Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
R. Slappendel R. Dirksen
16 februari 2011 4 minuten leestijd

Grotere sterftekans bij preoperatieve anemie

10 reacties

Effectieve behandeling voorkomt ‘vermijdbare’ doden

Patiënten die met een laag hemoglobinegehalte een operatie ondergaan, hebben een vijfmaal grotere kans te sterven. Een goede voorbehandeling, bijvoorbeeld door toediening van ijzer en erytropoëtines, kan dit voorkomen.

In Nederland sterven jaarlijks 1960 patiënten bij wie een vermijdbare schade in het ziekenhuis bijdroeg aan het overlijden. Dat blijkt uit de onlangs verschenen Monitor Zorggerelateerde Schade 2008, waarin het resultaat van dossieronderzoek in ziekenhuizen door EMGO+ en Nivel werd gerapporteerd.1 De onderzoekers hanteren in het rapport de volgende definitie voor sterfte door vermijdbare schade: onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of tekortkomingen van het zorgsysteem. Het achterwege laten van een behandeling valt hier ook expliciet onder.

Met deze definitie in het achterhoofd kijken we naar de sterftekans van patiënten met anemie bij ‘niet-cardiale’ operaties. We kunnen niet anders concluderen dan dat het aantal van 1960 naar boven bijgesteld moet worden, zelfs met 25 procent.

Risicofactor
Om tot deze conclusie te onderbouwen, kijken we eerst naar de resultaten van een tweetal internationale onderzoeken waaruit blijkt dat het preoperatieve hemoglobinegehalte van de patiënt een risicofactor is bij electieve majeure operaties.2 3 Zo is de sterftekans van patiënten met anemie binnen 90 dagen na een ‘niet-cardiale’ operatie bijna 2,5 procent. Ter vergelijking: bij patiënten die geen anemie hebben, is de sterftekans binnen 90 dagen na de ingreep 0,5 procent. Voor de volledigheid: anemie wordt hierbij gedefinieerd volgens de richtlijn van de WHO: Hb <12grdl (= 7,5 mmoll) bij vrouwen en Hb <13grdl (= 8,1 mmoll) bij mannen.

Wat bij de constatering van de gevolgen van anemie in deze onderzoeken ontbreekt, is de brede inzet van goede mogelijkheden om een preoperatieve anemie te behandelen. Op dit moment is de gebruikelijke werkwijze voorafgaand aan een geplande majeure operatie in Nederland: diagnostiek en causale behandeling als er sprake is van een ‘duidelijke’ anemie (Hb <6,1 mmoll). Bij de ‘milde’ anemie (Hb >6,1 mmoll maar minder dan WHO-richtlijn) worden correctie door toediening van ijzer en erytropoëtines toegepast in een enkele sector, zoals orthopedie.4 Echter, bij andere majeure electieve ingrepen is een aanpak gericht op correctie van de anemie zeldzaam.

531 doden
Op basis van de bovengenoemde getallen van sterftekans in relatie tot preoperatieve anemie bij een grotere ingreep, kunnen we inschatting maken voor de consequenties van dit onderzoek voor Nederland. In 2007 werden in Nederland 1.312.330 operaties uitgevoerd. Bijna de helft van de patiënten (649.218) wordt tijdens een klinische opname geopereerd. Daarvan ondergaan ongeveer 132.733 patiënten een majeure operatieve ingreep. Volgens de WHO-standaard mag verondersteld worden dat ongeveer 20 procent (26.547 patiënten) tot de populatie met een anemie behoort. Met een sterftekans van 2,5 procent overlijden in deze groep 664 patiënten.

Daartegenover staat een vijfmaal lagere sterftekans (0,5%) als er geen sprake is van preoperatieve anemie. De grootte van de groep die overlijdt, is dan 133 patiënten. Het verschil van 531 patiënten kan in belangrijke mate geduid worden als ‘potentieel vermijdbare sterfte’, aangezien preoperatieve anemie bij een adequate voorbehandeling vermijdbaar is.

Overwegingen
Preoperatieve anemie wordt steeds meer herkend als risicofactor voor postoperatief overlijden na een grotere ingreep. De incidentie van preoperatieve anemie is hoog, maar kent effectieve behandelmogelijkheden die leiden tot een snel herstel naar de norm. Vanuit het gezichtspunt dat overlijden door preoperatieve anemie ‘potentieel vermijdbaar’ is, stijgt het percentage vermijdbare sterfte in Nederland met 25 procent ten opzichte van de recentelijk gepubliceerde gegevens.

