Huisarts had aanhoudende klachten bij huidinfectie beter moeten uitvragen

Het Centraal Tuchtcollege vindt dat de huisarts ’s middags beter had moeten uit (laten) vragen wat de klachten waren. De arts krijgt een waarschuwing. Het lijkt ons terecht dat het CTG expliciet zegt dat de handelwijze van de huisarts niet laakbaar was. Want hoeveel telefoontjes worden er op zo’n drukke middag wel niet gepleegd, hoe ervaren was de assistent, hoe goed schatte diegene doorgaans in hoe de situatie was? Het valt allemaal niet volledig in protocollen te vangen, maar dergelijke factoren spelen wel degelijk een rol in de dagelijkse praktijk.

Veel dokters zullen bij zo’n zaak denken: dit had mij ook kunnen overkomen. En dat is terecht. Hoe vreselijk het ook is, en hoe goed je je best ook doet. Ongetwijfeld had deze dokter achteraf ook eerder willen insturen in de hoop dat de patiënt er dan beter van af was gekomen. Laten we hopen dat door deze zaak hier af te drukken, andere artsen weer zien hoe snel een infectie uit de hand kan lopen.

Sophie Broersen, arts en journalist

mr. Robinetta de Roode, adviseur gezondheidsrecht

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 23 november 2020

VOLLEDIGE UITSPRAAK

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.357 van:

A., wonend te B., appellant, klager in eerste aanleg, gemachtigde: mr. A.K.M.T. Rongen, verbonden aan Wybenga Advocaten te Rotterdam,

tegen

C., huisarts, werkzaam te B., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. drs. E.E. Rippen, verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 11 april 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. – hierna de huisarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 5 november 2019, onder nummer 2019.095, heeft dat college de klacht ongegrond verklaard. Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van klager nog nadere correspondentie ontvangen.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 september 2020, waar zijn verschenen klager, in persoon en bijgestaan door mr. C.L. van den Puttelaar, kantoorgenoot van mr. A.K.M.T. Rongen, voornoemd, en de huisarts, in persoon en bijgestaan door mr. drs. E.E. Rippen, voornoemd. Als getuige is gehoord D., de partner van klager. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

2.1 Op 25 april 2018 heeft klager tussen 6.00 en 7.00 uur vanwege een zeer pijnlijke linker voet en algehele malaise de E. (hierna: HAP) bezocht, waar hem ibuprofen en een antibioticum (flucloxacilline) zijn voorgeschreven.

2.2 Vanwege aanhoudende pijn en omdat klager zijn medicatie uitbraakte, heeft hij diezelfde ochtend zijn huisarts - beklaagde - gebeld, die hem aansluitend aan het ochtendspreekuur heeft gezien. Beklaagde stelde vast dat sprake was van een warme, gezwollen, rode en pijnlijke voet met daarop een iets gelige wond en dat klager geen koorts had en een rustige pols. Beklaagde concludeerde dat sprake was van wondroos en schreef medicatie voor om het braken te stoppen. Beklaagde heeft klager verteld dat de (reeds voorgeschreven) antibiotica tijd nodig heeft om in te werken.

2.3 Omstreeks 16.00 uur heeft klager - en nadien ook diens partner - naar de praktijk van beklaagde gebeld vanwege ernstige pijnklachten van klager. De assistente heeft na overleg met beklaagde aan klager meegedeeld dat als de situatie sinds die ochtend niet veranderd was, het beleid niet gewijzigd werd. In het dossier is hierover onder meer vermeld:

“25-04-18 S belt s middags terug, later vriendin ook, ivm pijn

S vraagt adviezen was niet zieker geworden

P nog maals uitleg (…) en dat ab 48 uur tijd nodig heeft om aan

P te slaan (…) 

2.4  Nadat klager vervolgens vanwege toenemende pijn tevergeefs 112/de ambulancedienst had gebeld, is hij aan het einde van de middag (tussen 17.00 en 18.00 uur) opnieuw door een arts op de HAP gezien. Hij is toen naar het ziekenhuis verwezen, met verwijsurgentie U3 (dat wil zeggen: binnen een paar uur zien). In het dossier is hierover onder meer vermeld:

“(S Arts) Ondragelijke pijn li voet.

(O) (…) fors oedeem li voet, wonden interdigitaal, wat necrotisch imponerend rr 80/60 (moeilijk te horen) pols 90 reg

(E) Verdenking sepsis bij voetwond (…)

(P) Overleg interne YZH, wordt direct beoordeeld

Verwijsurgentie: U3

Verwijsvraag: Sepsis?

