De patiënt ligt in een stalen box

Oncologisch chirurg Mariël Keemers is onder de indruk van het niveau in de universitaire dierenkliniek in Utrecht. Al verwondert het haar wel dat oncologisch dierenchirurg Jolle Kirpensteijn zelf zijn instrumenten van de tafel pakt. ‘Dit is opereren met hindernissen.’

Oncologisch chirurg Mariël Keemers stapt de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren in Utrecht binnen met het idee dat ze vandaag een kijkje gaat nemen in de dagelijkse praktijk van hoogleraar oncologische dierenchirurgie Jolle Kirpensteijn. Maar ze is nog geen vijf minuten binnen of Kirpensteijn nodigt haar al uit om dadelijk mee te opereren. Een uitnodiging die Keemers – dit jaar door haar collega’s uitgeroepen tot topchirurg – graag aanneemt.

Maar eerst krijgt ze nog een rondleiding door het onlangs volledig gerenoveerde gebouw van de kliniek op de Utrechtse Uithof. Aan de dierenartsen en coassistenten diergeneeskunde wordt ze voorgesteld als ‘de humane chirurg’, wat ze enigszins onwennig aanhoort.

Vuile ok’s
Het valt Keemers, die werkt in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen, op dat er veel overeenkomsten zijn tussen deze academische dierenkliniek en haar eigen werkomgeving. Zo is er een heuse intensive care en een afdeling waar dieren worden ingeleid voor de operatie. Het grote verschil is dat hier af en toe een vleug hondenlucht voorbij komt en dat de patiënten in stalen boxen liggen.

De klimaatbeheersing in de dierenkliniek is voorzien van overdruk, net als in een gewoon ziekenhuis. En Kirpesteijn legt uit dat er zes operatiekamers zijn: van schoon naar vuil zoals dat in het jargon heet. In de vuile ok’s worden vieze wonden schoongemaakt, vandaar de naam. ‘Dat is in onze ogen een beetje ouderwets’, zegt Keemers, ‘want door de klimaatbeheersing en de grondige schoonmaak na elke operatie is het niet meer nodig om vuile en schone ok’s te hebben. Het maakt voor de hygiëne niet uit welke operatie je doet of gedaan hebt. Dus bij ons worden zogenoemde vieze wonden met veel pus ook op de operatiekamer gedaan waar later – na grondige schoonmaak – een schone operatie kan plaatsvinden.’

Keemers informeert naar de pijnscore bij dieren. Kirpensteijn antwoordt dat de dierenartsen werken met de Glasgow Composite Measure Pain Scale voor dieren, die scoort op gedrag. Zo letten de zorgverleners op of het dier rustig is dan wel jankt, kreunt of gilt. Verder observeren ze hoe het reageert op de wond, zoals negeren, kijken, likken, schuren of kauwen. Deze lijst wordt door drie verschillende hulpverleners ingevuld; het gemiddelde vormt de score.

Euthanasie
Kirpensteijn legt uit dat dieren een steeds belangrijkere rol in het leven van mensen gaan spelen, dat ze soms worden beschouwd als volwaardig gezinslid. ‘Ik heb in Japan gezien dat mensen hun diertjes helemaal laten pimpen met glitters en zo. Dat kost ze wel tweeduizend euro, en dan gaan ze met de dieren op de foto.’ Maar ook in Nederland gaan mensen ver in de liefde voor hun huisdier, weet de hoogleraar. Sommigen trekken eerst alles uit de kast voordat ze overgaan tot euthanasie.

Het verbaast Keemers dat Kirpensteijn het begrip euthanasie gebruikt. ‘Tja, inslapen of euthanasie, we gebruiken het allebei. De eigenaren bepalen wanneer we stoppen met behandelen. Laatst moest ik een ziek dier behandelen. De eigenaren belden rond in de familie en meldden ons dat we tot tienduizend euro mochten gaan. Het is aan de baas hoe hoog hij de rekening laat oplopen. De dieren die wij hier krijgen, mankeren meer dan dieren die door de dierenarts in de eerste lijn worden behandeld, dus de kosten zijn hoger. Maar uiteindelijk bepalen wij wel wanneer een behandeling medisch zinloos is.’

Autoclaven
In de universitaire dierenkliniek zijn dezelfde specialismen te vinden als in een mensenkliniek, zoals dermatologie, gynaecologie, kno en orthopedie. Maar slechts een paar procent van de dierenartsen specialiseert zich. De meeste dierenartsen gaan in de eerste lijn werken, als veearts of dierenarts voor gezelschapsdieren. Dit heeft te maken met financiering; voor het beter maken van zieke dieren wordt doorgaans minder geld uitgetrokken dan voor het beter maken van mensen.

