Zieke mensen in de bureaucratie

Problemen in de uitvoering

Het gaat niet goed met de uitvoering van de arbeidsongeschiktheidswetten bij het UWV (Wajong, WIA, Ziektewet).1,2 Er zijn veel mensen die wachten op duidelijkheid over een WIA-uitkering. Eind 2021 wachtten zo’n 12 duizend mensen langer op de uitkomst van hun WIA-claimbeoordeling dan de daarvoor geldende termijn van maximaal acht weken. De gemiddelde wachttijd na de aanvraag is inmiddels achttien weken, met forse uitschieters naar boven. Dat terwijl mensen die een WIA-uitkering aanvragen vaak al veel meer dan twee jaar ziek zijn. Uitvallen door ziekte heeft een grote impact op mensen en langdurig niet werken vergroot die impact onevenredig.3 Door deze wachttijden voor een WIA-claimbeoordeling krijgen cliënten voorschotten die na de beoordeling van de aanvraag soms moesten worden teruggevorderd. Cliënten kunnen daardoor in flinke financiële problemen komen. De problemen cumuleren als er moet worden verrekend met een bijstandsuitkering en in geval van consequenties voor het recht op toeslagen. Mensen die toch al onzeker zijn over hun gezondheid en hun arbeidsmogelijkheden zijn daardoor ook nog eens extra onzeker over hun financiële situatie, op korte en op langere termijn. Ze dreigen al met al verder te worden beschadigd in het systeem. UWV vordert deze voorschotten sinds 1 januari 2020 niet meer terug, overlegt met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en de Belastingdienst over onderlinge verrekening en mensen kunnen een budgetcoach krijgen toegewezen door het UWV. Dat gaat allemaal gepaard met extra kosten: het niet terugvorderen van uitbetaalde voorschotten in 2021 leidde tot 6 miljoen euro extra uitgaven door UWV. Als UWV niet tijdig beslist moet het een dwangsom betalen. Dat bedrag loopt de laatste jaren op: in 2020: 3,3 miljoen euro, in 2021: 4,8 miljoen euro, en de prognose voor 2022: 8,2 miljoen euro. Ongeveer een derde van de betaalde dwangsombedragen komt voort uit WIA-aanvragen en bijna twee derde uit WIA-herbeoordelingsaanvragen. De achterstanden vormen dus ook een financiële belasting die de premiebetaler uiteindelijk moet dragen.

Tekort aan verzekeringsartsen

Die achterstanden worden veroorzaakt doordat er een tekort is aan verzekeringsartsen en dat tekort hakt er dus nogal in.4-6 Dat het hebben van artsen in administratieve organisaties zoals de sociale verzekering zijn eigen problemen stelt, is bepaald niet nieuw.7-9 Problemen ontstaan waar de artsen hun eigen verantwoordelijkheid nemen voor de kwaliteit en zorg voor de cliënten en voor relaties met behandelende artsen. Dat leidde regelmatig tot andere prioriteiten en werkwijzen dan de managers en de beleidsmakers voor ogen hadden. Bij de presentatie in 1993 van de voorstellen tot hervormingen in de sociale verzekeringen vertelde Buurmeijer (voorzitter van de Parlementaire Enquêtecommissie): dat het, helaas, niet ging zonder artsen. Minister Koolmees leek dat overigens in 2019 nog wel te betwijfelen.10 Waar zijn die artsen dan allemaal voor nodig? Kort gezegd: ze houden de arbeidsongeschiktheidsregelingen in stand. Daar waar mensen zich aan sociale verplichtingen onttrekken met een beroep op (chronische) ziekte kunnen ze vaak een beroep doen op een sociaal arrangement dat is vormgegeven naar ziekenrol en/of gebrekkigenrol.11 De ziektewet en de WIA zijn typische voorbeelden daarvan, waarbij de zieke rechten heeft (op ondersteuning, o.a. financieel) maar ook verplichtingen (werken aan herstel). Ze moeten verantwoording afleggen en zich laten beoordelen door artsen en suggesties voor herstel en werkhervatting opvolgen. Hiermee wordt financiële zekerheid veiliggesteld, maar ook participatie bevorderd. In onze gemedicaliseerde, gejuridiseerde en geadministreerde samenleving zijn heel veel van zulke beoordelingen nodig, door een beperkt aantal neutrale deskundige medische professionals: de verzekeringsartsen.12 Met de digitalisering van de diensten van UWV is de verzekeringsarts een van de laatst overgebleven gezichten van het UWV voor het publiek. Met de aanpassing aan covid-19 zijn overigens ook de contacten met de verzekeringsartsen deels van karakter veranderd: meer gaat nu op dossier, via de telefoon of het beeldscherm.13

