Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
S.P. Verloove-Vanhorick
16 augustus 2001 10 minuten leestijd

Eerder geboren, intensiever verzorgd

3 reacties

Kerstmis 1976. In het Academisch Ziekenhuis wordt na een zwangerschap van 27 weken een tweeling geboren. Moeder is 25 jaar, gehuwd, huisvrouw, gezond. De kinderen wegen elk ruim 1.000 gram. Beider Apgar-scores zijn goed; de dienstdoende kinderarts laat de kinderen opnemen op de afdeling neonatologie, kijkt ze na, legt een infuus aan met glucose 5 procent, controleert gaswaarden en geeft extra zuurstof in de couveuse. Helaas krijgt het eerste kind al na een half uur ademhalingsproblemen door respiratory-distress syndrome (RDS), moet aan de CPAP (continuous positive airway pressure), verslechtert, krijgt beademing via de Amsterdam Infant Ventilator, verslechtert verder, krijgt convulsies vermoedelijk als gevolg van een intracraniale bloeding (ICH) en overlijdt na enkele uren. Het tweede kind lijkt de eerste uren beter te gaan maar ook zij overlijdt na een dag met een soortgelijk ziektebeloop. De ouders blijven achter met een polaroidfoto van hun kinderen.



Zomer 2000. In hetzelfde ziekenhuis, nu Universitair Medisch Centrum, wordt na een zwangerschap van 27 weken een tweeling geboren. Moeder is 38 jaar, woont samen, heeft een full-timebaan als informaticus bij een computerfirma, is zwanger geworden door in-vitro-fertilisatie na twee jaar ongewenste infertiliteit. Wegens dreigende vroeggeboorte is moeder vanuit een algemeen ziekenhuis overgeplaatst. Weeënremming heeft de partus 36 uur kunnen uitstellen en moeder heeft corticosteroïden gekregen. Ook deze kinderen wegen elk ruim 1.000 gram. Ze worden op de verloskamer door het dienstdoende team van kinderarts-in-opleiding, kinderarts-fellow neonatologie, neonatoloog en twee IC-verpleegkundigen primair geïntubeerd en beademd. De ouders krijgen de kinderen even te zien, alvorens ze in speciale reiscouveuses worden overgebracht naar de Neonatale Intensive Care Unit (NICU). Daar krijgen ze surfactant via de beademingstube, een centrale lijn met totale parenterale voeding, continue monitoring van cardio-respiratoire functie en bloedgassen en ‘developmental care’: de medische en verpleegkundige zorg wordt zoveel mogelijk afgestemd op het gedrag en de ontwikkeling van het kind. Helaas moet wegens plaatsgebrek een van beiden dezelfde dag nog per babylance worden overgebracht naar een NICU in een Universitair Medisch Centrum 120 km verderop. Het eerste kind doet het goed; lichte verschijnselen van RDS verdwijnen na enkele dagen. Het tweede kind krijgt toch ernstige ademhalingsproblemen en heeft zelfs hoogfrequente beademing nodig, maar herstelt na een week. Moeder kolft borstvoeding af, vader rijdt dagelijks heen en weer, de kinderen krijgen via een maagsonde toenemende hoeveelheden moedermelk naast de opklimmende parenterale voeding. Een beginnende infectie wordt succesvol bestreden met een derdegeneratie-antibioticum. Met een MRI-scan wordt bij het tweede kind toch een geringe periventriculaire leukomalacie vastgesteld, hoewel nooit een hersenbloeding is gezien bij de ultrasoundonderzoeken die dagelijks zijn verricht. Na drie weken wordt eerst het eerste en enkele dagen later ook het tweede kind overgeplaatst naar het ziekenhuis bij de woonplaats van de ouders. Na nog eens zeven weken mogen ze naar huis, nog wat schriel, maar levendig en ‘gezond’. Deze ouders hebben voorlopig hun handen vol.

Eerder levensvatbaar


De medische, verpleegkundige en technische mogelijkheden tot intensieve zorg voor zieke pasgeborenen zijn exponentieel toegenomen in de veertig jaar dat neonatologie nu als afzonderlijk deelgebied binnen de kindergeneeskunde bestaat. Daarmee is de grens van levensvatbaarheid, dat wil zeggen de zwangerschapsduur waarbij het mogelijk wordt een kind in leven te houden, steeds lager geworden. In de jaren ‘60 en ‘70 was overleven onder dertig weken een uitzondering. In 1983, toen de gegevens van alle vroeggeborenen onder 32 weken en/of onder 1.500 gram bijeengebracht zijn,

was 26 weken de grens. Geen enkel kind van 25 weken of minder bleef in leven. Tegenwoordig kunnen we kinderen geboren na 23 weken zwangerschap, in leven houden; bij 26 weken overleeft ruim de helft,

bij 30 weken 90 procent (Den Ouden, persoonlijke mededeling).



