichtige positie tussen huisartsen en ziekenhuizen.7

De spelregels vooraf bij inkoop, toezicht en budgetverrekening zullen bij een experiment van populatiebekostiging daarom volstrekt duidelijk moeten zijn. Dat is op dit moment nog allerminst het geval.

2. Transparante kostprijsberekening
Bij transparante bekostiging moet het met partijen overeengekomen en daarna door de verzekeraar gecontracteerde zorgaanbod van de huisartspraktijk vooraf transparant worden vastgesteld. Dan pas is dit aanbod richtinggevend voor de kostprijs en bekostigingsstructuur. De kostprijs van het overeengekomen zorgaanbod moet worden bepaald door de kosten van drie bouwstenen van de bekostigingsstructuur: de praktijkkosten, het praktijkinkomen en een arbeidsanalyse, met een tijdmeting plus een invulling van deze tijd. Als bij het te leveren zorgaanbod de rechten en plichten van huisartsen en verzekeraars bekend zijn, kunnen meerjarige contracten worden getekend.

Een balans in de bekostiging wordt het beste bereikt in een gemengd systeem van abonnement en consulttarief.8 Bij voorkeur worden dan behalve de basisdagzorg ook de aanvullende zorg, de eerstelijns-ggz , ANW-zorg, ketenzorg en preventie, weliswaar apart gecontracteerd, in deze gemengde kostenstructuur ondergebracht.

Vooraf worden de organisatorische voorwaarden om verantwoord zorg te kunnen leveren bepaald. En er wordt geswitcht van financiering van werkelijk geleverde zorg (outputfinanciering) naar financiering die nodig is om goede zorg te leveren (inputfinanciering). Verbetering van kwaliteit is daarbij niet afhankelijk van financiële prikkels.9

De gemengde bekostiging kent met het consulttarief een minimale volumeprikkel. Binnen het abonnementsdeel (inschrijving op naam) is volop gelegenheid het goede te doen, dat ook goed te doen en te sturen op algemeen erkende waarden in de zorg.10 Overheid en verzekeraars moeten ook zelf hun rol waarmaken door in polissen en wetgeving met krachtige maatregelen te komen om het volume onnodige zorg en onnodige dure zorg te verkleinen. En door zich als verzekeraar juist wel uit te spreken over wie de zorg waar levert. Er wordt van hen als zorginkopers een sterkere regie en selectievere inkooprol verwacht.

Als de huisarts een cruciale positie in het zorgstelsel vervult, dan is niet het opheffen van de inschrijving op naam, maar juist een inschrijfverplichting voor verzekerden een logische stap.

Echte kostenposten
Transparantie, effectiviteit en efficiency zijn de sleutelwoorden om in het zorgstelsel tot verantwoording en goede prestaties te komen. Maar opmerkelijk genoeg wordt er vooral naar de transparantie aan de achterzijde, naar de resultaten van het bekostigingssysteem, gekeken.11 Dat wil zeggen naar de prestaties en de effecten of resultaten, en niet naar de voorzijde met de vraag wat nodig is voor effectieve en efficiënte praktijkvoering en de praktijkorganisatie.

Een financieringsexperiment met een omschreven zorgaanbod, met structuurindicatoren die aangeven wat nodig is in de praktijk om deze zorg te leveren en een transparante kostprijs, is een zinnige eerste stap. Dan komen ook de echte kostenposten beter in beeld. Er zal een inkomensdiscussie gevoerd moeten worden anders dan vanuit het motto ‘huisartsen verdienen te veel’. Ook is herstel van de compensatie voor het ondernemersrisico van praktijkhouders nodig, die in 1987 uit de tarieven verdween. Nergens in de accountantsrapporten van de NZa is echter een kostprijs huisartsgeneeskunde terug te vinden. Daar is een andere, veel meer aan gewenste zorg gelieerde berekening voor nodig.