De arts moet de patiënt met anemie informeren
over zijn vijfvoudige sterftekans

Het VMS Veiligheidsprogramma is ontstaan na het eerste rapport over zorggerelateerde schade in 2007. De doelstelling van het VMS Veiligheidsprogramma is een 50 procent vermindering van vermijdbare onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Door VMS zijn tien thema’s ontwikkeld waarvan bekend is dat deze in belangrijke mate bijdragen aan vermijdbare onbedoelde schade. De omvang van preoperatieve anemie – zeker in verhouding tot andere van de huidige VMS-thema’s (incidentie contrastnefropathie 1%; incidentie operatie aan verkeerde zijde <0,01%) – maakt het wenselijk dit onderwerp toe te voegen als nieuw VMS-thema naast de tien huidige thema’s. Omdat het onderwerp preoperatieve anemie niet is meegenomen in de Monitor Zorggerelateerde Schade 2008, kon dit ook niet geconstateerd worden.

Een tweede overweging komt voort uit de CBO-richtlijn ‘Het Preoperatieve Traject’ van januari 2010.5 Hierin wordt gesteld dat zowel de anesthesioloog als de chirurg de aan zijn vakgebied gerelateerde complicaties bespreekt met de patiënt en vastlegt in het medisch dossier. Gezien de ernst van de consequenties van een anemie moet een patiënt geïnformeerd worden over zijn vijfvoudige sterftekans. Bovendien is het van levensbelang dat de gezondheidstoestand van de patiënt vóór ziekenhuisopname verbeterd wordt.

dr. Rob Slappendel, anesthesioloog en manager Kwaliteit & Veiligheid Amphia Ziekenhuis Breda
dr. Ris Dirksen, anesthesioloog en directeur Perioperative Medicine Consultancy

Correspondentieadres: ris.dirksen@hccnet.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

  • Preoperatieve anemie leidt voor patiënten bij ‘niet-cardiale’ operaties tot een vijfvoudige sterftekans.
  • Doordat in ziekenhuizen onvoldoende aandacht is voor preoperatieve anemie, stijgt het percentage vermijdbare sterfte in Nederland met 25 procent.
  • Het is wenselijk dat ook een ‘milde’ anemie wordt toegevoegd als nieuw thema van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS).

Histochemische kleuring van beenmerg en bloed toont ijzertekort. Beeld: PHIL
Histochemische kleuring van beenmerg en bloed toont ijzertekort. Beeld: PHIL
<strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>

Referenties

1. Monitor zorggerelateerde schade 2008, Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. ISBN 978-94-6122-046-2.

2. Scott Beattie W, et al Risk Associated with Preoperative Anemia in Noncardiac Surgery. A Single-center Cohort Study. Anesthesiology 2009; 110:574–81.

3. Wu et al. Preoperative Hematocrit Levels and Postoperative Outcomes in Older Patients Undergoing Noncardiac Surgery, JAMA 2007; 297, 22: 2481-8.

4. Horstmann WG, Ettema HB, Verheyen CC. Dutch orthopedic blood management surveys 2002 and 2007: an increasing use of blood-saving measures. Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 130, (1): 55-9.

5. CBO-richtlijn Het preoperatieve traject januari 2010. (www.cbo.nl)

Andere MC-artikelen over dit onderwerp:
MC-nieuwsberichten over dit onderwerp:
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • ,, ,, Utrecht 06-04-2011 02:00