Deze toename in gezondheid en kwaliteit van leven is voor vele ouders en kinderen niet in geld uit te drukken. En dat geldt niet alleen voor deze zeer vroeggeborenen maar ook voor de andere categorieën zieke pasgeborenen die intensieve zorg nodig hebben. De opgebouwde ervaring komt hun misschien nog wel meer ten goede. Nut en noodzaak van neonatologie staan als een paal boven water.

Iatrogene schade


Toch moet voortdurend worden nagegaan of dergelijke intensieve zorg wel in alle gevallen geïndiceerd is. In al die jaren is dan ook voortdurend gediscussieerd over mogelijke iatrogene schade, over al dan niet starten met zo’n behandeling, over stoppen van de behandeling en in welke omstandigheden, over hoe en door wie daarover moet worden beslist.

Nederland heeft daarbij Europees

én mondiaal

een voortrekkersrol vervuld, met de bijbehorende waardering èn verguizing.



Onmisbaar in die discussies is kennis over gezondheid en functioneren van dergelijke kinderen op lange termijn. Uit het POPS-onderzoek uit 1983 (Project Onderzoek Prematuriteit en Small-for-gestational-age) bleek dat ernstige handicaps meestal wel vastgesteld zijn voor de kinderen twee jaar zijn. Lichte, meestal neurologische afwijkingen die bij vijfjarigen worden gezien, uiten zich bij tieners vaak in leerproblemen, afwijkend gedrag en schoolachterstand. Slechts 40 procent van de kinderen die op veertienjarige leeftijd werden onderzocht, was in alle opzichten normaal voor hun leeftijd. Bijna 30 procent bezocht speciaal of individueel onderwijs, nog eens 30 procent had meer of minder ernstige andere problemen met gezondheid of school.

Hoeveel van dergelijke kinderen later zelfstandig functionerende volwassenen zullen worden, is nog de vraag.

Vroeggeboorte


Door de moderne neonatale zorg is de sterfte, zoals gezegd, sterk afgenomen: van ruim 30 procent in het POPS-onderzoek in 1983, tot rond 10 procent nu bij vergelijkbare kinderen. Het aantal ernstig gehandicapte kinderen lijkt ongeveer gelijk te blijven. Maar er zijn aanwijzingen dat de lichtere problemen toenemen. Na-onderzoek uit de Verenigde Staten, waar de intensivering van de zorg al in de jaren ‘70 begon en in 1984 al op veel grotere schaal beademing werd toegepast bij kinderen onder 28 weken zwangerschapsduur, heeft aangetoond dat de sterfte daardoor toen al lager was dan in Nederland maar dat spasticiteit meer voorkomt.

School- en gedragsproblemen zijn relatief even frequent, dus gezien de hogere overleving in absolute aantallen frequenter.

In Nederland is een regionaal na-onderzoek gedaan van kinderen geboren in 1996.

Ook die resultaten wijzen niet op afname van latere problemen.



Inmiddels is niet alleen het aantal kinderen dat in leven blijft dankzij neonatale intensieve zorg toegenomen, ook het aantal kinderen dat veel te vroeg (en/of met een veel te laag geboortegewicht, onder 1.500 g) wordt geboren, is aanzienlijk toegenomen: van 1.400 (0,76% van alle levend geborenen) in 1983 tot ruim 2000 (1%) in 1998.

Preventie van vroeggeboorte krijgt in de verloskunde volop aandacht, maar effecten zijn niet te meten doordat andere invloeden sterker zijn: andere etnische groepen; roken in de zwangerschap; geïnduceerde vroeggeboorte als de foetus in een levensbedreigende situatie raakt; antenatale screening, diagnostiek en intra-uteriene behandeling bijvoorbeeld bij bloedgroep-antagonisme; hogere leeftijd van de moeder met afname van de vruchtbaarheid, hormonale ovulatie-inductie met sterk verhoogde kans op meerlingen die een verhoogde kans op vroeggeboorte hebben; en IVF als alle andere infertiliteitsbehandelingen hebben gefaald. Ruim 2.000 IVF-zwangerschappen in 1994-1995 resulteerden in ruim 2.500 kinderen, waarvan ruim 4 procent in de POPS-categorie valt (onder 32 weken en/of onder 1.500 g), dat zijn 130 ‘extra’ kinderen per jaar alléén door IVF.