Rol van verzekeringsartsen in het sociale zekerheidsstelsel

Verzekeringsartsen zijn dus nodig, allereerst voor de beoordeling van de belastbaarheid in arbeid en verder voor suggesties voor interventies voor behandeling en/of verdere begeleiding naar verbetering van de participatie in werk, en in potentie ook voor signalering waar het niet goed gaat.14,15 Een verzekeringsarts doet een beoordeling van een individu, in eerste instantie geleid door wat deze cliënt ervaart en wil (inventarisatie van de claim in het jargon). In tweede instantie wordt dit begrensd door wat er kan en mag (toetsing van de claim). Daarbij zijn psychische en lichamelijke stoornissen (‘ziekte’) en beperkingen (‘uitingen of gevolgen van ziekte’) object van onderzoek, altijd in relatie tot de (werk)omgeving. De toetsing is soms eenvoudig maar vaker is een vrij uitgebreide inventarisatie nodig van het leven van de cliënt, in combinatie met lichamelijk onderzoek en informatie van de behandelaars, over diagnostiek, behandeling en beloop van het ziektebeeld. Voor het geven van suggesties voor interventies is een goed inzicht nodig in het beloop van de behandeling en pogingen tot re-integratie tot nu toe. Dat verzekeringsartsen zo werken is professioneel geborgd met een vierjarige opleiding (onder meer in gespreksvoering in de beoordeling), nascholing en onderlinge toetsing.16,17 Verder wordt op het werk toegezien door dossiercontrole, in bezwaar- en beroepsprocedures, door de tuchtrechter en er is een klachtenprocedure. In Nederland houden verzekeringsartsen ook de zeer gewaardeerde scheiding tussen behandelen en beoordelen in stand waardoor de curatieve collega’s niet met (ingewikkelde) rechtgevende oordelen worden geconfronteerd, die de behandelrelatie onder druk kunnen zetten met alle risico’s van dien. Om maar meteen het belangrijkste risico te noemen als de scheiding er niet zou zijn: patiënten zullen dan niet alle voor de diagnostiek en behandeling behulpzame/ benodigde informatie in alle vrijheid voor het voetlicht brengen. Verzekeringsartsen houden van hun vak: ze waarderen de tijd die ze hebben voor een beoordeling (meestal een contact van ongeveer een uur), de diepgang in de contacten, het brede palet aan morbiditeit, het holistische perspectief en de constructieve insteek naar mogelijkheden om te functioneren. Gegeven de arbeidstijden (een verzekeringsarts doet geen avond-, nacht- of weekenddiensten) verbaast het dat er zo’n groot tekort zou zijn.

Hoe is het huidige tekort ontstaan en parallellen in de zorg

Dat er een tekort van verzekeringsartsen aan zat te komen, werd onder anderen vanuit de NVVG al in het begin van deze eeuw naar voren gebracht.18,19 Dat was niet moeilijk te bedenken, gegeven de leeftijdsopbouw van de groep verzekeringsartsen en hun teruglopende productiviteit. Het heeft echter lang geduurd voordat UWV actief en grootschalig ging werven.20 Het succes van de werving is beperkt en het blijkt ook moeilijk mensen vast te houden. Een overzicht van de redenen voor vertrek – uit bijvoorbeeld exitgesprekken – is merkwaardigerwijs niet beschikbaar. Meer anekdotisch noemen we dat artsen te veel tijd kwijt zijn aan administratie, zich te sterk beperkt voelen in hun werk en te weinig bezig zijn met de cliënten zelf. Sommigen vinden het werk financieel onvoldoende aantrekkelijk.21 Het verminderen van de administratieve druk wil maar niet lukken, ook al leidt dat al jaren tot een vermindering van de aantallen beoordelingen die verzekeringsartsen doen.20 Inmiddels handelt een verzekeringsarts gemiddeld anderhalve WIA-beoordeling per dag af, waarvan gemiddeld ongeveer één uur voor het directe contact met de cliënt. De grote administratieve druk op artsen en andere zorgverleners en meer in het algemeen professionals in de publieke dienstverlening is een bekend fenomeen; de verzekeringsarts is daarin bepaald niet uniek.22,23 Er is dan ook een tekort aan verzekeringsartsen. Maar niet alleen aan verzekeringsartsen: overal in de zorg kraakt het. Veel gehoord is de klacht over niet-vakinhoudelijke regels en het moeten leveren van stuur- en verantwoordingsinformatie aan werkgevers en financiers.24 De oplossing voor het tekort is dan ook niet simpelweg meer dokters, als dat al zou kunnen. Een vermindering van de druk op administreren is ook een weg die we moeten gaan, hoe steil die ook is. Als de administratieve druk verdwijnt, kunnen verzekeringsartsen wellicht wel twee tot drie beoordelingen per dag doen en is het tekort opgelost. Dat lijkt echter een brug te ver als we kijken naar hoe lang dit al wordt nagestreefd.20 In onderstaand kader sommen we een aantal soorten oplossingen op die genoemd worden in verschillende gremia. Ze hebben alle ook hun beperkingen en nadelen; voor de NVVG is van belang dat de kwaliteit van de beoordelingen en de verantwoordelijkheid van de verzekeringsartsen geborgd zijn. Veel mogelijke oplossingen leiden tot meer uitkeringen; dat is een politieke keuze.