    "Bij het artikel over preoperatieve anemie en potentieel vermijdbare sterfte (MC 7/2011: 392) hebben we enkele kanttekeningen. In het geciteerde Canadese artikel is de kans op sterfte binnen 30 dagen 0,6 procent in de groep zonder anemie en 2,4 procent in de anemiegroep; de kans op sterfte binnen 90 dagen is respectievelijk 0,9 en 3,9 procent. (1) Als wordt gecorrigeerd voor verstorende factoren is de kans op sterfte binnen 30 dagen in de anemiegroep niet 5 maal groter, maar 2,1 maal groter (1,9% versus 0,9%); binnen 90 dagen is de sterfte 2,3 maal groter (2,9% versus 1,3%).(1) De extra sterfte door anemie is dus minder groot dan de auteurs stellen. Perioperatieve bloedtransfusies maken de prognose van anemische patiënten in het algemeen niet beter. (2,3)
    De auteurs menen dat toedienen van ijzer en/of erythropoëtine ‘vermijdbare’ doden kan voorkómen. Gebruik van erythropoëtine kan de kans op bloedtransfusies verminderen, maar wij kennen geen studies die aantonen dat toedienen van ijzer en/of erythropoëtine is geassocieerd met minder perioperatieve morbiditeit en mortaliteit. (4) Erythropoëtine kan echter wel schade berokkenen. Bij intensivecarepatiënten gaat het gebruik ervan weliswaar gepaard met een hoger hemoglobinegehalte maar ook met een 41 procent grotere kans op trombo-embolische complicaties, terwijl de kans op bloedtransfusies of sterfte van postoperatieve patiënten niet is verminderd.(5) Er zijn meer aanwijzingen dat erythropoëtine cardiovasculaire complicaties kan veroorzaken. (6) Deze problemen kunnen worden veroorzaakt door de snelheid van de Hb-toename en door wisselingen in het Hb.(6) Het instabiele Hb zou het cardiovasculaire risico kunnen vergroten door hemodynamische en/of rheologische mechanismen. (6) Tevens is niet bekend wat de beoogde hoogte van het preoperatieve Hb moet zijn en wat het beste doseringsschema voor erythropoëtine is. (6)

    Prof. dr. Johan Damen (anesthesioloog), dr. André P. Wolff (anesthesioloog) en prof. dr. Hans van der Hoeven"

  • , , 30-03-2011 02:00

    "Reference List
    behorende bij bovenstaande reactie van Prof. dr. Johan Damen, dr. André P. Wolff en prof. dr. Hans van der Hoeven

    1. Beattie WS, Karkouti K, Wijeysundera DN, Tait G. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single-center cohort study. Anesthesiology 2009;110:574-81.

    2. Glance LG, Dick AW, Mukamel DB, Fleming FJ, Zollo RA, Wissler R et al. Association between Intraoperative Blood Transfusion and Mortality and Morbidity in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2011;114:283-92.

    3. Spahn DR, Shander A, Hofmann A, Berman MF. More on transfusion and adverse outcome: it's time to change. Anesthesiology 2011;114:234-6.

    4. Weber EW, Slappendel R, Hemon Y, Mahler S, Dalen T, Rouwet E et al. Effects of epoetin alfa on blood transfusions and postoperative recovery in orthopaedic surgery: the European Epoetin Alfa Surgery Trial (EEST). Eur J Anaesthesiol. 2005;22:249-57.

    5. Corwin HL, Gettinger A, Fabian TC, May A, Pearl RG, Heard S et al. Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients. N Engl J Med 2007;357:965-76.

    6. Unger EF, Thompson AM, Blank MJ, Temple R. Erythropoiesis-stimulating agents--time for a reevaluation. N Engl J Med 2010;362:189-92.
    "

  • Jan-Henk Dambrink, cardioloog , Zwolle 09-03-2011 01:00

    "Ik ondersteun de aandacht voor anemie bij preoperatieve patiënten (MC 7/2011: 392). Anemie verlaagt de drempel voor myocardischemie en hartfalen, en is daardoor een risicofactor voor perioperatieve problemen, met name ook bij hartpatiënten die een niet-cardiale operatie moeten ondergaan.

    Ik maak evenwel bezwaar tegen de tendentieuze subtitel: ‘effectieve behandeling voorkomt vermijdbare doden’. Alhoewel deze uitspraak door termen als ‘potentieel’ wat wordt afgezwakt, is de conclusie dat de vermijdbare sterfte rondom een operatie door dit gegeven met 25 procent toeneemt.

    Om dit waar te maken moet eerst worden aangetoond dat de anemie zelf, en niet een andere onderliggende aandoening de oorzaak van overlijden is. Recent onderzoek uit de Mayo Clinics in een groep van 391 patiënten die een orthopedische ingreep ondergingen, heeft laten zien onderliggend vasculair lijden, longziekten en recente maligniteit onafhankelijke voorspellers waren voor dood of myocardinfarct.1 Het causale verband tussen anemie en overlijden is dus lang niet altijd zeker.