Nog eens 15 procent is 33-36 weken, en ook in die categorie komen sterfte en complicaties meer voor.



Over ovulatie-inductie-meerlingen en intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) zijn geen cijfers bekend; ook dat zou een aanzienlijke bijdrage kunnen zijn.



Door roken tijdens de zwangerschap (nog steeds lukt het een kwart van alle zwangeren niet om het roken te laten)

is het geboortegewicht gemiddeld 150 gram lager. Bovendien treden vaker complicaties op als placentaloslating of ernstige bloeding in het tweede en derde trimester, met grote kans op vroeggeboorte en perinatale sterfte.

Later zwanger


Maatschappelijke ontwikkelingen, zoals het streven naar economische zelfstandigheid van vrouwen, hebben ertoe bijgedragen dat de leeftijd waarop vrouwen in Nederland hun eerste kind krijgen het hoogst is ter wereld: in 2000 29,2 jaar, en de stijgende lijn toont nog geen neiging tot afbuigen.

Blijkbaar stelt een groot deel van de vrouwen met kinderwens het zwanger worden uit. Studie, loopbaan en steeds latere vaste verbintenissen tussen partners spelen daarbij een rol. Weinigen realiseren zich dat deze, maatschappelijk verklaarbare en begrijpelijke, cultuurverandering niet alleen voordelen maar ook nadelen heeft. Tussen 30 en 45 jaar nemen risico’s exponentieel toe: op aangeboren afwijkingen, meerlingen, complicaties in de zwangerschap, vroeggeboorte, laag geboortegewicht en kunstverlossing. De kans op infertiliteit door ontstekingen in het kleine bekken, met name chlamydia, neemt toe naarmate de vrouw ouder wordt en meer partners heeft gehad. Maar vooral neemt met het ouder worden de kans op ‘spontane’ zwangerschap af: van 20 procent per cyclus ònder 30 jaar naar 5 procent op 38 jaar.

Het duurt dus steeds langer voor een zwangerschap ontstaat. Dit verklaart de stijgende vraag naar fertiliteitsbehandelingen, inclusief IVF: die langere tijd is er immers vaak niet meer, zodat ook vrouwen met ‘normale’ vruchtbaarheid al na relatief korte tijd om hulp vragen.


Voor een individuele vrouw neemt met stijgende leeftijd de kans op problemen op het gebied van voortplanting weliswaar toe, maar blijft relatief klein. Op populatieniveau echter leidt de huidige cultuur tot veel onnodige gezondheidsproblemen bij moeder en kind, met hoge kosten, en met een nog steeds toenemend tekort aan plaats voor neonatale intensieve zorg. De Gezondheidsraad

becijferde dat het aantal benodigde IC-couveuses, inclusief bijbehorend personeel en apparatuur, in Nederland is gestegen van 168 tot 311. Momenteel zijn echter slechts 157 plaatsen beschikbaar, zodat interregionale, soms zelfs internationale, overplaatsingen vrijwel dagelijks nodig zijn. De psychische en emotionele belasting die voortvloeit uit fertiliteitsproblemen of een vroeggeboren tweeling op twee verschillende NICU’s, laat zich raden.

Preventie


De vooruitzichten voor ernstig zieke pasgeborenen vanaf 28 weken (en misschien nog wat eerder) wat betreft overleven zonder ernstige handicap, zijn tegenwoordig goed. Toch is op drie fronten grote vooruitgang te boeken:


Preventie van infertiliteit door ernaar te streven, het eerste kind weer vóór het dertigste jaar te krijgen. Door veel voorlichting en uitleg, via Jeugdgezondheidszorg aan adolescenten, via preconceptie-advies door huisartsen aan jonge vrouwen, maar ook via alle mogelijke media,

kunnen vrouwen op de hoogte worden gebracht van de risico’s die uitstel tot latere leeftijd met zich mee brengt. Tegelijkertijd zullen overheid en werkgevers tesamen moeten zorgen dat de geboren kinderen goed te verzorgen zijn door ouders en vervangers daarvan: voldoende kinderopvang, mogelijkheden voor ouderschapsverlof en deeltijdwerken. In Zweden hebben dergelijke maatregelen goede resultaten gehad.


Preventie van laag geboortegewicht door nog meer aandacht voor stoppen-met-roken in de zwangerschap. De huidige ‘minimal intervention strategy’ biedt goede perspectieven, ook voor zwangeren en voor IVF-kandidaten is stoppen nu haalbaar.