De rondleiding gaat door. Verderop in het gebouw zijn de sterilisatieruimten, die in een gewoon ziekenhuis niet zouden misstaan: dezelfde autoclaven waar dezelfde metalen netten met instrumenten in gaan. Ook in de voorraadkamer ziet Keemers veel bekend materiaal, zoals vicryl – met antibacteriële werking – en infuussets die ook in haar ziekenhuis worden gebruikt.

En Keemers en Kirpensteijn zien meer overeenkomsten tussen hun werk en hun gebruiken. Zo heten zieke dieren ook hier patiënten, met dit verschil dat ze eigenaren hebben die cliënten worden genoemd.

Bijniertumor
Keemers is chirurg met als aandachtsgebied oncologische long- en hoofd-halschirurgie. Tijdens de diensten doet ze ook algemene chirurgie. Kirpensteijn opereert hoofdzakelijk honden en katten. Bijniertumoren, zoals vandaag op het programma, komt hij vaak tegen bij honden. Bij mensen zijn ze echter zeldzaam, vertelt Keemers. In haar ziekenhuis komt een dergelijke tumor een paar keer per jaar voor. Een andere collega in de maatschap is gespecialiseerd in de verwijdering ervan.

Keemers gaat zich omkleden voor de operatie. Hier gelden dezelfde voorschriften als bij een gewone operatie, dus de oorbellen gaan uit en de andere sieraden af. ‘Honden zijn net zo bevattelijk voor besmettelijke ziekten als mensen’, zegt Kirpensteijn later. ‘We behandelen ze ook met vergelijkbare medicatie. Enerzijds komt dat omdat er veel minder op dieren toegepaste medicijnen beschikbaar zijn, anderzijds omdat de meeste middelen veel duurder zijn.’ Kennelijk is het voor farmaceuten minder interessant om op dieren toegepaste medicatie te ontwikkelen, vermoedt een coassistent.

Op een verplaatsbaar meubel staat een computer met op het beeldscherm de CT-scan van de achtjarige, forse golden retriever die al klaar ligt op de operatietafel. ‘Het gaat erom spannen’, merkt Kirpensteijn op. ‘De bijniertumor – van vier bij vijf centimeter – zit vast aan de vena cava, maar ik weet niet in hoeverre.’ Door de bijniertumor kunnen er enorme hoeveelheden adrenaline en andere hormonen vrijkomen die de hartslag omhoog jagen.

Spatbril
Als alles gereed is, vraagt Keemers waar de spatbrillen zijn waarmee chirugen hun ogen beschermen tegen opspattende (besmettelijke) vloeistoffen. Die zijn niet één, twee, drie voorhanden. Het verbaast haar: ‘Ik stuur altijd iedereen weg die geen spatbril draagt. Daar ben ik heel streng in.’ Kirpensteijn zegt ter geruststelling dat er geen zoönosen kunnen worden overgebracht.

Dan dekt hij de huid rondom het operatiegebied af. De plakranden van het groene laken – precies van hetzelfde type als voor mensen wordt gebruikt – plakken niet zo goed op de huid van de hond en laten af en toe los. Dat komt doordat hondenhuid vetter is dan mensenhuid, legt Kirpensteijn uit.

Hij maakt met een lancet de incisie, waarna hij verder gaat met de coagulator. Als Keemers merkt dat er geen afzuiginstallatie voor de rook is, zegt ze dat dit schadelijk zou kunnen zijn voor operateurs en medewerkers. Kirpensteijn beaamt dat, maar bij de renovatie is niet voorzien in een afzuiginstallatie.

Tergend langzaam, na veel prepareerwerk, komt de diepliggende tumor in beeld. De organen en weefsels zijn allemaal herkenbaar voor Keemers.

Ze helpt de weefsels bloot te leggen en zuigt bloed af. En passant laat ze aan een dierenarts in opleiding tot chirurg zien hoe zij tampons vouwt. ‘Je moet ze compact maken want dan werken ze beter’, licht ze toe.

Hindernissen
En dan ineens schiet de hartslag van de hond pijlsnel omhoog tot boven de 200 slagen per minuut, terwijl een normale waarde tussen de 80 en 120 is. Het komt doordat de operateurs bezig zijn met de bijnier, waardoor er adrenaline vrijkomt. De anesthesioloog dient lidocaïne toe, waarna de hartslag weer iets daalt.

