Verbreed mediastinum gemist op X-thorax
2 reacties
Een 17-jarige jongen met blanco voorgeschiedenis rijdt op zijn brommer met 80 kilometer per uur tegen een busje aan. Hij wordt geplankt en gespind, en ABCD-stabiel binnengebracht op de SEH. Zijn voornaamste klacht is een pijnlijke thorax.
Bij lichamelijk onderzoek volgens ATLS-protocol zijn er geen problemen met de luchtweg. Er worden striemen en een schaafwond op de thorax gezien bij een saturatie van 95 procent bij 15L O2. Bij auscultatie is er vesiculair ademgeruis over de gehele longvelden. Zijn sternum is drukpijnlijk. Abdomen en bekken zijn niet drukpijnlijk, pols is 75/min en bloeddruk 117/58 mmHg. Er worden geen neurologische afwijkingen gevonden.
Gezien de bevindingen wordt er een X-thorax, X-CWK/TWK, X-bekken en een ecg gemaakt. Bij snelle beoordeling van de X-thorax wordt een longcontusie links gezien, geen pneumothorax en geen ribfracturen. De overige foto’s laten geen afwijkingen zien. Gezien de hoge snelheid en bewustzijnsverlies wordt er een CT-cerebrum en -CWK gemaakt; ook deze laten geen bijzonderheden zien. Uit het bloedonderzoek komt een CK van 1100, troponine van 20.66 en ASAT en ALAT van 700. Het ecg laat een bundeltakblok zien, echo cor een tricuspidalis- en mitralisruptuur.
Vervolgens wordt er een CT-thorax/abdomen gemaakt die een uitgebreide longcontusie, graad V leverruptuur zonder actieve bloeding en een verbreed mediastinum op basis van veneuze bloeding uit de truncus brachiocephalicus links laat zien. De patiënt wordt met spoed, nog steeds hemodynamisch stabiel, overgebracht naar een level-1-traumacentrum.
Het verbrede mediastinum was gemist op de X-thorax, doordat deze niet systematisch beoordeeld was. In retrospect zijn de klassieke tekenen op de X-thorax zichtbaar. Doordat de patiënt hemodynamisch stabiel was met alleen geringe thoracale klachten, waren de ernstige letsels verrassend. Deze casus laat zien hoe belangrijk het is om een röntgenfoto systematisch te beoordelen.
Sjaane Hilligehekken, algemeen militair arts in opleiding
Nienke Sonneveld-de Rooij, SEH-arts KNMG, SEH, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
correspondentieadres: M.Hilligehekken@meandermc.nl
c.c.: redactie@medischcontact.nl
Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek? Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar redactie@medischcontact.nl.
Test uzelf!
Bekijk eerst de casussen in de rubriek Wat ziet u? en geef uw kijk op de zaak. Bekijk daarna de uitgewerkte casussen in de rubriek Gezien.
Wat ziet u? | Gezien
,
In het Medisch Contact wordt in “Gezien” een casus gepresenteerd van een 17 jarige patiënt die opgevangen wordt na een brommer ongeval. De auteurs pleiten voor het systematisch beoordelen van de aanvullende diagnostiek bij trauma patiënten, in dit ge...val een X-thorax. Naar onze mening illustreert deze casus een aantal belangrijke aspecten die bij een patiënt met een dergelijk hoogenergetisch letsel van essentieel belang zijn. Zoals bekend speelt triage en een snelle systematische opvang een rol bij de survival van trauma patiënten1. Echter, daarnaast gelden twee oude adagia: “De meest ervaren ogen zien de meeste afwijkingen” en “twee zien meer dan één”. In een recente studie werden tot 20% van de letsels gemist tijdens de initiële beoordeling van een X-thorax in vergelijking met de daarna vervaardigde CT-thorax2. Wij willen niet alleen pleiten voor een systematische beoordeling, maar zelfs verder gaan: Bij een patiënt met een hoogenergetisch trauma dient de X-thorax te worden beoordeeld door zowel een ervaren arts op de spoedeisende hulp (SEH-arts KNMG of chirurg) als een radioloog. Hiermee wordt aan beide bovenstaande adagia voldaan en zullen minder levensbedreigende letsels worden gemist. Ideaal zou zijn als de beoordelingen binnen een uur schriftelijk worden gedocumenteerd door beide betrokken partijen.
Dr. Falco Hietbrink, AIOS Heelkunde UMC Utrecht
Prof. dr. Loek Leenen, Traumachirurg UMC Utrecht
Referenties:
1. Spijkers et al. Mortality decreases by implementing a level I trauma center in a Dutch hospital. J Trauma 2010. Nov;69(5):1138-42 2. Aukema et al. Initial assessment of chest X-ray in thoracic trauma patients: Awareness of specific injuries. World J Radiology 2012. Feb:4(2):48-52
Aloys Wüst
radioloog, Amsterdam
Vertrouw niet op de thoraxfoto alleen.
Collegae Hilligehekken en Sonneveld-de Rooij hebben met hun casus ("gezien", MC 10/ 2013: 571) een lans gebroken voor het systematisch beoordelen van de thoraxfoto. Als radioloog kan ik dit slechts krachtig bea...men.
Auteurs suggereren in hun beschouwing ook, dat de diagnostiek met behulp van de thoraxfoto, bij ernstige traumata, van belangrijke invloed kan zijn op het verdere beleid. Mij is echter niet geheel duidelijk waarom. De hoeksteen van de diagnostiek blijkt in deze casus de CT scan te zijn. In feite maakt het niet uit welke "niet-pluis" parameter hieraan vooraf gaat. Dat kan een thoraxfoto zijn (met in dit geval wel heel subtiele mediastinale verbreding, overigens veroorzaakt door een niet levensbedreigende veneuze bloeding), maar evengoed het afwijkende ECG of de ernstige echo-cor-bevindingen. Ook de anamnese, die melding maakt van een ernstig deceleratietrauma van 80 km/u, of zelfs de afwijkende leverwaarden (zonder abdominale pijn, echter bij afleidend thoraxtrauma, wellicht een sternumfractuur?) rechtvaardigen nadere diagnostiek. Essentieel blijft het feit dat dergelijke hoog-energetische trauma-patiënten snel, goed en systematisch moeten worden geanalyseerd. Alleen een CT-scan (van thorax en abdomen, na toediening van iv contrast) kan aan al deze eisen snel en adequaat voldoen. De thoraxfoto is daarbij soms behulpzaam, maar onderschat vaak, zoals ook in deze casus blijkt, op grove wijze de ernst van de traumatische letsels. Beter maakt men laagdrempelig gebruik van moderne diagnostiek.