Bevorderen van maatschappelijk functioneren van vroeggeborenen met lichte problemen. Hiertoe zou in aansluiting op de neonatale ziekenhuisopname een intensief begeleidingsprogramma voor kind en gezin moeten worden opgezet, zodat bijvoorbeeld lichte neurologische afwijkingen vroeg worden onderkend èn leiden tot extra aandacht voor en ondersteuning van de cognitieve en sociale ontwikkeling van de betreffende kinderen, opdat ze als volwassenen in staat zullen zijn tot zelfstandig functioneren.

Neonatologie, de medische en verpleegkundige zorg voor zieke pasgeborenen, begint eigenlijk al vóór de conceptie en kan niet ophouden bij ontslag uit het ziekenhuis. Langdurige nazorg en begeleiding is nodig. Nog beter zou het zijn als kinderen niet te vroeg of ziek werden geboren, maar voldragen en gezond. Het capaciteitsprobleem in de neonatologie wordt dan ook minder nijpend. Dergelijke preventie is binnen handbereik.



De daling van de zuigelingensterfte die de vorige eeuwwisseling kenmerkte, werd grotendeels mogelijk door maatschappelijke veranderingen zoals de verbeterde leefomstandigheden voor grote groepen in de bevolking. In de periode rond de huidige eeuwwisseling is de verdere daling veel langzamer verlopen dan theoretisch mogelijk was. Ook daaraan zijn maatschappelijke factoren debet. Gegeven die omstandigheden is behoorlijke nazorg voor de kinderen die dankzij de moderne medische behandeling hun slechte start overleven óók een maatschappelijke verantwoordelijkheid, zowel op het medische vlak als op dat van onderwijs en sociale ontwikkeling.

Met dank aan Sabine Anthony, Sylvia Veen, Lya den Ouden, Harry Lafeber en Corrie Jacobs (bestuur sectie neonatologie, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde) en het bestuur van de NVK.


prof. dr. S.P. Verloove-Vanhorick,

TNO Preventie en Gezondheid, divisie Jeugd en LUMC, Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum


Correspondentieadres:

sp.verloove@pg.tno.nl


Literatuur


1. Verloove-Vanhorick SP c.s. Neonatal mortality risk in Relation to Gestational Age and Birthweight. Results of a national survey of preterm and very-low-birth-weight infants in the Netherlands. Lancet 1986; I: 55-57.  2. Ouden AL den c.s. Overlevingskansen van zeer jonge prematuren. Ned Tijdschr Kindergeneesk, 2000; 68: 241-246.  3. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. ‘Doen of laten’ Grenzen van medisch handelen in de neonatologie. Utrecht: NVK, 1992.  4. Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend handelen. Juridische ontwikkelingen ten aanzien van bijzondere groepen patiënten. In: Medisch handelen rond het levenseinde bij wilsonbekwame patiënten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997: 193-5.  5. Cuttini M c.s. End-of-life decisions in neonatal intensive care: physicians’self-reported practices in seven European countries. Lancet 2000; 355; 2112-8.  6. McHaffie HE c.s. Withholding/withdrawing treatment form neonates: legislation and official guidelines across Europe. Journal of Med Ethics 1999;25:440-6.  7. Heide A van der c.s. Medische beslissigen rond het levenseinde bij pasgeborenen en zuigelingen. Ned. Tijdschr. voor Geneeskd. 1997; 141: 1913-7.  8. Fost N. ‘Ethics in Pediatric Care’. In: Nelson Textbook of Pediatrics 2000; 16: p 7.  9. Zaadstra BM. Determinants of female fecundity and outcome of pregnancy. Epidemiological cohort of studies to the effects of age, biometry and life-style habits. Proefschrift 1993. Erasmus Universiteit Rotterdam.  10. Lorenz JM c.s. A Comparison of Aggressive and Selective Care of Extreme Prematurity in the USA and the Netherlands: Outcomes and Resource Expenditure. Aangeboden voor publicatie.  11. Hille ETM c.s. Consistency in the types of behaviour Problems reported in children who had weighed 1,000 grams or less at birth in four countries. Lancet (in druk).  12. Rijken M c.s. The Leiden follow-up project on prematurity: dexamethasone postnatally is associated with abnormal outcome at one year in infants <27 weeks. In: Prenatal and neonatal medicine. The international journal of basic and clinical research and practice. Abstracts of the XVII European Congress of Perinatal Medicine 2000. 2000; 5 (2); p 42: F82.  13. Gezondheidsraad. Intensive care rond de geboorte. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000, publicatienummer 8.  14. Buitendijk S. IVF pregnancies: outcome en follow-up. Proefschrift, 2000. Rijksuniversiteit Leiden.  15. Kramer c.s. The contribution of mild and moderate preterm birth to infant mortality. JAMA 2000; 284: 843-9.  16. Bonsel GJ, Maas PJ van der. Aan de wieg van de toekomst; scenario’s voor de zorg rond de menselijke voortplanting 1995-2010. Houten: Bohn Staffleu Van Loghum, 1994.  17. Vredevoogd CB c.s. Substandaard factoren bij perinatale sterfte: resultaten van een regionale audit. Ned Tijdsch. Geneesk 2001; 145: 482-7.  18. CBS Statistisch Jaarboek 2000. Voorburg/Heerlen.  19. Zaadstra BM. Determinants of female fecundity and outcome of pregnancy. Epidemiological cohort of studies to the effects of age, biometry and life-style habits. Proefschrift 1993. Erasmus Universiteit Rotterdam.  20. Verloove-Vanhorick SP. ‘Laat’ moeder worden, is dat verstandig? Libelle nr. 40, 2000.  21. Beets G, Verloove-Vanhorick SP. Een slimme meid regelt haar zwangerschap op tijd. Lisse: Zwets & Zeitlinger, 1992.  22. Pieterse ME c.s. Uitvoerbaarheid en effectiviteit van een minimaal stoppen-met-roken programma voor de huisartspraktijk. Tijdschr Gezondheidsbevordering 1991; 15 (2): 57-71.

