Inloggen
Tuchtrecht
Eva Nyst Anneloes Rube
11 minuten leestijd
Tuchtrecht

Gemiste arteriitis temporalis maakt patiënt van huisarts blind

2 reacties
Getty Images
Getty Images

Een 68-jarige vrouw met diabetes type 2 komt voor controle bij de POH. Na dat bezoek ziet de huisarts haar nog even bij de balie als hij haar de verwijsbrief voor het laboratoriumonderzoek geeft. De vrouw maakt op hem op dat moment geen zieke indruk. Ze laat het onderzoek nog dezelfde dag uitvoeren en blijkt alarmerende bloeduitslagen te hebben: een hoog CRP-gehalte en een hoog BSE.

De huisarts stelt de werk­diagnose sinusitis, wat de inspectie die de zaak ook onderzocht achteraf ‘niet onbegrijpelijk’ noemt. De tuchtrechter laat zich hier niet over uit. Dat de huisarts de vrouw niet onmiddellijk naar de Spoedeisende Hulp stuurde toen ze tijdens het telefonisch consult de volgende dag aangaf eenzijdig wazig te zien, wordt hem door de tuchtrechter wél aangerekend.

Een dag later ziet ze ook met het rechteroog wazig en wordt ze door de huisartsenpost met spoed verwezen naar de SEH vanwege een verdenking op arteriitis temporalis met visusverlies. Dit blijkt het geval, is onomkeerbaar, en patiënte wordt aan beide ogen volledig blind. Niet het missen van de diagnose, maar het feit dat de arts geen nader onderzoek heeft gedaan, maakt dat hij niet handelde volgens de medisch-professionele standaard, aldus het tuchtcollege. Een berisping is passend, maar die krijgt de arts niet, omdat hij al meerdere procedures moest doorlopen met de inspectie en bij de civiele rechter. De arts lijdt nog dagelijks onder deze zaak. Het eerste bezoek nadat de patiënt met blindheid was getroffen was emotioneel, noteerde hij in haar dossier: ‘Als huisarts is erg moeilijk om te zien dat mw door mijn gemiste diagnose blind is geworden.’ Hij toont berouw en mede­leven jegens klaagster en stelt zich transparant, toetsbaar en lerend op, vindt het college, en daarom voldoet een waarschuwing.

Eva Nyst, journalist

mr. Anneloes Rube, adviseur gezondheidsrecht

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam d.d. 25 mei 2021

Volledige uitspraak

Beslissing naar aanleiding van de op 15 december 2020 binnen­gekomen klacht van A, wonende te B, klaagster, gemachtigde de heer C, tegen D, arts, werkzaam te B, verweerder, gemachtigde mr. drs. E.E. Rippen, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

  • het klaagschrift met de bijlagen;
  • het verweerschrift met de bijlagen;
  • de repliek met de bijlagen;
  • de brief van klaagster;
  • de dupliek met de bijlagen;
  • de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op 23 april 2021 op een openbare zitting behandeld. Partijen waren aanwezig.

Klaagster werd bijgestaan de heer C voornoemd, ex-echtgenoot van klaagster,  en verweerder door mr. Rippen voornoemd.

2. De feiten

2.1 Verweerder is sinds 2011 praktiserend huisarts. In 2012 werd hij praktijkhouder van de praktijk waar klaagster al lange tijd stond ingeschreven als patiënte, bij de voorganger van verweerder. Sinds 2012 is klaagster een insuline-afhankelijke diabetespatiënt (diabetes mellitus type II) en lijdt zij aan een hoge bloeddruk. Vier keer per jaar kwam zij op controle bij de praktijkondersteuner huisarts (POH) Somatiek en een keer per jaar bij verweerder.

2.2 Op 14 april 2016 had klaagster (toen 68 jaar oud) een periodieke controle bij de POH Somatiek. Deze noteerde over de controle het volgende in het medisch dossier van klaagster:

S: aantal keren na het avondeten lage gluc gemeten, verder dagcurve netjes. Nu dinsdag glucose van 16.7 en 21.2 gemeten. Rechter schouder nog steeds wel wat klachten. Medicatie neemt mw trouw. Last van dikke ogen, wat opgezet gezicht, rode blosjes, wat last van het hoofd.

O: Infectie? Waardoor sinds deze week hoge gluc? HbA1C goed. Gluc nu 20,2. Temp 37,7. Urine nitriet-, leuco’s-, ery’s++

P: I.o.m. h.a.: vandaag voor lab, morgen spreekuur. Vanavond (6 eh extra) 25 eh en morgenochtend (4 eh extra) 34 eh insuline, verder beleid morgen afspreken mbt beleid insuline. Morgen nuchtere gluc.

2.3 Verweerder zag klaagster aan het einde van het bezoek nog even bij de balie, toen zij haar verwijsbrief voor het laboratoriumonderzoek kwam halen, en overhandigde haar dit formulier. Zij maakte op hem op dat moment geen zieke indruk, wel oogde zij vermoeid en klonk zij nasaal. Verweerder heeft klaagster op dat moment niet lichamelijk onderzocht. Met klaagster werd een afspraak gemaakt voor de volgende dag om 14.30 uur om de uitslag van het laboratoriumonderzoek te bespreken. Klaagster liet nog dezelfde dag laboratoriumonderzoek verrichten bij een diagnostisch centrum in B (bloedonderzoek). Diezelfde avond werd klaagster gebeld door een huisarts van de huisartsenpost (HAP) B, die de uitslagen van het lab-onderzoek toegezonden had gekregen door het diagnostisch centrum. Deze vroeg hoe het met klaagster ging, adviseerde haar de lisinopril niet in te nemen, een kop bouillon te drinken en de volgende dag – volgens afspraak – naar verweerder te gaan.