Samenwerken en value based health care

Maar: ieder nadeel heeft zijn voordeel en we worden gedwongen om verder te kijken. Interessant is een andere oriëntatie op het bereiken van effect van zorg, een benadering die tegenwoordig momentum heeft. Een betere samenwerking van behandelaars, begeleiders en beoordelaars kan leiden tot betere zorg voor de patiënt/cliënt en tot veel meer efficiency. Als behandeling en begeleiding meer gecoördineerd plaatsvinden en meer op functioneren gericht zijn, zou dat moeten leiden tot meer werkhervattingen en dus tot minder WIA-aanvragen. In die gevallen waar de hervatting niet lukt, is in genoemde aanpak meer informatie beschikbaar over het functioneren van de patiënt waardoor de claimbeoordeling beter wordt en vlotter verloopt. Dit wordt al lang beweerd en ook wel geprobeerd maar lijkt nog steeds niet gerealiseerd.25-28 Tegenwoordig zien we in de zorg een streven om de zorg meer direct rond de persoon van de patiënt te organiseren, in de eigen leefomgeving en met meer accent op eigen regie en zelfredzaamheid.29 Conceptueel uit zich dat streven in een ontwikkelrichting naar value based health care. Dat is een begrip waaraan nogal verschillend invulling wordt gegeven maar waarin begrippen centraal staan als empowerment van de patiënt, shared decision making, oriëntatie op uitkomsten die voor de patiënt belangrijk zijn en een aan dat alles aangepaste levering van de zorg.30 Deze beweging is zeker toe te juichen maar brengt in de zorg ook wel problemen met zich mee.31 Zo vereist een sterkere oriëntatie op de patiënt als persoon een betere zelfkennis van de dokter.32 En hoe ver moet de arts de patiënt volgen in voorkeuren als die sterk wisselen en soms tegen de richtlijnen van de arts ingaan? Hoeveel zelfbeschikking wil een bepaalde patiënt en kan deze dat aan? Wat zijn bij variatie van de voorkeuren bij en tussen patiënten nog relevante patient reported outcome measures? Dat zijn interessante vragen om te onderzoeken en er is inmiddels dan ook een hoogleraar shared decision making, een hoogleraar patiëntenparticipatie en een hoogleraar patiëntenwetenschappen.33

