Grenzen aan de zorg

Tevredenheid over het coderen van behandelingsbeperkingen

Het verlenen van goede zorg kan in voorkomende gevallen ook betekenen dat bepaalde medische handelingen achterwege blijven. De reden kan zijn dat de arts ze niet zinvol vindt, of dat de patiënt ze niet wil.

In dergelijke gevallen is het belangrijk dat deze beleidskeuze voor de patiënt en de arts duidelijk is, goed door hen is besproken, is vastgelegd in het dossier en bekend is bij andere betrokkenen, onder wie verpleegkundigen en familie.

Bij een acute verandering in de toestand van de patiënt zou het goed zijn als degene die op dat moment verantwoordelijk is voor de zorg, op de hoogte is van het medisch beleid dat eerder tussen de patiënt en diens behandelend arts is afgesproken.

Te vaak zien artsen en verpleegkundigen zich gedwongen beslissingen te nemen die achteraf in strijd blijken met eerder tussen arts en patiënt gemaakte afspraken. Om dit te voorkomen wordt in veel ziekenhuizen in de loop van een klinische opname een niet-reanimeerbeleid (NR-beleid) afgesproken.

In de Apeldoornse locaties van de Gelre ziekenhuizen is het beleid ten aanzien van behandelingsbeperkingen verder ontwikkeld en uitgebreid tot een systeem van behandelingscodering. Deze opzet heeft inmiddels op een aantal proefafdelingen gedurende enkele jaren gefunctioneerd.  De ervaringen van artsen en verpleegkundigen zijn onlangs geëvalueerd.

Historie

In 1994 heeft een multidisciplinaire ziekenhuiscommissie zich gebogen over de vraag hoe om te gaan met ‘grenzen aan de zorg’, in de breedste zin van het woord.

Een belangrijke aanleiding voor het instellen van deze commissie was het feit dat de afdeling Intensive Care van het ziekenhuis bij herhaling vol was. Daarbij werd in enkele gevallen, achteraf, door artsen en verpleegkundigen of door familieleden de vraag gesteld of een bepaalde behandeling wel zinvol was geweest. Vaak betrof het patiënten bij de behandeling van wie meerdere specialisten waren betrokken en bij wie in het intercollegiaal overleg  niet duidelijk was afgesproken hoe te handelen als zich nieuwe omstandigheden voordeden.

De commissie kwam na ampele discussie tot de conclusie dat het probleem eigenlijk niet gelegen was in het ontbreken van criteria om tot een keuze in de zorg te komen: een professional houdt impliciet rekening met de normen en waarden van de patiënt, van de beroepsgroep en van zichzelf. Het kiezen zelf diende daarentegen eenvoudiger te worden gemaakt. Het ontbrak vooral aan een duidelijke procedure om te komen tot afspraken over het behandelbeleid en eventuele beperkingen daarin.

Dit overwegende adviseerde de commissie een systeem van behandelingscodering in te voeren, waarin voor iedere opgenomen patiënt direct na opname een  gedifferentieerde code zou worden ingevuld.

Dit voorstel werd besproken met de medische staf, verpleegkundige adviesraad en de regionale huisartsenvereniging. Ook de afdeling Juridische zaken van de KNMG werd om advies gevraagd. Alle betrokken instanties adviseerden positief.

Formulier

Het formulier waarin de behandelingsbeperking wordt vastgelegd, is aanwezig in elk klinisch dossier. Op het formulier is aangegeven wat de betekenis is van de verschillende codes (zie figuur 1). De kern van het systeem is dat alle patiënten, zonder uitzondering,  direct bij opname door de behandelend arts worden ‘gecodeerd’. Bij acute opnames gebeurt dit dus vaak op de afdeling Spoedeisende Hulp, tijdens electieve opnames op de verpleegafdeling.

De codering wordt gedaan door de specialist of de arts-assistent. Het medisch beleid wordt in samenspraak tussen patiënt en arts bepaald, daarnaast zonodig in overleg met de familie. Uiteindelijk is de behandelend specialist eindverantwoordelijk voor de code: een medisch zinloze behandeling kan niet door de patiënt of door anderen worden afgedwongen. Wel zijn de patiënt en diens naasten op deze wijze geïnformeerd over de code, die immers staat voor het met de patiënt besproken beleid.

In ons ziekenhuis gold reeds de afspraak dat over een NR-afspraak moest worden overlegd met een collega. Als aanvulling daarop werd nu afgesproken dat de keuze voor elk beleid waarin bepaalde behandelingen niet meer zouden worden gegeven (een ‘Niet-A beleid’), met een collega moest worden overlegd.

Minimaal eenmaal per week moet de code worden bevestigd met een paraaf met datum. Een geschikt moment daarvoor is de grote visite. Als een code wordt gewijzigd, dient de patiënt daarover natuurlijk te worden geïnformeerd, voorzover mogelijk. Ook de familie dient dan direct op de hoogte te worden gesteld, vooral als de patiënt zelf niet meer aanspreekbaar of adequaat is.

