Tuchtrecht
Uitspraak tuchtcollege

Twee keer verkeerde prothesemaat geplaatst

1 reactie

Een orthopeed moet zich bij de tuchtrechter verantwoorden omdat hij twee keer in één jaar een verkeerde maat prothese bij patiënten inbracht. In beide gevallen had de fout ontdekt kunnen worden als de normale checks, dubbelchecks, stopmomenten en time-outs waren uitgevoerd. Niet gebeurd, dus fout. Heel vervelend, want daardoor moesten de patiënten opnieuw onder het mes. Op zich grond voor een berisping, zegt het tuchtcollege, maar omdat hij onmiddellijk zijn fouten erkende en inzicht toonde, wordt het een waarschuwing. Allemaal heel begrijpelijk.

Wat toch enige zorgen baart, is één detail uit de eerste casus: de orthopeed probeerde namelijk de maat van de prothese zelf te lezen, maar dat lukte niet, omdat de letters te klein waren. Dat kan twee oorzaken hebben. Of de letters zijn echt te klein of onduidelijk, en dan heeft er hopelijk iemand bij de fabrikant aan de bel getrokken. Of de orthopeed zag niet goed, en dan heeft hij hopelijk zelf bij de oogarts een afspraak gemaakt.

Of moet er een snijbewijskeuring worden gedaan, vanaf een jaar of 45? Inclusief visusbepaling?

Sophie Broersen, arts/journalist

Diederik van Meersbergen, jurist




HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE EINDHOVEN

 

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 2 december 2015 binnengekomen klacht van

 

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

te Utrecht

klaagster

in de persoon van drs. D.T. van Schaik, senior inspecteur en mr. M. Snoeks, senior adviseur juridische zaken

tegen:

[A]

orthopedisch chirurg

werkzaam te [B]

verweerder

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-        het klaagschrift

-        het verweerschrift en aanvullingen daarop

-        cd-roms

 

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 20 januari 2016 behandeld. De inspectie was ter zitting vertegenwoordigd door drs. D.T. van Schaik en mr. M. Snoeks. Verweerder was, met bericht van verhindering, afwezig.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om twee door verweerder verrichte operaties bij twee verschillende patiënten.

De eerste operatie werd verricht op 5 januari 2014 bij de heer B., hierna te noemen: patiënt.

Patiënt had in december 2013 zijn dijbeen gebroken waarvoor een heupprothese werd geplaatst. Er ontstond een postoperatieve wondinfectie, waarna hij opnieuw werd geopereerd met als doel een debridement, spoelen en het aanleggen van gentakralen. Tijdens de operatie kwam verweerder tot de ontdekking dat het ten gevolge van de infectie nodig was om delen van de eerder ingebrachte prothese te vervangen. Verweerder had dit niet voorzien. De benodigde materialen voor vervanging waren wel op de OK aanwezig. Tijdens de ingreep was niet duidelijk welke maat protheseonderdelen nodig was. Verweerder bepaalde vervolgens zonder verificatie in het SAP-systeem en gaf die door aan de operatieassistenten. Deze hebben de gevraagde maat gepakt, de opgegeven maat onderling gecheckt en de verpakking aan verweerder getoond voor akkoord. Verweerder kon de maat niet lezen omdat de letters voor hem te klein waren. Hij heeft wel akkoord gegeven voor het gebruik. Bij controle enkele weken later bleek dat een verkeerde maat was gebruikt. De operatieassistenten bleken wel de gevraagde maat te hebben gepakt, maar dat was de binnenmaat, terwijl verweerder de buitenmaat bedoelde.

De tweede operatie betrof een ingreep voor het plaatsen van een reversed schouderprothese op 3 september 2014 bij mevrouw H., hierna: patiënte.

Op verzoek van verweerder was daarbij een vertegenwoordiger van de fabrikant aanwezig. De time-out werd uitgevoerd door een ander team dan het uiteindelijke operatieteam, omdat dit nog met lunchpauze was. Na de time-out werd het hele team, behalve verweerder en de anesthesioloog, vervangen door een ander team. De vertegenwoordiger, instrumenterende en de omloop betraden de OK op het moment dat patiënte onder narcose was en de instrumenten op de OK aanwezig waren. De instrumenterende had voorafgaand aan de ingreep geen gelegenheid om de leensets, prothese en dergelijke te bekijken en de maten te controleren. Ook was er geen gelegenheid om de ingreep met de vertegenwoordiger door te spreken. Tijdens de ingreep zei verweerder tegen de vertegenwoordiger welk onderdeel hij nodig had. De benodigde maat werd herhaald door de vertegenwoordiger en aangewezen op de kar. De omloop pakte het onderdeel van de kar. Zij toonde het doosje aan de vertegenwoordiger maar las niet op wat zij had gepakt. De vertegenwoordiger bekeek het doosje en gaf aan dat dit het goede doosje was. Achteraf bleek dit niet zo te zijn. De vertegenwoordiger had  volgens zijn verklaring wel gekeken maar blijkbaar niet goed gezien. De onderdelen en de maat werden niet meer gecontroleerd door de instrumenterende en verweerder.