Samen beslissen en waardegedreven zorg binnen de verzekeringsgeneeskunde

Samen beslissen met de patiënt, de patiënt meer greep geven op de zorg die nodig is en oriëntatie op uitkomsten die voor de patiënt belangrijk zijn, zal de lezer misschien niet direct associëren met de claimbeoordeling bij de verzekeringsarts, maar schijn bedriegt. Voor een belangrijk deel voldoet het werk van de verzekeringsarts al aan de concepten van de waardegedreven zorg: oriëntatie op wat de cliënt wil en kan, in relatie tot de deelname aan de samenleving, in het bijzonder werk. Hoewel verzekeringsartsen heel gericht beperkingen in functioneren moeten vaststellen, gaat dat niet zonder zich een beeld te vormen van de gezondheid van de hele mens in zijn of haar (werk)omgeving. Verzekeringsartsen zijn dan ook al lang bekend met functioneel en participatiegericht medisch denken. In haar oratie pleitte Van der Burg ervoor dat de verzekeringsgeneeskunde mee zou bewegen in de ontwikkeling naar waarde-gedreven zorg, oftewel value based health care.34 Onderzocht wordt bijvoorbeeld hoe die er met betrekking tot arbeid en gezondheid zou kunnen uitzien.35 value based health care spreekt in de verzekeringsgeneeskunde echter niet helemaal vanzelf, niet in de huidige praktijk en ook niet in theorie. In de praktijk is de verzekeringsarts vooral beperkt tot zijn kerntaak: de beoordeling; de advisering komt door de druk op productie weinig tot zijn recht. Voor het echt adviseren en begeleiden van de cliënt zijn herhaalde contacten nodig en daarop is het werk bij UWV niet ingericht. Van het signaleren van de redenen (in de zorg en in de arbeidsomgeving) waarom iemand langdurig arbeidsongeschikt blijft in plaats van te re-integreren, komt evenmin veel terecht. Het ware te wensen dat voor deze belangrijke bijdragen aan effectieve zorg meer ruimte zou ontstaan. Wat betreft de theorie: kern van de waarde gedreven zorg is shared decision making.30 Shared decision making betekent dat de arts en de patiënt gezamenlijk besluiten over wat in een bepaalde situatie het best bij de patiënt past. Dit is bij de verzekeringsarts uiteraard anders dan in de zorg. De cliënt is bij de verzekeringsarts gesprekspartner over mogelijkheden en beperkingen en de voorwaarden om te functioneren in werk en alles wat daarbij komt kijken.36 Maar wat de cliënt daarover naar voren brengt, is óók object van kritisch onderzoek: welke (door de cliënt geclaimde) ziekteverschijnselen en beperkingen zijn zodanig reëel en ernstig dat daarmee rekening moet worden gehouden om optimale participatie te bereiken?37 Het is evident dat de verzekeringsarts tot een conclusie kan komen waarmee de cliënt het helemaal niet eens is en die toch wordt omgezet in een beslissing van het UWV. Interessant is overigens dat we niet goed weten hoe vaak de cliënt wel of niet gevolgd wordt in de claim. Weerdesteijn vond wel een verschil in inschatting van de functionele mogelijkheden tussen cliënten en verzekeringsartsen en zo ook Brouwer maar een goed inzicht hierin ontbreekt, merkwaardigerwijs.38,39 In veel gevallen zal de verzekeringsarts het met de cliënt eens zijn over beperkingen waarmee rekening moet worden gehouden, maar in een aantal gevallen niet. Dat afwijzen van geclaimde beperkingen is niet goed mogelijk zonder daarover het gesprek aan te gaan. Dit is niet nieuw en verzekeringsartsen worden sinds lang getraind in het voeren van zulke gesprekken.16,17 De eigen mening van de cliënt en de redenen ervoor worden standaard vastgelegd in de rapportage, conform het daartoe geldende voorschrift. Dit alles zou moeten bijdragen aan het ervaren van een eerlijke beoordeling.40-42 Als het proces van de beoordeling als fair wordt ervaren kan de cliënt ook makkelijker in de zorg realistische doelen nastreven.

Als de geschetste ontwikkeling van meer en beter samenwerken in de zorg, meer gericht op functioneren van de patiënt, doorzet kan veel effectiviteit van de zorg maar ook efficiency bij verzuimbegeleiding en arbeidsongeschiktheidsbeoordeling worden gewonnen. Behandeling en begeleiding die meer gecoördineerd en op functioneren gericht zijn zouden namelijk moeten leiden tot meer hervattingen en dus tot minder aanvragen om een WIA-uitkering. Daar waar hervatten niet lukt zal er een beter zicht zijn op de ontwikkeling van de mogelijkheden en beperkingen van patiënten/cliënten. De beoordelingen zullen beter gefundeerd zijn en sneller worden gedaan. Dit alles om ook het door minister Van Gennip gepropageerde vergroten van het arbeidspotentieel te bevorderen en daar waar dit niet lukt een adequaat sociaal vangnet te hebben.43 Uit het voorgaande mag blijken dat de efficiënte inzet van een hoogopgeleide medisch professional als de verzekeringsarts hierbij onontbeerlijk is.

Dit artikel is een initiatief van de NVVG.

