Inloggen
Laatste nieuws
Hans Verheul
7 minuten leestijd

Berekening praktijkvariatie deugt niet

3 reacties

Het rapport van Plexus over praktijkvariatie bij hernia-operaties rammelt aan alle kanten. De gehanteerde methodiek doet de werkelijkheid geen recht. Een ernstige zaak omdat het rapport alom dient als basis voor overheidsbeleid en forse bezuinigingen.

Het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar bepaalt wat een patiënt voor zijn zorgpremie 2015 krijgt. Allerlei proces-indicatoren zijn inmiddels uitgeprobeerd om de kwaliteit van de zorg te waarderen. De praktijkvariatie is relatief nieuw.
In 2010 rapporteerde Plexus, een dochter van accountantsorganisatie KPMG, over een benchmark voor praktijkvariatie, de zogenaamde indicatorscore. Deze score bracht bij de Nederlandse ziekenhuizen grote verschillen in aantallen operaties bij twaalf aandoeningen aan het licht.
De variatie is niet te verklaren door verschillen in de patiëntengroep. Op de voorpagina’s van de kranten werd gesproken van 25.000 overbodige operaties. Volgens KPMG kon door maximaal terugdringen van deze praktijkvariatie naar een ‘gepast referentieniveau’ 7 procent (1,3 miljard euro) op de ziekenhuiszorg worden bespaard. Praktijkvariatie is hot.
Sindsdien gebruiken de overheid, zorgverzekeraars en ook patiëntengroepen de benchmark van Plexus ook in discussies over kwaliteit, doelmatigheid en zelfs veiligheid. Wilna Wind, voorzitter van patiëntenfederatie NPCF, wil voor alle operaties en behandelingen een dergelijke aanpak om onnodige risico’s en verspilling tegen te gaan. Een veelgehoorde verklaring voor de grote verschillen is dat het zou gaan om overbodige operaties – een gevolg van de productfinanciering en het financiële belang van de dokters. In de media werden dit de ‘perverse prikkels’ genoemd.
In het praktijkvariatierapport Rughernia (december 2013) maakt Zorgverzekeraars Nederland (ZN) voor het eerst de cijfers van alle ziekenhuizen over rughernia-operaties volledig, met naam en toenaam, openbaar. Er zijn goede argumenten om de KPMG-benchmark praktijkvariatie níet als legitimatie voor een strenger toezicht, een striktere sturing – lees bezuiniging – of zelfs nieuw beleid te laten dienen. De berekening van de praktijkvariatie volgens KPMG kent drie stappen.

Stap 1: Variatie
Uit de grote hoeveelheid Vektis-gegevens, de landelijke database van de zorgverzekeraars, heeft KPMG de declaraties geanalyseerd van 10.414 rugoperaties in 2011. Het vergelijken van het aantal operaties per ziekenhuis levert geen inzicht op. Het aanbod van patiënten en de grootte van de ziekenhuizen zijn daarvoor te verschillend. Daarom standaardiseert KPMG door het aantal operaties, de productie, te relateren aan het aantal verzekerden in het verzorgingsgebied.
Alle patiënten met een rugoperatie werden via hun postcode gekoppeld aan één van de ruim vierduizend viercijferige postcodegebieden. De overige verzekerden in een postcodegebied werden naar verhouding toegewezen. Werd de helft van de patiënten in een postcodegebied in ziekenhuis A geopereerd, dan werd ook de helft van de verzekerden aan dit ziekenhuis toegewezen.
Door alle aantallen verzekerden van ziekenhuis A in alle postcodegebieden bij elkaar op te tellen wordt de grootte van het verzorgingsgebied van dat ziekenhuis vastgesteld. Lege postcodegebieden, postcodegebieden zonder patiënten die een rugoperatie hadden ondergaan, werden aan het dichtstbijzijnde postcodegebied geplakt, zodat ook de bevolking van deze postcodegebieden aan een
ziekenhuis kon worden gerelateerd. De samenstelling van de groepen verzekerden in de postcodegebieden werd voor de wisselende verhouding van baby’s en bejaarden, mannen en vrouwen, arm en rijk gecorrigeerd.
Met het gemiddelde aantal rugoperaties in Nederland als referentie, 63 rugoperaties per 100.000 verzekerden, berekende KPMG met de grootte van het verzorgingsgebied de verwachte gemiddelde productie per ziekenhuis. Het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen met een verzorgingsgebied van 117.701 verzekerden heeft een verwachte productie van 75 rugoperaties, maar de werkelijke productie is 60 rugoperaties.
Bergman Clinics met een verzorgingsgebied van 59.000 verzekerden heeft een verwachte productie van 37,7 rugoperaties, maar doet in werkelijkheid 242 herniaoperaties.

Stap 2: Benchmark
Vervolgens wordt de zogenaamde indicatorscore berekend. Dit is de verhouding tussen productie en verwachte productie per ziekenhuis vermenigvuldigd met het landelijke gemiddelde. Is de daadwerkelijke productie ook de verwachte productie dan is de indicator 63; wordt er minder geopereerd dan verwacht, dan daalt de score, wordt er meer geopereerd dan verwacht, dan stijgt de score. De indicatorscore van het Wilhelmina Ziekenhuis is 60 rugoperaties gedeeld door 75 rugoperaties vermenigvuldigd met 63 rugoperaties: 74,1 rugoperaties per 100.000 verzekerden. Bij Bergman Clinics met 242 rugoperaties is de indicatorscore 408 operaties.
In de rangorde van de ziekenhuizen – de benchmark – heeft Bergman Clinics de hoogste indicatorscore (408). Het Wilhelmina Ziekenhuis staat ongeveer halverwege de lijst.