Na de ingreep ontdekte verweerder dat een verkeerde maat prothese was ingebracht. Dit werd besproken met patiënte en besloten werd tot een heroperatie. Na deze operatie ontwikkelde patiënte een subduraal hematoom, waarna ze in een ander ziekenhuis werd opgenomen voor een decompressieoperatie.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

1. Verweerder heeft in strijd gehandeld met de Richtlijnen ‘Het Preoperatief traject’ en ‘Het Peroperatief Traject’ nu hij bij patiënt geen stopmoment heeft ingelast toen er een discussie ontstond op de OK over de maat van de protheseonderdelen. Ook is in strijd met deze Richtlijnen gehandeld doordat bij de tweede operatie geen time-outbespreking heeft plaatsgevonden met het team dat de operatie uitvoerde. Dit overleg diende op de OK plaats te vinden in aanwezigheid van patiënte, terwijl het bij de operatie betrokken team aanwezig was. Verweerder is gelet op deze richtlijnen ervoor verantwoordelijk dat de stopmomenten juist worden uitgevoerd en worden vastgelegd.

2. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de richtlijnen ‘Het Preoperatief Traject en ‘Het peroperatief Traject”. Artikel I.3 van de KNMG Gedragsregels voor artsen 2013 en artikel 7:453 van het BW door bij beide patiënten na te laten om zelf te controleren of de juiste maat prothese werd ingebracht. Bij de eerste operatie heeft verweerder niet gewacht op de controle in het systeem om bevestigd te krijgen welke maat nodig was. Hij heeft zonder verificatie in het systeem de operatie vervolgd. Verweerder heeft wel gekeken op de verpakking van de prothese, maar kon de letters van de tekst op de verpakking niet lezen en gaf desondanks toestemming om deze protheseonderdelen te gebruiken. Bij de tweede operatie heeft hij niet de normale checks en dubbelchecks op het materiaal en maatvoering uitgevoerd en heeft hij blind vertrouwd op de vertegenwoordiger van de fabrikant.

 4. Het standpunt van verweerder

In het uitgebreide rapport van klaagster heeft een uitgebreide analyse van de beide ingrepen plaatsgevonden. Beide ziektegeschiedenissen zijn uitgebreid door klaagster beschreven. Verweerder heeft daaraan niets toe te voegen.

5. De overwegingen van het college

Het is volstrekt duidelijk en het behoeft geen discussie dat de -door verweerder erkende- klachten gegrond zijn. Verweerder is bij beide operaties verwijtbaar tekortgeschoten in het conform de genoemde richtlijnen en professionele maatstaven toepassen van checks en dubbelchecks. Verweerder heeft zelf fouten gemaakt en heeft daarnaast ten onrechte vertrouwd op anderen.

De enig nog resterende vraag voor het college is welke maatregel jegens verweerder is geïndiceerd. Het college overweegt daarover het volgende.

Op zich zouden de fouten grond kunnen opleveren voor een berisping, waarbij voor het college zwaar weegt dat ze meermalen, bij twee operaties, gemaakt zijn.

Anderzijds moet gezegd dat verweerder, ook naar de mening van klaagster, onmiddellijk open over zijn fouten is geweest en hij een goed inzicht in zijn handelen heeft getoond. Het college is van oordeel dat het belang van de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg, alles bijeengenomen, daarom niet noopt tot het opleggen van de maatregel van berisping, maar dat met een waarschuwing kan worden volstaan.

Het college zal, zoals klaagster verzoekt, bepalen dat de beslissing zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

6. De beslissing

Het college:

-        verklaart de klacht gegrond;

-        waarschuwt verweerder;

-        bepaalt dat de beslissing, zodra zij onherroepelijk is, zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan medisch Contact.

 

Aldus beslist door mr. J.H.C. Schouten als voorzitter, mr. H.P.H. van Griensven als lid-jurist, H.W.J. Koot, M.Ch. Doorakkers en H.J. Weltevrede, als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.H.S.M. van Balen als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 2 maart 2016 in aanwezigheid van de secretaris.

<b>Dit artikel in PDF (ingekorte uitspraak)</b>
aios
  • Sophie Broersen

    Sophie Broersen was journalist bij Medisch Contact van 2008 tot 2021. Na haar studie geneeskunde en huisartsopleiding ging zij als journalist aan de slag. Bij Medisch Contact schreef zij over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieerde zij tuchtzaken. Na haar journalistieke carrière is zij in 2021 weer als arts gaan werken.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Jan de Lint

    gepensioneerd orthop. chir.,

    Geachte redactie,

    De uitspraak van het Tuchtcollege inzake het plaatsen van een verkeerde prothesemaat (MC nr. 20), waarbij de juiste prothesemaat niet kon worden gelezen door de operateur, onderstreept een probleem dat ik reeds tien jaar geleden pr...obeerde onder de aandacht te brengen.
    De essentie van mijn kritiek op verpakkingen was toen en is nu nog, dat vaak het logo van de fabrikant of de artikelnummers bij de firma disproportioneel groot op de verpakking staan, ten koste van voor de operateur van belang zijnde kenmerken zoals maat, materiaal en vorm van prothese(delen).
    Mijn oproep om te komen tot internationale c.q. Europese normering voor deze etikettering vond helaas geen gehoor, ook niet toen ik een artikel van dezelfde strekking in het Engelstalige 'International Hospital Magazine' had gepubliceerd gekregen.

    met vriendelijke groet,
    Jan de Lint, gepensioneerd orthop. chir.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.