Dan is er ook nog een spuiter. Snel wordt de slagader afgeklemd. Er zijn nog maar een paar clips. Een coassistent krijgt de opdracht extra clips te gaan halen, maar ze weet ze niet te liggen. Kirpensteijn zegt haar waar ze moet zoeken. Even later ligt er weer een setje klaar.

In de operatiekamers van de dierenkliniek werken geen ok-assistenten maar coassistenten. Zij zitten in de laatste twee jaar van hun zesjarige opleiding. ‘Voor aparte ok-assistenten is hier geen geld’, verklaart Kirpensteijn. ‘Bovendien leren de coassistenten veel van opereren.’ Maar de meeste instrumenten pakt Kirpensteijn zelf van de tafel. Keemers vindt dat maar onhandig: ‘Dat is wel lastig als je met een hand in de thorax zit en even iets moet pakken. Dit is opereren met hindernissen, dat vind ik knap.’ Kirpensteijn lacht: ‘Ach, daar zijn wij aan gewend.’

Afklemming
De operatie is nu ruim twee uur bezig en de tumor is er nog niet uit. De hartslag stijgt weer. ‘Hij heeft een enorme tachycardie’, deelt de anesthesioloog mee. Ze heeft al verschillende bolussen lidocaïne toegediend. Maar de cijfers geven al een tijdje >250 aan. ‘Haal een pomp en neem de crashcar ook maar mee’, zegt ze. Ze wil ook een second opinion van twee collega’s.

Kirpensteijn stopt even om de bijnier tot rust te laten komen. Als de hartslag iets is gezakt, gaat hij verder. De tumor blijkt tot in de vena cava te zijn doorgedrongen. De chirurgen overleggen. Keemers suggereert een bypass, Kirpensteijn een tijdelijke afklemming.

De hartslag wordt weer onverantwoord hoog. Ter hoogte van de kop van de hond overleggen de anesthesiologen over de medicatie. Selokeen? Calciumblokkers? Hoeveel? Dan gaat er een infuus met calciumblokkers in zijn voorpoot.

In het operatiegebied wordt het heel spannend. De tumor is bijna los. Kirpensteijn plaatst tourniquets om de holle ader boven en onder de tumor. Nu heeft hij maximaal twintig minuten de tijd om de tumor te verwijderen en de vena cava dicht te klemmen. Maar al binnen een paar minuten ploft de tumor op de tafel. Snel klemt hij de wand van de ader dicht. Het gevaar is geweken. Tijdens het tellen van de gazen sluiten Keemers en een aanstaande dierenchirurg de wond.

Onafhankelijkheid
Keemers vindt het een verrassing dat er zoveel verschillende specialismen bestaan binnen de diergeneeskunde en dat het niveau zo hoog is in de enige academische dierenkliniek van Nederland. Ook Kirpensteijn vindt het bezoek een leuke ervaring. ‘Ik ben natuurlijk best wel jaloers op het feit dat er zo goed wordt gezorgd voor de chirurg in de humane ok. Maar ik vind mijn onafhankelijkheid heerlijk en heb veel minder restricties in wat ik wel en niet kan doen. Al met al is het gras niet zo groen als het lijkt aan de overkant.’

Als de patiënt naar de intensive care gaat, loopt Kirpensteijn naar de administratieve ruimte. Daar gaat hij de eigenaar van het dier bellen. Hij vertelt dat de hond na drie tot vier dagen naar huis mag, als alles goed gaat.

Op de intensive care heeft de golden retriever het moeilijk. Hij komt bij en wil blaffen. Zijn buik gaat heftig op en neer. Kirpensteijn adviseert een rustgevend middel, want door zulke krachtige bewegingen kunnen de clips losschieten.

Na vier dagen verpleging gaat de hond met een blije eigenaar mee naar huis.

Ingrid Lutke Schipholt
beeld: De beeldredaktie, Evelyne Jacq

<!--

Jolle Kirpensteijn (48)

- Werkzaam als hoogleraar oncologische dierenchirurgie in de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren Utrecht, sinds 1993 als chirurg, sinds 2009 als hoogleraar

- Promotieonderzoek: pathogenese van bottumoren bij de hond,gepromoveerd in 1999

- Dieren: tot voor kort een jack russel genaamd Lucy

Mariël Keemers (43)

- Werkzaam als chirurg-oncoloog met speciale aandacht voor long-, mamma- en hoofd-halschirurgie in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, sinds 2003

- Promotieonderzoek: rol van de chirurgie bij de behandeling van patiënten met maligne kiemceltumoren van de testis, gepromoveerd in 1997

- Dieren: Bo, een labrador van een halfjaar oud
-->