Stap 3. Besparingsruimte
Nadat alle indicatorscores in een ranglijst zijn gezet, berekende KPMG ‘de variatie’ door een verhouding te berekenen tussen de indicatorscores van ziekenhuizen laag op de ranglijst en van ziekenhuizen hoog op de ranglijst. Om precies te zijn: de verhouding tussen het 5de percentiel en het 95ste percentiel, dat wil zeggen indicatorscores 21 en 269. Bij de rugoperaties betekent dat een spreiding met een factor 13; dat is veel groter dan bij andere onderzochte behandelingen waar de spreiding een factor 2 tot 3 bedroeg.
Na onderzoek van richtlijnen en publicaties en een vergelijking met het internationale zorggebruik, heeft KPMG het referentieniveau voor gepaste zorg bepaald op een productieniveau tot het 75ste percentiel. Bij de rugoperaties is dit een ziekenhuis met een indicatorscore van 73. Boven dit niveau werd de productie aangemerkt als potentiële besparingsruimte.

 

Afromen
Wim van der Meeren, voorzitter van de raad van bestuur van zorgverzekeraar CZ, gaat werk maken van de praktijkvariatie. ‘De lat ligt bij het 75ste percentiel; daarboven zijn de verschillen gewoon te groot.’ CZ gaat in gesprek met deze ziekenhuizen. Daadwerkelijk afromen op dit niveau bespaart volgens de inzichten van CZ 1933 rugoperaties, 20 procent van het totaal. Natasja Wijnbeek, woordvoerder ziekenhuizen van de Nederlandse Zorgautoriteit vindt dat de zorgverzekeraar het contract geheel moet beëindigen bij ziekenhuizen met een grote praktijkvariatie.

In het VARA-tv-programma Kassa beaamde gezondheidseconoom Wim Groot de stelling dat je voor de meeste ervaring met rugoperaties naar Bergman Clinics moet gaan. Wim Groot verwart het virtuele karakter van de indicatorscore 408 met het werkelijke aantal van 242 operaties. Bergman Clinics staat niet eens in de top 10 van de ziekenhuizen met de meeste rugoperaties. Als voor een deskundige professor praktijkvariatie al ingewikkeld is, dan zijn de onderliggende rekenprocedures voor bestuurders, beleidsmakers en toezichthouders mogelijk ook lastig kritisch te beoordelen.

Niet gemiddeld
Opvallend is dat het KPMG-‘model’ de ziekenhuisproducties vergelijkt met een landelijk gemiddelde productie alsof alle patiënten en alle ziekenhuizen ook gemiddeld zijn. In werkelijkheid bestaan er te onderscheiden patiëntenstromen en verschillende typen ziekenhuizen. Een grote patiëntengroep kiest zelf voor een gespecialiseerd ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (zbc). Veel patiënten worden door de ziekenhuizen onderling verwezen. Deze patiëntenstroom wordt meegeteld boven het lokale zorgverbruik. De misvatting wordt versterkt door het verwarrende begrip verzorgingsgebied volgens KPMG dat in een andere context voor lokale zorgvraag staat.

Willem Geerlings, tot 15 augustus 2014 voorzitter van de raad van bestuur van Medisch Centrum Haaglanden met een hoge indicatorscore van 137, ging in 2013 in gesprek met CZ. Eigen onderzoek van patiëntengegevens van Medisch Centrum Haaglanden toonde geen onnodige operaties. Geerlings’ verklaring voor de extra patiëntenstroom is de derdelijnszorg, de supra-regionale functie van zijn ziekenhuis.

Verstoring
Een kritische beoordeling wijst uit dat men onvoldoende heeft onderkend dat verwijzingen – het betreft uiteindelijk 2764 rugoperaties, 27 procent van het totaal – de bepaling van de verzorgingsgebieden verstoren. Het verzorgingsgebied van het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein is afgeleid van 12 operaties en telt 413.750 verzekerden. Het verzorgingsgebied van de top 4 zbc’s die samen 1659 rugoperaties hebben verricht, heeft 555.685 verzekerden. Dit is een ‘variatie’ met een factor 100! Om het probleem van uitschieters door kleine aantallen operaties, de teller in de berekening van de indicatorscore, te omzeilen heeft KPMG elf ziekenhuizen uitgesloten van de benchmark, de rangorde. Maar uitschieters door te kleine verzorgingsgebieden (onderdeel van de noemer) blijven wel gehandhaafd – dit betreft tien ziekenhuizen, waaronder het Leids Universitair Medisch Centrum met 15.560 verzekerden, 22 herniaoperaties en een indicatorscore van 143. De ‘variatie’ met een factor 13 die KPMG berekende, is daardoor als norm ongefundeerd.

Kwaliteitsverlies
Als CZ-topman Wim van der Meeren per se de praktijkvariatie wil verminderen, dan zal hij vooral de zbc’s moeten dwingen 70 tot 80 procent van hun aantallen rugoperaties in te leveren. De ziekenhuizen met boven de 75ste percentiel indicatorscore hebben samen 2180 verwezen patiënten geopereerd. Terugverwijzing van grotendeels verwezen patiënten naar de lokale ziekenhuizen betekent mogelijk kwaliteitsverlies en dat voor een slechts virtuele besparing omdat deze afname in ‘variatie’ niet door minder operaties ontstaat. De totale potentiële besparing van 1,3 miljard euro lijkt meer op een luchtbel. In de praktijk wordt praktijkvariatie dan snel minder hot.


dr. Hans Verheul, cardioloog, Flevoziekenhuis, Almere

contact: hverheul@flevoziekenhuis.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Lees ook


 

Lees hier de nagekomen reactie van David Ikkersheim, director KPMG Plexus:

iStock
iStock
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
zorgverzekeraars ziekenhuizen ouderen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.