Voetnoten

1. SP. 2021 Ziek van het UWV Rapportage meldpunt UWV
2. UWV 2022 Knelpuntenbrief 17 juni 2022
3. CBS. 2020 Arbeid, flexwerk en gezondheid
4. Kamerbrief toekomst sociaal medisch beoordelen d.d. 9 april 2021
5. Kok R. De roze olifant. MC 77 nr 22 p 41 6: Interview UWV-voorzitter: ‘Nieuwe plannen? Eérst de achterstand wegwerken’ NRC 2022-04 -20
7. Zaal MJ van. 1981 Wat voeren de uitvoerders uit? ESB 14-01-1981 pp 28-34
8. Bannink D, Lettinga B, Heyse L. NPM, bureaucratisering en de invloed op de professie. Beleid en Maatschappij 2006 159-175
9. Berendsen. 2007 Bureaucratische drama’s. Proefschrift Tilburg
10. Trouw. 26 Juni 2019 Stuurt minister Koolmees aan op het einde van de UWV-artsen?
11. Knepper S, Feenstra H. Ziekte of gedrag: basisbegrippen bij de behandeling van arbeidsongeschikten. NTvG 1991: 1672-1676
12. Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten 2000 Overheid.nl
13. Baart N, Hoving J, Donker-Cools BHPM. Physicians’ perspectives and future vision on disability assessments by phone during the COVID-19 pandemic: a cross-sectional survey. BMC Health Services Research 2022 22: 687.
14. Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen en begeleiden. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005.
15. Kremer AM, de Boer WEL, Besseling JJM, Schaafsma JB. Doe wel en zie wél om: de terugkijkfunctie. TBV 2011 151-7.
16. Boer WEL de, Duin JA, Herngreen H. 1993 Handleiding MBG. NSPH Utrecht
17. Spanjer J. 2000 De belastbaarheidsgerichte beoordeling. Lisv Amsterdam
18. Kalis AAW. Karikaturen aan het werk MC 1998: 1530
19. Duijn F van. MC 2009. Laat de verzekeringsarts zijn werk doen. MC: 1408
20. Boer WEL de. 2021 Terugblikken op veertig jaar verzekeringsgeneeskunde. www.tmgn.nl
21. Jansen H, Noordik E. 2020 Net geregistreerd als verzekeringsarts en dan weg bij UWV. Waarom? Een kwalitatief onderzoek. TBV 28, 8-14.
22. WRR. 2020 Rapport 102 Het betere werk. De nieuwe maatschappelijke opdracht
23. SER. Advies mei 2022 Arbeidsmarktproblematiek maatschappelijke sectoren 24. Booij S. Leg de regie bij de zorgprofessional. MC 8 juli 2022 p 41
25. Buijs P, Gunnyeon B, van Weel C. Primary health care: what role for occupational health? Br J Gen Pract. 2012; 62:623-24.
26. KNMG. 2017 KNMG-visiedocument Zorg die werkt. Naar een betere arbeidsgerichte medische zorg voor (potentieel) werkenden.
27. Kock CA de, Lucassen PLBJ, Bor H, Knottnerus JA, Buijs PC, Steenbeek R, Lagro-Janssen A.L.M. 2018 Training GPs to improve their management of work-related problems: results of a cluster randomized controlled trial. European Journal of General Practice, 24 (24), 258-265
28. Luymes C, Donker-Cools B, Jansen L. et al. Afstemming in het proces Poortwachter. TBV 30, 24-9 (2022).
29. Taskforce Juiste Zorg op de Juiste Plek. (2018) De Juiste Zorg op de Juiste Plek. Wie durft?
30: Steinmann G et al. Redefining value: a discourse analysis on value-based health care BMC Health Services Research (2020) 20:862
31. Nyst E. MC 24 juni 2022a ‘Onverteerbaar dat behandeluitkomsten geheim blijven’. 14-17.
32. Lombarts K. 2022 Meer vrouwelijke kwaliteiten nodig. Interview Arts en Auto 6 2022 14- 17
33. Nyst E. MC 8 juni 2022b De patiënt centraal: wat betekent dat eigenlijk?
34. Burg S van den. 2021 Verzekeringsgeneeskunde van waarde. Oratie UvA
35: Zipfel N et al. Determinants for the implementation of person-centered tools for workers with chronic health conditions: a mixed-method study using the Tailored Implementation for Chronic Diseases checklist. BMC Public Health (2021) 21:1091
36. Wit M de, Wind H, Snippen NC, Sluiter JK, Hulshof CTJ, Frings-Dresen MHW. Physicians’ perspectives on person-related factors associated with work participation and methods used to obtain information about these factors. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2019; 61(6): 499-504
37. NVVG. 2018 Inleiding verzekeringsgeneeskundige beoordeling. www.nvvg.nl
38. Weerdesteijn KHN, Schaafsma FG, Louwerse I, Huysmans MA, Beek van der AJ, Anema JR. Does self-perceived health correlate with physician-assessed functional limitations in medical work disability assessments? Journal of Psychosomatic Research 125 (2019)
39. Brouwer S. 2004 Disability in chronic low back pain. Proefschrift RUG
40. Faas WA. 2017 Equality of arms: het verlossende woord? TBV 370-373
41. Grootelaar HAM. 2018 Het belang van ervaren procedurele rechtvaardigheid in de zittingszaal Trema 2018- 6
42. Karlsson. 2021 Social validity of work ability evaluations and official decisions within the sickness insurance system: a client perspective. Work 109-24
43. Gennip K van. 2022 Lezing Goldschmeding