    Ten tweede moet uit gerandomiseerd onderzoek blijken dat het behandelen van de anemie voor de operatie daadwerkelijk tot minder sterfte leidt. Diverse onderzoeken hebben weliswaar aangetoond dat voorbehandeling met erytropoëtine leidt tot minder bloedtransfusies, maar de aanwijzingen voor een reductie in sterfte zijn beperkt.

    Zolang onzeker is in welke mate de anemie zelf de (hoofd)oorzaak is van de vervijfvoudiging van de perioperatieve sterfte, en de te bereiken sterftereductie door behandeling van de anemie (nog) niet duidelijk is, lijkt het mij prematuur om over vermijdbare doden te spreken.
    "

  • dr. R. Dirksen en dr. R. Slappendel, anesthesiologen, Breda 01-03-2011 01:00

    "Buiten Helmond en Breda staan de bronartikelen uit JAMA en Anesthesiology niet ter discussie, aanvullende litteratuur is ruim voorhanden. Wu analyseert de relatie tussen anemie en sterfrisico met data van 310.311 (!) patiënten.1 Beattie analyseert van 7679 patiënten het risico van anemie voor postoperatieve mortaliteit zeer fraai met multivariate logistische regressie en de Hosmer-Lemenshow-test voor kalibratie en discriminatie.2 Zeer waarschijnlijk levert anemie een belangrijke bijdrage aan de sterfkans. Cardioanesthesiologen kennen gelijke gegevens.3 4

    Het is schrikbarend dat internisten onwetend zijn van de wiskundige relatie tussen Hb en de ‘levensstroom’: de zuurstofflux. De causale relatie tussen Hb en echt dood gaan, volgt uit de formule:

    O2-flux = hartminuutvolume x arteriële O2-saturatie x hemoglobineconcentratie x 1,39.

    MC 9/2011 op www.medischcontact.nl vindt u een figuur waarmee we dit verder toelichten.
    In uitbreiding op de CBO-richtlijn bloedtransfusies 2004 geeft de conceptrichtlijn 2010 ook ter overweging de behandeling van milde preoperatieve anemie ook bij andere dan orthopedische ingrepen toe te passen.6 7 Als ‘stand-alone’-methode om onnodige transfusies te verminderen, is de 4-5-6 regel beperkt effectief. Wij adviseren het deel te laten uitmaken van een uitgebreid pakket van maatregelen.

    De aantallen en aard van operaties kan de heer Kerremans nalezen en optellen op de CBS-site.8

    De WHO-standaarden voor anemie gelden zelfs in Breda en Helmond. Bij orthopedische operaties vonden wij preoperatief bij 18 procent van de patiënten een Hb < 8,2 mmol/l. Belangrijk, bij een Hb van bijvoorbeeld 7,0 mmol/l stelt men een patiënt gerust in de dagelijks internistenpraktijk; voorafgaande aan een grotere operatie betekent ditzelfde Hb verhoogde sterftekans en transfusiekans. Het is een ernstige denkfout om de gewone internistenpraktijk een-op-een toepasbaar te verklaren bij het voorbereiden op een grotere chirurgische ingreep."

  • dr. A.L.M. Kerremans, , internist , Helmond 01-03-2011 01:00

    "Slappendel en Dirksen zijn in hun artikel over preoperatieve anemie in de valkuilen getrapt van confounding en jumping to conclusions.

    Patiënten met preoperatief een laag Hb verschillen zeer waarschijnlijk niet alleen in dat opzicht van patiënten met een normaal Hb (confounding). Een laag Hb blijkt een risico-indicator. Lang niet altijd leidt verandering van een risico-indicator echter tot verandering van het risico. Het belangrijke verschil tussen een risicofactor en een risico-indicator is de auteurs kennelijk ontgaan. Denk aan homocysteïne; ook dat is een risico-indicator, maar verandering van de homocysteïnespiegel verandert het risico niet! Dit is jumping to conclusions.

    We hebben het dan nog niet over andere onbewezen aannames: hoeveel majeure klinische operaties zijn electief; zijn de wereldgegevens (WHO) over anemie te extrapoleren naar Nederlandse patiënten en hoe verhoudt de aanbeveling van de auteurs zich met de bewijzen in de 4-5-6 transfusie richtlijn?

    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.