Kracht en gevoel in handen en voeten gestoord
4 reacties
Een 18-jarige vrouw komt naar de polikliniek Neurologie omdat ze sinds een aantal maanden progressieve gevoelsstoornissen, tintelingen en krachtsverlies aan de voeten en later ook in de handen heeft. Bij anteflexie van haar hoofd voelt zij een stroomsensatie vanuit de nek die doorstraalt in de rug tot in haar tenen: het symptoom van Lhermitte.
Bij neurologisch onderzoek is er sprake van een hypesthesie van de onderarmen, handen, onderbenen en voeten, een milde sensore ataxie aan de armen en benen, en globaal een kracht graad 4 op de MRC-schaal van de vingerstrekkers, de vingerbuigers en van de voetheffers. De peesreflexen zijn normaal op te wekken, maar beiderzijds is er geen achillespeesreflex. De voetzoolreflexen zijn plantair.
Patiënte inhaleert sinds een jaar honderden ballonnen lachgas per weekend. Bloedonderzoek toont een vitamine-B12-gehalte van 184 pmol/l (140-490 pmol/l), bij een methylmalonzuur-concentratie van 0,91 umol/l (0,00-0,34 umol/l). Op de MRI van het cervicale myelum zien we een diffuse signaaltoename dorsaal paramediaan beiderzijds in het myelum vanaf C2 t/m C5, wat qua lokalisatie en aspect goed past bij een myelopathie door een vitamine-B12-tekort (zie foto’s). We adviseren patiënte het gebruik van lachgas per direct te staken en geven haar wekelijks vitamine-B12-injecties. Enkele maanden later is ze klinisch duidelijk verbeterd, maar nog niet volledig hersteld.
Lachgas wordt gebruikt als anestheticum, maar wordt tegenwoordig steeds vaker toegepast als partydrug. Het gebruik van lachgas deactiveert vitamine B12. Vitamine B12 is een belangrijk co-enzym voor de omzetting van homocysteïne naar methionine. Deze reactie is essentieel bij de vorming van myeline. Overmatig gebruik van lachgas kan zo leiden tot demyelinisatie. Dit treedt meestal op in de achter- en zijstrengen van het ruggenmerg (gecombineerde strengziekte). De neurologische verschijnselen zijn potentieel reversibel door het staken van lachgas en het suppleren van vitamine B12. Omdat patiënten lachgas vaak zelf niet als ‘drug’ zien, is het belangrijk om hier actief naar te vragen.
Auteurs
Nienke Hensen, aios neurologie, Canisus Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
Dick Venderink, radioloog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
Aad Verrips, neuroloog-kinderneuroloog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
Contact
cc: redactie@medischcontact.nl
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Heer Hoff & Vrouwe Bruines:
Inhoudelijk ben ik het wel met jullie eens, vooral de combinatie van afwezige achillespeesreflexen en hand/sokvormige paresthesieën en doofheid KAN in de richting van een polyneuropathie wijzen, maar:
Ook bij een c...ervicale wervelkanaalstenose, of een demyelinisatie in het cervicale myelum kan opstijgende hand- en sokvormige paresthesieën en hypesthesie geven. Daar ben ik zelf al eens rijkelijk ingestonken in een ver verleden, en hier werd door Mumenthaler ook al in zijn eerste handboek op gewezen.
Ook mensen met een laesie in het posterior-column/medial lemnicus systeem, dat de positie- en vibratiezin medieert, hebben over het algemeen paresthesiën en een hypesthesie als klacht. Het voert te ver om uitgebreid uit de doeken te doen waarom dit zo is, maar een van de verklaringen is, is dat er een uitgebreide crosstalk tussen de verschillende systemen en het niet zo is dat het keurig gescheiden systemen zijn zoals ons in de handboekjes wordt voorgespiegeld.
Nou ja, het was misschien wel netjes geweest als de auteurs er op gewezen hadden dat behalve een cervicale myelopathie ook een polyneuropathie een uiting is van een vitamine B12 deficientie en dat deze twee over het algemeen samen voorkomen. Als dat de boodschap was, is die goed overgekomen.
EI Hoff
neuroloog, Heerlen
Ons punt is niet dat er per se extra onderzoek noodzakelijk is, maar dat de beschreven klinische verschijnselen nauwelijks passen bij de getoonde scan. Collega Bruijnes is overigens een vrouw.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Wat Hoff en Bruines schrijven klopt in principe natuurlijk.
Dat men afgezien heeft van zenuwgeleidingsonderzoek en EMG vind ik echter goed verdedigbaar. De klinische diagnose was duidelijk, het zenuwgeleidingsonderzoek en EMG voegde hier niets me...er aan toe en had geen behandelconsequenties.
Heren, aanvullend onderzoek is niet heilig, anamnese en neurologisch onderzoek volstaan uitstekend om de tevens aanwezige polyneuropathie vast te stellen. Daar is geen verder diagnostisch geweld meer voor nodig.
drs. J.E. Bruijnes en dr. E.I. Hoff
neurologen, Heerlen
Een lachgas-geïnduceerd functioneel vitamine B12-tekort kan zowel een polyneuropathie als een cervicale myelopathie veroorzaken. Het eerste is een aandoening van het perifeer zenuwstelsel, het tweede een aandoening van het centraal zenuwstelsel. De k...linische verschijnselen die bij patiente op de voorgrond staan, passen goed bij een polyneuropathie (‘handschoen/sokvormig’ patroon met afwezige achillespeesreflexen). Maar wat wordt getoond is een scan met een afwijkend aspect van de achterstrengen in het ruggenmerg (waar het teken van Lhermitte overigens wel bij past); de piramidebanen zijn ogenschijnlijk gespaard gebleven (getuige ook de plantaire voetzoolreflexen). Deze patiente heeft dus waarschijnlijk een dubbele neurologische syndroomdiagnose. Bij de beschrijving van het neurologisch onderzoek was het vermelden van de gnostische sensibiliteit (bijv. de vibratiezin) dan ook waardevol geweest om een indruk te hebben van de functie van de achterstrengen in het ruggenmerg. De beschreven verschijnselen distaal in de ledematen, en in het bijzonder de verminderde kracht, worden vermoedelijk voornamelijk door een perifere polyneuropathie verklaard. Hiervoor was aanvullend EMG-onderzoek van toegevoegde waarde geweest.