Durf
Het afgelopen decennium is de beroepsgroep meerdere malen in conflict geraakt over bekostiging en tarieven. Dit conflict kan worden opgelost door bij het ook door burgers gewenste zorgaanbod van de huisarts een normatieve uitspraak te doen over kosten, inkomen, arbeid en organisatie. Huisartsen kunnen in de zorg een cruciale positie bekleden, zijn niet de oorzaak van het probleem van substantiële kostenstijging, maar hebben met hun generalistische zorg met kennis van de context wel potentie bij te dragen aan kostenbeheersing. Op de grens met de nulde lijn kunnen de huisartspraktijken de zorg beter verplaatsen naar de nulde lijn door hun kennis over de eigen patiënten aan te wenden voor het stimuleren van meer zelfmanagement en burgers te wijzen op www.thuisarts.nl. Op de grens met de tweede lijn kunnen huisartsen met een betere organisatie kwantitatief meer zorg terughalen uit het ziekenhuis naar zorg in de buurt, met behoud van een goede kwaliteit, door deze zorg niet versnipperd, maar in samenhang aan te bieden. Juist door de kosten van deze samenhangende zorg transparant te maken voor burgers, overheid en verzekeraars, geven huisartspraktijken de partijen duidelijkheid en maximale transparantie wat deze zorg kost. Dit geeft zelfs de regionale verzekeraar de mogelijkheid om delen van deze samenhangende en generalistische zorg elders in te kopen, bij een gunstigere prijs-kwaliteitverhouding.

Durf te kiezen voor een bekostiging met een transparante kostprijs. De ervaringen uit het verleden bieden ons in 2012 de kennis, de hoop en de kans een evenwichtige kostenstructuur voor toekomstige huisartsgeneeskunde te kiezen.

Bij populatiebekostiging wordt een regiobudget vastgesteld op basis van kenmerken van de bevolking.

Anton Maes, huisarts, bestuurslid Stichting de Vrije Huisarts, lid financieel-economische commissie
(BAC FEZ) LHV, auteur van Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel

Correspondentieadres: a.maes@hagenau.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

PDF van dit artikel

Samenvatting

  • De huidige financiering van de huisartsenzorg voldoet niet.
  • Een populatiegebonden regiobudget verplaatst het inkooprisico van verzekeraar naar zorgaanbieder, wat in strijd is met hun rollen volgens de Zorgverzekeringswet.
  • Beter is een transparante kostprijsberekening, die ook open is over de kosten van organisatie en personeel.

Voetnoten

1Kleijn, Miriam de, e.a, De ‘tien geboden’ voor de eerste lijn, de Eerstelijns, gebod 5, pg 21, maart 2012

2 Bruijnzeels, Marc, substitutie bereik je via populatiegerichte zorg: Geld volgt Zorg!, Jan van Es instituut, Blog 4, 22 februari 2012

3 BS Health Consultancy, zorginkoop inspireert en innoveert, Haarlem, juni 2008

4 Olsthoorn, Sandra, Huisarts en ziekenhuis in een zorgpot, Het Financieele Dagblad, Economie&Politiek, pg 3, 7 maart 2012

5 Maassen, Henk, Geïntegreerde zorg in het Zwarte Woud, Medisch Contact, 23 maart 2012, 67 nr 12, pg 690

6 Min VWS, reactie RVZ advies “Medisch specialistische zorg in 20/20”, kenmerk 2011Z21468/2011D56400, pg 3 van 8, 10 februari 2012

7 Zorgvisie, winstuitkering onder voorwaarden, nummer 7, pg 4, 17 februari 2012

8NZa, an optimal remuneration system for General Practitioners, 2007

9Maes, Anton, Geen bewijs effect financiële prikkels, Pearl, Huisarts & Wetenschap 55(3) maart 2012, pg 139,

10Timmermans, Arno, NHG column Het goede goed doen, Huisarts & Wetenschap 55(3) maart 2012, pg nhg-9

11Maes, AACM, Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel, ISBN 9789035233294, 1e druk 2011, pg 155



beeld: HH
beeld: HH
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.