(…)”

2.5 Klager is opgenomen op de afdeling Interne geneeskunde van het ziekenhuis en na twee operaties om de wond te exploreren, vond op 26 april 2018 bij een derde operatie een guillotine amputatie van het linker onderbeen plaats, wegens sepsis met voortschrijdende infectie en necrose.

3. De klacht

Klager verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij 1) niet de juiste diagnose heeft gesteld en voorts dat hij 2) onvolledige dan wel onjuiste informatie in het dossier heeft weergegeven.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Als uitgangspunt bij beoordeling van de klacht geldt dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Ten aanzien van het verwijt dat beklaagde niet de juiste diagnose heeft gesteld, overweegt het College als volgt. De keuze voor het voortzetten van het op 25 april 2018 ’s ochtends op de HAP ingezette beleid - het behandelen met het antibioticum flucloxacilline en pijnstilling - en daarnaast voorschrijven van medicatie tegen het braken, is naar het oordeel van het College verdedigbaar en valt binnen de onder 5.1 bedoelde grenzen. Op het moment waarop beklaagde klager beoordeelde en op het moment waarop telefonisch contact met de praktijk van beklaagde werd gezocht, was (nog) geen sprake van zodanige signalen of alarmsymptomen dat beklaagde aan sepsis had moeten denken. Hij mocht daarom op dat moment het ingezette beleid (wachten op het inwerken van de medicatie) voortzetten. Beklaagde valt - hoezeer ook het College de dramatische afloop onderkent en betreurt - daarom geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. 

5.3 Voor zover klager stelt dat de assistente van beklaagde ten onrechte in het dossier heeft genoteerd dat er geen sprake was van zieker worden, overweegt het College als volgt. Klager heeft ter zitting verklaard dat het beeld in de loop van de dag veranderde en dat de pijn onhoudbaar werd. Echter kan niet worden vastgesteld dat de assistente van beklaagde ten onrechte in het dossier heeft genoteerd dat geen sprake was van zieker worden. In een geval waarin de lezingen van partijen uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke lezing aannemelijk is, kan een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van klager in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat aan het woord van klager minder geloof wordt gehecht dan aan dat van beklaagde, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. Reeds hierom faalt ook dit klachtonderdeel.         

5.4 De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

5.5 De klacht zal ongegrond worden verklaard.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, met dien verstande dat de in rechtsoverwegingen 2.3. en 2.4 geschetste tijdlijn van de gebeurtenissen in de middag van 25 april 2018 – dat wil zeggen nadat de huisarts klager op de praktijk had gezien – niet helemaal juist en volledig is. Op grond van de door klager overgelegde stukken, waaronder een overzicht met belgegevens van klagers mobiele telefoonprovider, gaat het Centraal Tuchtcollege voor deze middagperiode uit van de volgende tijdlijn:

• 14:30 uur: klager belt met de huisartsenpraktijk en spreekt met de assistente;
• 16:23 uur: klager belt met 112; klager wordt naar zijn huisarts verwezen;
• 16:39 uur: klager belt met (de spoedeisende hulp van) het F.: klager wordt opnieuw naar zijn huisarts verwezen;
• 16:41 uur: de partner van klager belt met de huisartsenpraktijk en spreekt met de assistente. De assistente overlegt met de huisarts en belt daarna de partner van klager terug.
• 17:19 uur: klager belt met de huisartsenpost van het F. (hierna: HAP). Daarna wordt klager door een arts op de HAP gezien en door hem naar het ziekenhuis gestuurd.

De huisarts heeft de juistheid van de hier geschetste tijdlijn niet bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij is van mening dat de huisarts tekort is geschoten in zijn zorg. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog gegrond te verklaren.

4.2 De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en heeft het Centraal Tuchtcollege verzocht om het beroep van klager te verwerpen.

4.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht als volgt omschreven: (1) de huisarts heeft niet de juiste diagnose gesteld en (2) hij heeft onvolledige dan wel onjuiste informatie in het medisch dossier van klager weergegeven.

