Van de trap gevallen …
5 reactiesEen 17 maanden oud meisje wordt op de Spoedeisende Hulp binnengebracht. Rond zeven uur die avond zou ze buiten de aandacht van haar ouders van de trap zijn gevallen. Omstreeks tien uur begon ze te huilen en gaf pijn in het linkerbeen aan. Ze weigerde het te belasten. Na overleg met de huisarts wordt ze uiteindelijk om elf uur met een ambulance ingestuurd.
Op de SEH wordt een vrolijk, adequaat reagerend kind gezien, die haar linkerbeen weigert te belasten. Ze heeft een ongestoorde linkerheup- en kniefunctie. De linkerenkel blijkt diffuus drukpijnlijk met een functiebeperking – van 0˚ dorsaal flexie en een plantaire flexie van 20˚. Verder zijn er geen afwijkingen zichtbaar aan de enkel, noch zijn er neurovasculaire afwijkingen. Behoudens een drukpijnlijke wekedelenzwelling rondom het linkeroog, zonder visusstoornissen, zijn er geen afwijkingen aangetroffen. Aanvullend röntgenonderzoek laat posterior in het distale deel van de linkertibia een metafysaire fractuur zien. Het meisje krijgt een bovenbeengipsspalk, die na vijf dagen wordt vervangen door circulair onderbeengips voor twee weken. Uiteindelijk is de metafysaire tibiafractuur fraai genezen zonder functieverlies.
Uitvergroting van de beenopname van de linkerenkel :
De oorzaak van deze fractuur was dubieus. Samen met de meldingen van huisarts, buren en betrokkenheid van hulpinstanties ontstond een sterke verdenking op kindermishandeling. Metafysaire fracturen worden waarschijnlijk bij minder dan 39-50 procent van de fysiek mishandelde kinderen onder de 18 maanden ontdekt.1-3 Een metafysaire fractuur ontstaat door loodrecht op de lengteas van lange pijpbeenderen inwerkend geweld, zoals bij een kind dat opgepakt en vervolgens door elkaar wordt geschud. Zeer jonge kinderen kunnen hun extremiteiten dan nog onvoldoende beschermen door nog onvoldoende ontwikkelde spierspanning, waardoor bij het door elkaar schudden forse schuifkrachten optreden en een metafysaire fractuur (‘bucket handle fracture’) zoals hier gepresenteerd het gevolg kan zijn.2-5
Gabriëla Ricci, coassistent, Isala, Zwolle
Joris Ploegmakers, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen
contact:
cc: redactie@medischcontact.nl
1. Lonergan GJ, Baker AM, Morey MK, Boos SC. From the archives of the AFIP. Child abuse: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2003 Jul-Aug;23(4):811-45.
2. Jayakumar P, Barry M, Ramachandran M. Orthopaedic aspects of paediatric non-accidental injury. J Bone Joint Surg Br. 2010 Feb;92(2):189-95.
3. Fong CM, Cheung HM, Lau PY. Fractures associated with non-accidental injury--an orthopaedic perspective in a local regional hospital. Hong Kong Med J. 2005 Dec;11(6):445-51.
4. Kleinman PK, Marks SC, Jr. A regional approach to the classic metaphyseal lesion in abused infants: the proximal tibia. AJR Am J Roentgenol. 1996 Feb;166(2):421-6.
5. Spencer D. Paediatric trauma: when it is not an accident. Accid Emerg Nurs. 2002 Jul;10(3):143-8
,
Wij hebben met belangstelling de casus ‘Van de trap gevallen…’ gelezen in de rubriek ‘Gezien’ in het blad van 1 mei 2014.
Wij vragen ons af of de radiologische opnamen beoordeeld zijn door een kinderradioloog. Naar onze mening is op de geplaatste op...namen geen sprake van een metafysaire hoekfractuur, maar van een fractuur in het distale deel van de tibia, vermoedelijk een torusfractuur. De precieze duiding van het type fractuur zouden wij willen overlaten aan een kinderradioloog.
Indien sprake is van een torusfractuur, maar ook als sprake is van een ander type fractuur op deze lokatie, vormt naar onze mening de verklaring dat het kind van de trap gevallen een plausible verklaring.
Goede radiologische en forensisch medisch duiding van fracturen kan voorkomen dat, zoals in deze casus, mogelijk ten onrechte aan kindermishandeling wordt gedacht.
Rob Bilo, Huub Nijs, Wouter Karst
Forensisch artsen KNMG, Nederlands Forensisch Instituut, Den Haag
T. Naujocks
Forensisch arts, SCHIPBORG
Eens met bovenstaande collega!
T. Naujocks
forensisch arts, SCHIPBORG
Rectificatie: eens met collega van Rijn!
R.R. van Rijn & S.G.F. Robben
Kinderradioloog, Amsterdam
De auteurs beschrijven in deze casus een fractuur in de metafyse van de tibia. Vervolgens koppelen zij deze aan een vermoeden op kindermishandeling en gebruiken dit om het vermoeden te onderbouwen.
Omdat we niet beschikken over specifieke gegevens va...n deze casus willen we niet ingaan op het vermoeden van kindermishandeling. Echter de röntgenfoto ,de beschrijving ervan en de gevolgtrekking verdienen wel radiologische aandacht. Er is bij dit meisje sprake van een zogenaamde torus fractuur waarbij de cortex een kleine instuiking toont. Dit kan zeer goed passen bij het beschreven trauma mechanisme.
De auteur doelen bij het gebruik van de term metafysaire fractuur waarschijnlijk op een metafysaire hoekfractuur. In de laatste zin wordt ook specifiek de term ‘bucket handle fracture’ gebruikt. Hiervan is bij deze patient geen sprake. Deze fracturen bevinden zich echter op de overgang van de metafyse naar de epifyse en zijn in wezen kleine avulsiefracturen. Deze fracturen, die inderdaad het gevolg van afschuifkrachten op het nog groeiende skelet zijn, hebben een zeer hoge voorspellende waarde voor kindermishandeling. Echter ook voor deze fracturen is er een, zij het korte, differentiaal diagnose.
Wij achten het van groot belang dat er aandacht is voor kindermishandeling, het is een medisch-sociaal probleem met een hoge prevalentie. Radiologie, mits correct geïnterpreteerd, kan daarbij een belangrijke rol spelen. Het is echter net zo belangrijk dat medische bevindingen correct geïnterpreteerd worden zodat ouders/verzorgers niet valselijk beschuldigd worden. Deze casus illustreert wat ons betreft de waarde van een kinderradioloog in het team kindermishandeling. Indien deze niet beschikbaar is zijn ondergetekenden altijd bereid om advies te geven .
Wij zullen de eerste auteur een exemplaar van ‘forensische aspecten van fracturen op de kinderleeftijd’ toezenden. Zij verdient in ieder geval lof dat ze als co-assistent al denkt aan het bestaan van kindermishandeling.
C.A. van Dijk-Simonis
vertrouwensarts, ROTTERDAM
Het feit dat een kind van 17 maanden van de trap valt kan wel wijzen op onvoldoende veiligheidsmaatregelen in huis / lichamelijke verwaarlozing.