Pilot

De behandelingscodering werd geleidelijk ingevoerd. In eerste instantie werden de afdelingen Neurologie en Longziekten geselecteerd voor de pilot-fase. Op deze afdelingen heeft men te maken met patiëntencategorieën waar veel gedifferentieerde beperkingen gelden. In ons ziekenhuis zijn het tevens afdelingen zonder arts-assistenten, zodat eerst  de specialisten zelf ervaring konden opdoen met dit systeem van coderen.

In 1997 werd het systeem op deze afdelingen ingevoerd; in 1999 werd, na een eerste evaluatie in de stafvergadering, de proef uitgebreid naar de afdelingen Interne Geneeskunde en Orthopedie, waardoor ook arts-assistenten gingen participeren in het primair coderen.

Onderzoek

Alvorens de beslissing te nemen het coderingsbeleid  ziekenhuisbreed in te voeren, is besloten om eerst onderzoek te doen naar de ervaringen van artsen en verpleegkundigen op de vier genoemde afdelingen. De mening van de verpleegkundigen is van belang omdat zij er bij herhaling op hadden aangedrongen om bij iedere opgenomen patiënt duidelijke afspraken over behandelbeperkingen vast te leggen.

De evaluatie vond plaats door middel van een schriftelijke enquête. Arts-assistenten en specialisten werd gevraagd zo mogelijk hun eigen werkwijze te beschrijven; verpleegkundigen gaven weer hoe zij de praktijk op de afdeling ervoeren. Alle tien betrokken verpleegkundige teams of hoofdverpleegkundigen vulden de enquête in; van de arts-assistenten (n = 13) reageerde eveneens 100 procent, van de specialisten (n= 26) 80 procent. De antwoorden staan in figuur 2.

De meeste respondenten vinden het coderingssysteem goed tot zeer goed uitvoerbaar. Specialisten en arts-assistenten leggen de code vrijwel altijd direct bij opname vast, al is 40 procent van de verpleegkundigen van oordeel dat het vaak wordt vergeten. Mogelijk coderen de specialisten en arts-assistenten minder snel dan zij denken.

Eenderde van de artsen vindt het vanzelfsprekend de codering met familie te bespreken; tweederde ervaart dat gesprek het als een barrière of zelfs als moeilijk. Weerstand van de familie tegen de codering wordt niet vaak opgemerkt.

Met het wekelijks bevestigen van de code wordt slordig omgesprongen: de helft van de specialisten vergeet dat regelmatig. 

Slechts eenderde van de specialisten en de helft van de arts-assistenten overlegt over een niet-A-beleid vrijwel altijd met een collega.

De meeste respondenten beschouwen het als vanzelfsprekend dat de hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor de codering en voor het wijzigen daarvan. Onenigheid tussen familie en behandelend arts over de code  komt volgens hen weinig frequent voor. Zorgelijk is dat de helft van de specialisten en verpleegkundigen aangeeft dat wijzigingen niet altijd met de familie of de patiënt zijn besproken.

Het vermelden van de code in de ontslagbrief, waarover overigens geen afspraken waren gemaakt, is niet gebruikelijk. 

Wel is een overgroot deel van specialisten, arts-assistenten en verpleegkundigen van mening dat het coderingssysteem heeft bijgedragen aan de kwaliteit van zorg bij de individuele patiënt.

Geen weerstanden

Het uitgebreide coderingssysteem voldoet in grote lijnen. Het heeft niet die weerstanden opgewekt bij artsen, verpleegkundigen of familie waar vooraf rekening mee werd gehouden. Ook heeft het volgens de betrokkenen bijgedragen aan de kwaliteit van zorg van de individuele patiënt.

Wel blijkt het bespreken van de code een barrière voor tweederde van de betrokken behandelaren. In (gepreks)-cursussen en in de supervisie van arts-assistenten zal hieraan aandacht moeten worden besteed.

Het blijft noodzakelijk de code wekelijks te bevestigen, al zal dit in de praktijk beter moeten gebeuren, bijvoorbeeld tijdens de grote visite.

Het verplicht overleg met een collega over een  beleid volgens code B of C wordt

vaak nagelaten. Uit aanvullende opmerkingen blijkt dat deze consultatie niet als zinvol wordt ervaren. Dat is dan ook reden om deze afspraak te laten vervallen.

Schriftelijk en mondeling zal opnieuw onder de aandacht worden gebracht dat wijzigingen in de code altijd met de patiënt of de familie moeten worden besproken In ons ziekenhuis geldt vanaf heden de afspraak dat een niet-A code in de ontslagbrief wordt gemeld. De ervaringen op deze vier afdelingen zijn zo positief dat binnenkort alle specialismen deze codering zullen gebruiken. In het hele ziekenhuis zal derhalve een zelfde coderingssysteem gelden voor alle opgenomen patiënten.

dr. R.B. van Leeuwen,

neuroloog

B. van Kooten,

neuroloog

C. Kok,

secretaris medisch stafbestuur

Gelre ziekenhuizen, locatie Apeldoorn

Correspondentieadres: dr. R.B. van Leeuwen, neuroloog.

Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn. E-mail:

r.b.van.leeuwen@gelre.nl

SAMENVATTING

Op enkele afdelingen van Gelre ziekenhuizen Apeldoorn worden

alle patiënten direct bij opname

gecodeerd.