In beroep heeft klager naar voren gebracht dat hij de huisarts niet verwijt dat hij niet de juiste diagnose heeft gesteld, maar dat hij onvoldoende aandacht heeft gehad voor het herhaalde verzoek van klager om medische hulp. Anders dan de huisarts betoogt, is dit geen ongeoorloofde uitbreiding van de klacht in deze beroepsprocedure. Uit de stukken blijkt dat klager al vanaf de indiening van de klacht bij het Regionaal Tuchtcollege, het handelen van de huisarts op 25 april 2018 – met name later op de middag – ter beoordeling aan de tuchtrechter heeft willen voorleggen. Daarbij heeft klager expliciet genoemd dat de huisarts geen gehoor heeft gegeven aan zijn specifieke hulpvraag op 25 april 2018. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht te beperkt opgevat en omschreven. Het Centraal Tuchtcollege zal het handelen van de huisarts beoordelen zoals dit nu in beroep naar voren is gebracht.

4.4 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van een beroepsbeoefenaar niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om de vraag of de beroepsbeoefenaar bij dat handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard.

4.5 Klager heeft in de vroege ochtend van 25 april 2018 in verband met een zeer pijnlijke voet en algehele malaise de HAP bezocht, alwaar hem een antibioticum en ibuprofen zijn voorgeschreven. Omdat klager pijn bleef houden en zijn medicatie uitbraakte heeft hij later die ochtend de huisarts gebeld. De huisarts heeft hem vervolgens kort na het middaguur gezien en is op grond van lichamelijk onderzoek en de anamnese tot de conclusie gekomen dat sprake was van wondroos. Hij heeft besloten het door de HAP ingezette beleid voort te zetten en medicatie voorgeschreven om het braken te stoppen. De huisarts heeft daarbij aan klager aangegeven dat het reeds voorgeschreven antibioticum 48 uur moest inwerken alvorens dit zou aanslaan en dat bij verergering van de klachten klager opnieuw contact moest opnemen met de praktijk.  

4.6 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de huisarts bij het consult van even na het middaguur met dit beleid en deze adviezen voldoende zorgvuldig heeft gehandeld en is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij is ook in aanmerking genomen dat op dat moment de eerder door de HAP voorgeschreven pijnmedicatie nog niet had kunnen aanslaan, omdat klager deze had uitgebraakt.

4.7 Het Centraal Tuchtcollege overweegt over het verdere verloop van de middag als volgt.

Toen klager vanwege ernstige pijnklachten om 14:30 uur naar de praktijk van de huisarts belde, was de huisarts bezig met het middagspreekuur en was het druk in de praktijk. De assistente zegde klager toe dat zij na het spreekuur met de huisarts zou overleggen en hem daarna zou terugbellen. Toen vervolgens ruim twee uur later de partner van klager, die na thuiskomst klager naar haar zeggen wanhopig aantrof, om 16:41 uur naar de praktijk belde, had de assistente nog niet met de huisarts overlegd, omdat het spreekuur nog niet was afgelopen.

4.8 De lezingen van partijen over wat tijdens dat telefoongesprek door de partner van klager aan de assistente is verteld verschillen. De partner van klager heeft ter terechtzitting onder ede verklaard dat zij aan de assistente heeft aangegeven dat het niet goed ging met klager, dat hij erg veel pijn had en dat hij de medicatie niet kon binnenhouden. Volgens de huisarts echter heeft de assistente hem na het eerste telefoongesprek met de partner van klager, tussen twee consulten door, alleen gemeld dat die middag eerst klager en later zijn partner had gebeld voor advies over extra pijnstilling en dat klager niet zieker was geworden. Dit laatste is ook zo in het patiëntenjournaal aangetekend.

4.9 Er van uitgaande dat klager een paar uur eerder, tijdens het consult, niet acuut ziek was en sindsdien niet zieker was geworden, achtte de huisarts een sepsis op dat moment niet waarschijnlijk. En omdat naar het oordeel van de huisarts de eerder voorgeschreven medicatie nog niet de volle werking kon hebben gehad, de hulpvraag van klager pijnstilling betrof en er - naar hij stelt - niet om een herbeoordeling was gevraagd, heeft hij ervoor gekozen om het eerdere beleid voort te zetten met de aanvulling dat klager ook paracetamol kon gebruiken tegen de pijn. De assistente heeft dit vervolgens telefonisch aan klager doorgegeven. De huisarts heeft naar eigen zeggen niet overwogen om bij klager nadere informatie in te winnen over zijn klachten.

