Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Casus van de week
Femke Knapen Hans Hulsen Huy Ngo Duc
01 april 2020 2 minuten leestijd
Gezien

Een mysterieuze massa in het bekken

9 reacties
Auteurs
Auteurs

Een 54-jarige dame werd doorverwezen naar de polikliniek Gynaecologie in verband met een massa in het kleine bekken. De vrouw was bekend met hypertensie waarvoor ze candesartan/hydrochloorthiazide en lercanidipine gebruikte. Enkele maanden eerder had ze een heupfoto ondergaan vanwege mogelijke coxartrose. Hierop was een verkalkte pelviene densiteit te zien, waarbij de radioloog dacht aan een blaassteen. De patiënte had echter geen urologische klachten. Ze werd doorverwezen naar de uroloog.

Aldaar bleek er echografisch en cystoscopisch geen sprake van intravesicale afwijkingen. Daarom werd ze voor verdere analyse doorverwezen naar de gynaecoloog met verdenking op een verkalkt uterusmyoom dan wel een teratoom. Gynaecologisch was er sprake van een postmenopauzale patiënte met in het verleden twee ongecompliceerde vaginale bevallingen. Ze had in geringe mate last van climacterische klachten, geen buikpijn en nooit overmatige menstruaties. Verdere gynaecologische anamnese was niet bijdragend. Speculumonderzoek toonde een normale cervix en vaginaal toucher een volstrekt soepele uterus zonder aanwijzingen voor een uterus myomatosus. Een echografie toonde normale genitalia interna. Op een buikoverzicht zag men een onveranderd beeld. En op een CT-abdomen zag men een calcificatie para-uterien dorsaal van de blaas mogelijk uitgaande van de uterus. De vrouw wenste een laparoscopische resectie.

*Artikel gaat verder onder de foto.
Auteurs
Auteurs

Tijdens de operatie zag men een losliggende massa/steen van 1,5 x 3 cm dorsaal van de blaas, die niet in relatie stond met de uterus. De oorsprong van de massa was pathologisch niet te achterhalen. De patiënte had na de operatie geen klachten meer.

Differentiaaldiagnostisch kun je bij een verkalkte pelviene massa denken aan gecalcificeerde aneurysmata, flebolieten, blaasstenen, ‘retained/slipped gallstones’, gecalcificeerde weke delen secundair aan hematomen of inflammatie, verkalkte corpora aliena, een teratoom, verkalkte myomen en andere gecalcificeerde tumoren. Het beeld bij deze patiënte paste echter niet bij bovenstaande diagnoses.


Auteurs

Femke Knapen, coassistent gynaecologie Universiteit Maastricht

Huy Ngo Duc, gynaecoloog, Elkerliek ziekenhuis, Helmond

Hans Hulsen, radioloog, Elkerliek ziekenhuis, Helmond

Contact

femkeknapen@msn.com

cc: redactie@medischcontact.nl


Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek? Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar redactie@medischcontact.nl. Als uw casus wordt gepubliceerd, ontvangt u van ons het boek Besturen in een doktersjas van Marcel Levi.


Download dit artikel (PDF)

Gezien
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 14-04-2020 17:41

    "@Blomjous @Kemper @Puylaert: Bedankt! Voor mij als neuroloog wellicht niet zo relevant, maar ik had er nog nooit van gehoord, en het is altijd leuk om iets bij te leren!"

  • Dr. Julien Puylaert, afdeling radiologie, Amsterdam UMC 14-04-2020 14:29

    "Bij een ovale, losliggende verkalkte structuur zoals hier beschreven gaat het op grond van laparoscopie en CT-scan om een dropped gallstone of een oude verkalkte, geïnfarceerde appendix epiploica. Omdat patiënte geen cholecystectomie heeft ondergaan, blijft alleen de laatste diagnose over.

    Ik licht de bijzondere verschijningsvorm bij deze casus graag toe. Aan de buitenzijde van het colon hangen met peritoneum beklede, vettige aanhangsels, de appendices epiploicae. Als deze groot en zwaar zijn, kunnen ze draaien, met als gevolg een veneuze, hemorragische infarcering.
    Dit heet appendagitis epiploica en geeft op dat moment en de dagen erna, meestal heftige, scherp omschreven pijnklachten, gepaard gaande met lokale peritonitis. De symptomen nemen na één tot twee weken langzaam af, en de patiënt geneest restloos. Dit is geregeld de oorzaak van acute buikpijn. In een groot perifeer ziekenhuis wordt de diagnose ongeveer elke 4-5 weken gesteld.
    Klinische follow-up, met echo en CT, wijzen uit dat de hemorragische infarcering van het vetkwabje meestal wordt gevolgd door een steriele ontsteking, die daarna langzaam resorbeert, vaak met wat resterende, lokale fibrose. Soms kan het necrotische vetkwabje in zijn volle omvang blijven voortbestaan en uiteindelijk zelfs losraken en door de buikholte gaan zwerven. De losgeraakte vetnecrose neemt in de loop van de tijd calcium op, vaak in de periferie in de vorm van een egg-shell-verkalking, maar soms ook als massieve ovale verkalking, zoals in deze casus. De losliggende afwijking geeft geen klachten en kan, indien correct herkend, gewoon blijven zitten. Deze vaak van plaats wisselende ovale verkalkingen staan ook bekend als ‘peritoneal mouse’. Ook in de oude röntgen-literatuur staan deze migrerende, dense afwijkingen op het X-buikoverzicht bekend als oude verkalkte appendix epiploica. "

  • Frank Kemper, radioloog, CWZ Nijmegen 14-04-2020 13:59

    "Een losliggende calcificatie in het kleine bekken zien we regelmatig en staat bekend als een zgn "peritoneal mouse". Dit is een gecalcificeerde en losgelaten appendix epiploïca, secundair aan een appendagitis epiploïca (necrose van een appendix epiploïca door torsie). Appendagitis epiploïca is een selflimiting aandoening waarbij de patiënt heftige buikpijn heeft, veelal linkszijdig. Eenmaal gecalcificeerd en los in het peritoneum is de calcificatie asymptomatisch.
    Indien er echter sprake is geweest van een periode van cholecystitis en er lucht wordt aangetroffen in galblaas en/of galwegen moet idd een geperforeerde galsteen overwogen worden.
    "

  • Joost Blomjous, Radioloog OLVG, 14-04-2020 13:42

    "Waarde Femke,

    Mbt tot de casus “Een mysterieuze massa in het kleine bekken” in het april nummer van het MC 2020 het volgende:

    Het radiologisch beeld van een vrij forse gecalcificeerde afwijking in Douglas zoals beschreven in deze casus wordt in de radiologische praktijk met enige regelmaat gezien. Volgens de huidige radiologische inzichten ontstaat dit beeld als gevolg van een doorgemaakte appendagitis, welke in het verdere beloop kan infarceren, vervolgens fibroseren en calcificeren. Tenslotte kan de aangedane appendix epiploica, zoals in deze casus, loslaten van het colon en als gevolg van de zwaartekracht in Douglas eindigen.
    "

  • J.J.P. Lamoré, chirurg in ruste, Naaldwijkl 04-04-2020 14:54

    "Een dergelijk raadsel prikkelt je weetgierigheid. Het"lithopaedion" is al genoemd. Is er iets bekend over de chemische analyse van de steen? Heeft de patiënt een laparoscopische cholecystectomie ondergaan waarbij een steen is verdwaald? Zo maar een gedachte."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.