leefstijl & gezondheid zwangerschap beademing perinatale aandoeningen
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • jimmy choo bag, http://www.ukunderfloorheatingltd.co.uk/wp-feed.p, rwjjueinnh@gmail.com 12-11-2014 01:00

    "1 Jimmy Choo Lohla"

  • Gucci Duffel Bags, http://robert-sheehan.com/wp-feeds.php?gucci-b, vfassky@gmail.com 12-11-2014 01:00

    "LOS ANGELES For a small grouping Hollywood obsessed teens, Entertainment news from the internet offered more than a glimpse into the lives of stars. It helped them break into celebrities' homes.The teens tracked the movements of stars such as Lindsay Lohan and Paris Hilton and broke constantly in their houses, Making off with sums of money in stolen possessions in a spree that lasted almost a year.With a few clicks on the search engines, court arrest said, The suspects developed a wish list of designer clothes and jewelry, Then raided the homes while models were away.thought it was fun, amount of an adrenaline rush, Los Angeles police man Brett Goodkin said. Would go in and steal the celebrity's clothes and valuables, Things they will never afford. besides Lohan and Hilton, Other victims attached Hills star Audrina Patridge, holiday Bloom, Megan he, Brian austin Green, Ashley Tisdale coupled with Rachel Bilson.Police said the teens scoured celebrity blogs and sites, looking out for valuables, And then used the particular to find where the stars lived.After reviewing a home, what are the real break into poorly protected properties through doors, Windows along with, available as one case, A puppy door. The robberies lasted from October 2008 until September.Items stolen the gamut of quality designer clothing, Goodkin documented. Could pick a beautiful, And they would frequently be among what was taken. The thieves snatched lots of items of flashy, Gem emblazoned jewelry, Then made served by it in the socialite's Louis Vuitton bag.The thinks include 18 year olds Rachel Lee, Courtney Ames or Alexis Neiers, moreover Diana Tamayo, 19.Several of the group graduated two years ago from the campus at Indian Hills secondary school in suburban Agoura Hills, Said brian Zimring, Superintendent of the Las Virgenes Unified School region. Such campuses are for individuals struggling to attain good grades in regular schools. Zimring couldn't discuss their academic records.in addition,, Nicholas Prugo, 18, Was arrested last month in the same case on suspicion of breaking into the homes of Lohan and Patridge. A sixth surmise, ray Lopez Jr, 27, Also was rotting in jail.Police also used Jonathan Ajar, will 27, For a rage of offenses, Including receiving stolen property and title of a firearm.Prosecutors have filed felony domestic burglary charges against Neiers, Ames, Tamayo and so Lopez Jr. They refused to file charges against Lee, Pending further investigation, and additional charges will be filed against Prugo, who was simply charged with burglaries at Lohan and Patridge's homes."

  • http://www.wholesale-nikenfl.com, http://www.wh, qldwbwpajz@gmail.com 12-11-2014 01:00

    "Eerder geboren, intensiever verzorgd
    <a href="http://www.wholesale-nikenfl.com" >http://www.wholesale-nikenfl.com</a>"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.