4.10 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de huisarts dit laatste wel had moeten doen. De huisarts had klager eerder die dag geadviseerd om bij verergering van de klachten weer contact op te nemen met de praktijk. Toen de huisarts van zijn assistente vernam dat er vervolgens in de loop van de middag twee keer was gebeld vanwege niet aflatende ernstige pijnklachten, had dit voor hem aanleiding moeten zijn om de klachten bij klager nader uit te vragen dan wel dit door zijn assistente te laten doen. Hij had niet zonder meer mogen aannemen dat de situatie van klager niet verder was verslechterd en dat geen sprake was van complicaties. Dat de assistente bij het telefonische contact met klager en met de partner van klager al had doorgevraagd naar de aard en ernst van de klachten is niet aannemelijk geworden. De aantekeningen in het dossier zijn daarvoor te summier en de assistente heeft daarover geen verklaring willen of kunnen afleggen.

4.11 Het Centraal Tuchtcollege neemt in aanmerking dat de ter terechtzitting door de partner van klager afgelegde verklaring dat zij wel degelijk aan de assistente had verteld dat het slecht(er) ging met klager, geloofwaardig voorkomt. Dit ook omdat klager kort voor het gesprek dat zijn partner met de assistente had, zelf in het telefoongesprek met 112 om 16:23 uur blijkens de transcriptie daarvan nog had aangegeven dat hij bijna flauwviel van de pijn en echt hulp nodig had.

4.12 Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat de huisarts tuchtrechtelijk kan worden verweten dat hij de klachten van klager niet nader heeft uitgevraagd of door zijn assistente heeft laten uitvragen. Hij is door dit na te laten in zijn zorg jegens klager tekortgeschoten.

4.13 Uit het voorgaande volgt dat de klacht in zoverre gegrond is en dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege moet worden vernietigd. Het Centraal Tuchtcollege vindt niet dat de huisarts laakbaar heeft gehandeld. Daarom is een zakelijke terechtwijzing op zijn plaats en daarom is in dit geval de maatregel van waarschuwing passend en toereikend. Daarbij wordt overwogen dat het verdere beloop van de ziekte van klager bij beslissing over de op te leggen maatregel geen rol speelt.  

4.14 De gemachtigde van klager heeft op de zitting in beroep verzocht om de huisarts met toepassing van artikel 69, lid 5, en artikel 74, lid 2, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) te veroordelen in de kosten die klager in verband met de behandeling van zijn zaak heeft moeten maken. De gemachtigde van de huisarts heeft daartegen verweer gevoerd. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat dit verzoek, dat voor de sluiting van het onderzoek is gedaan, in behandeling kan worden genomen. Omdat de klacht gegrond wordt verklaard en een maatregel wordt opgelegd, zal het verzoek worden toegewezen, en wel als volgt. Het door klager bij het Regionaal en Centraal Tuchtcollege betaalde griffierecht zal worden terugbetaald. Klager heeft gevraagd om de huisarts te veroordelen tot betaling van € 148,00, het bedrag dat hij als eigen bijdrage voor het verkrijgen van gefinancierde rechtsbijstand heeft moeten voldoen. Het Centraal Tuchtcollege acht aannemelijk dat klager deze kosten heeft gemaakt omdat het een feit van algemene bekendheid is dat bij gefinancierde rechtshulp een eigen bijdrage verschuldigd is en de gemachtigde van klager, beëdigd advocaat, dit ter zitting heeft verklaard. De huisarts zal daarom worden veroordeeld om € 148,00 aan klager te voldoen.

4.11 Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

• vernietigt de beslissing waarvan beroep;
• verklaart de klacht gegrond;

• legt aan de huisarts de maatregel van waarschuwing op;

• veroordeelt de huisarts in de hierboven vastgestelde kosten van klager van in totaal € 148,00 en veroordeelt hem dit bedrag te voldoen op de bankrekening van de gemachtigde van klager binnen een maand nadat deze hem schriftelijk het bankrekeningnummer en de tenaamstelling van de bankrekening waarop dit bedrag kan worden gestort, heeft laten weten;

• gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klager het griffierecht ten bedrage van € 100,- (zegge: honderd euro) voor de behandeling van de beroepsprocedure en de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege vergoedt, voor zover dit niet is gebeurd;

• bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 van de Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter, H. de Hek en Y.A.J.M. van Kuijck, leden-juristen, F.M.M. van Exter en M.G.M. Smid‑Oostendorp, leden‑beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris. Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 23 november 2020.