Euthanasie bij comapatiënten

Consensus over hoe te handelen ontbreekt nog

De combinatie van euthanasie en coma is een uiterst precaire zaak voor de betrokken artsen. Kan een comateuze patiënt bijvoorbeeld wel ondraaglijk lijden? Meer helderheid en houvast voor artsen is dringend gewenst.

Regionale toetsingscommissies voor euthanasie worden in toenemende mate geconfronteerd met meldingen van levensbeëindiging op verzoek, bij patiënten die op het moment van de euthanasie niet meer aanspreekbaar waren. Het beoordelen van deze meldingen roept veel vragen en discussie op. Vanwege de rechtsgelijkheid en rechtszekerheid is het echter van belang dat de toetsingscommissies een uniform antwoord geven op de vraag of aan de zorgvuldigheidscriteria is voldaan in gevallen van levensbeëindiging bij een patiënt die op dat moment niet meer aanspreekbaar was en die tevoren meestal duidelijk lijdende was.

Kernvraag

Wij gaan er in deze gevallen van uit dat de patiënt ten tijde van de consultatie door een onafhankelijk arts, steeds vaker een SCEN-arts, nog wel aanspreekbaar was. Zou de patiënt in die fase al niet meer aanspreekbaar zijn, dan is het verzoek om levensbeëindiging soms weliswaar te toetsen aan de hand van een schriftelijke wilsverklaring (voorzover deze specifiek genoeg is), maar kan de consulent de ondraaglijkheid van het lijden niet meer goed beoordelen. Die kan dan ook niet concluderen dat aan de zorgvuldigheidscriteria is voldaan.

In dat geval mag de behandelend arts niet verwachten dat de toetsingscommissie tot een positief oordeel zal komen, maar zal hij moeten aannemen dat het Openbaar Ministerie zich over de casus buigt.

Als de patiënt pas comateus is op het moment van de geplande uitvoering van de euthanasie, terwijl tevoren al wel aan alle zorgvuldigheidscriteria is voldaan, dan is en blijft de kernvraag: kan er sprake zijn van ondraaglijk lijden bij een comateuze patiënt?

Zorgvuldigheidscriteria

Allereerst zal duidelijk moeten zijn wat een coma is. Hierover bestaat consensus onder neurologen. In een ziekenhuis is door een neurologisch consult vaak een betrouwbaar oordeel te vellen; ook is dit oordeel door middel van een EMV-score (Glascow coma-score) te kwantificeren. In de thuissituatie is dit lastiger te verifiëren. In elke situatie moet worden vastgesteld of er sprake is van een volledig bewustzijnsverlies en of er nog reacties zijn op prikkels.

Op grond van klinisch onderzoek wordt aangenomen dat patiënten in een comateuze toestand niet lijden. Dit is niet alleen de mening van in de praktijk werkzame artsen, maar ook van nationale en internationale commissies die zich specifiek met deze problematiek hebben beziggehouden. Euthanasie is in Nederland gelegitimeerd op grond van vooral twee zorgvuldigheidscriteria: enerzijds de eigen wens en anderzijds het uitzichtloos en ondraaglijk lijden, een lijden waarvan de patiënt zich bewust is. Juist deze laatste aspecten ontbreken in een situatie van coma.

Lijden tijdens coma

Er zijn echter daarnaast situaties denkbaar waarin niet alleen sprake was van een lijdensweg tot aan het coma, maar waarin ook sprake is van lijden in de actuele comateuze toestand vlak voor de geplande levensbeëindiging. In uitzonderlijke situaties is het te verdedigen dat er ondanks de afwezigheid van bewustzijn toch sprake is van ondraaglijk lijden: denk aan gevallen van onbehandelbaar (fecaal) braken, blijkbaar onvoldoende behandelde pijn (die zich uit in bijvoorbeeld grimassen en gekreun), kortademigheid (versnelde ademhaling), rochelen, onbehandelbaar hoesten en progressieve decubitus met een niet meer te maskeren geur.

Voor alle omstanders, niet alleen voor de familie maar ook voor de behandelend arts(en), is het dan niet of nauwelijks aannemelijk dat er bij deze mens geen sprake zou zijn van lijden na de lijdensweg die al is afgelegd. De comateuze mens is niet slechts een biologisch substraat, een lichaam zonder functionerende cortex, maar is en blijft ook een mens, wiens lijden blijkbaar onvoldoende behandelbaar is gebleken.

Of de betrokkene zelf daarvan dan nog besef heeft, kan in sommige situaties niet meer dan een academische discussie zijn.

Legitimatie

Afgezien van de vraag in welke fase het coma zich heeft ontwikkeld en afgezien van het al dan niet ernstig lijden in een comateuze situatie, kan ook nog de afspraak met of de belofte aan de patiënt een factor van betekenis zijn. Artsen maken niet lichtvaardig afspraken met betrekking tot levensbeëindiging en kunnen deze daarom ook niet lichtvaardig verbreken.

Aan de andere kant moet elke medicus er rekening mee houden dat hij nooit absolute afspraken kan maken, maar altijd is gehouden aan de kaders van de wet en aan de professionele norm, op het moment dat het op nakoming van deze afspraken aankomt. De legitimatie van de euthanasie berust nu juist op strikte regels, onder meer over - zoals reeds gezegd - de eis van de ondraaglijkheid van het lijden; een toestand die bijna per definitie niet mag worden verondersteld in een fase van diep coma.

Het lijkt dus zeer verstandig om tijdig in overleg te treden met de patiënt (als dat nog mogelijk is) en met de familie, om hun goede voorlichting te geven over de kaders waarbinnen euthanasie valt te legitimeren en waarbinnen dus een belofte kan worden gedaan. Immers, voorkomen moet worden dat de arts onverhoopt onder druk van derden komt te staan en zich vervolgens gedwongen voelt een beslissing te nemen die per saldo verkeerd blijkt te zijn. Het zouden medisch-professionele gronden moeten zijn om bij een comateuze patiënt toch nog tot levensbeëindiging over te gaan.

Verantwoording

Wellicht kan de arts in de praktijk zijn voordeel doen met deze overwegingen. Juist bij een voorgenomen euthanasie in een comateuze toestand geldt meer dan ooit: bezint eer gij begint.

Weet dat u verantwoording zult moeten afleggen aan de toetsingscommissies of eventueel aan het Openbaar Ministerie over de vraag waarom bij een comateuze patiënt toch de euthanasie werd doorgezet.

E. Hendriksen,

verpleeghuisarts, arts regionale toetsingscommissie

Correspondentieadres: Rijksweg 70, 6998 AJ Laag-Keppel

De auteur heeft deze bijdrage op persoonlijke titel geschreven.

SAMENVATTING

l Rechtsgelijkheid en rechtszekerheid vereisen uniforme zorgvuldigheidscriteria bij levensbeëindiging van comateuze patiënten.

l Er bestaan - bij uitzondering - situaties waarin er sprake is van lijden in comateuze toestand.

l Medisch-professionele gronden moeten de basis vormen voor levensbeëindiging bij een comateuze patiënt.