2.4 Op vrijdag 15 april 2016 zag verweerder vroeg in de ochtend de fax van de HAP, waarin de verhoogde ontstekingswaarden, zoals een CRP van 101, stonden vermeld. Hij nam kort daarop telefonisch contact op met klaagster, schreef haar antibiotica voor en zette op zijn initiatief het geplande consult van 14.30 uur om in een telefonisch consult om 17.00 uur. Klaagster haalde later die ochtend de voorgeschreven antibiotica op bij de apotheek en nam deze in. Op het telefonisch consult om 17.00 uur antwoordde klaagster op de vraag van verweerder hoe het met haar ging dat ze met het linkeroog wazig zag. Verweerder noteerde in het huisartsenjournaal dat dit mogelijk een bijwerking van de antibiotica is en adviseerde klaagster af te wachten en als het erger werd de volgende dag naar de HAP te gaan.

2.5 Op zaterdag 16 april 2016 zag klaagster nog steeds wazig met het linkeroog. In de middag begon zij ook met het rechteroog wazig te zien en nam zij telefonisch contact op met de HAP. Deze verzocht haar direct naar de HAP te komen, hetgeen klaagster deed. Na onderzoek door de dienstdoend huisarts aldaar werd klaagster met spoed verwezen naar de afdeling SEH van het E vanwege een verdenking op arteriitis temporalis met visusverlies. In het E werd klaagster onderzocht en werd deze diagnose bevestigd. Klaagster werd direct behandeld en opgenomen, maar het visusverlies was bij haar niet meer te keren. Klaagster is aan beide ogen volledig blind geworden.

2.6 Op 21 april 2016 werd verweerder door een arts-assistent van de afdeling Interne Geneeskunde van het E gebeld met de mededeling dat klaagster blind is geworden. Op 2 mei 2016 belde de ex-echtgenoot van klaagster met verweerder en liet hem weten dat zij op dat moment geen contact met verweerder wensten. Op 6 mei 2016 legde verweerder een bezoek af aan klaagster en haar familie in de revalidatiekliniek waar klaagster toen verbleef. Naar aanleiding van dit bezoek noteerde verweerder in zijn dossier:

S: Patiënte is bezocht in F in aanwezigheid van haar ex-man en 2 kinderen, emotioneel gesprek, als huisarts is erg moeilijk om te zien dat mw door mijn gemiste diagnose blind is geworden.

P: uitleg en constructief steunend en emotioneel gesprek, op verzoek en wederzijds overleg en belang is besloten om een andere huisarts te zoeken.2

2.7 Klaagster heeft op 26 februari 2018 via het Landelijk Meldpunt Zorg melding gedaan bij de IGJ omtrent het handelen van verweerder waarop de onderhavige tuchtklacht ziet. De conclusie van de IGJ luidt blijkens haar onderzoeksrapport d.d. 9 juli 2019 als volgt:

Conclusie en oordeel

De inspectie concludeert dat de huisarts op grond van de informatie van de POH en eigen waarneming en ervaring de, overigens niet onbegrijpelijke, werkdiagnose sinusitis heeft gesteld. Vervolgens zijn nieuwe feiten, anamnestisch verkregen c.q. niet uitgevraagde informatie en aannames gezien als passend bij of bevestiging van de werkdiagnose. Differentiaal diagnostische overwegingen ontbraken, herstelmomenten zijn niet onderkend en dus niet benut. Het handelen van de huisarts is, nog afgezien van de gemiste diagnose arteriitis temporalis, derhalve niet navolgbaar en niet volgens de geldende NHG-richtlijnen geweest ten aanzien van de bovengenoemde aspecten van anamnese, onderzoek, diagnose en beleid.3

2.8 In juni 2016 heeft klaagster een civielrechtelijke vordering ingesteld jegens verweerder wegens onzorgvuldig medisch handelen jegens haar op 15 april 2016. In het kader van het buitengerechtelijke onderzoek naar de aansprakelijkheid is op eenparig verzoek van klaagster en (de aansprakelijkheidsverzekeraar van) verweerder op 19 februari 2019 een voorlopig deskundigenbericht uitgebracht door een hoogleraar Huisartsgeneeskunde van het G. De conclusie van deze deskundige luidt, samengevat, dat verweerder op 15 april 2016 om 8.15/8.30 uur in de ochtend niet onzorgvuldig heeft gehandeld, maar dat hij om 17.00 uur in de middag wel onzorgvuldig heeft gehandeld. Ten tijde van de zitting bij het college bevonden klaagster en verweerder zich, wat het aansprakelijkheidsrechtelijke traject betreft, in de fase van (het trachten te komen tot) een minnelijke regeling.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder op 15 april 2016 als huisarts onzorgvuldig heeft gehandeld jegens klaagster door het stellen van de verkeerde diagnose, het toepassen van een onjuiste behandeling en het niet doorverwijzen van klaagster naar een andere beroepsbeoefenaar en daardoor schuldig is aan haar volledige blindheid.

4. Het standpunt van verweerder

 Verweerder vindt het verschrikkelijk dat hij de diagnose van arteriitis temporalis heeft gemist. Hij heeft oog voor de verregaande gevolgen voor klaagster en de gebeurtenissen hebben op hem een grote impact. Verweerder heeft meerdere malen spijt betuigd. Verweerder heeft het college verzocht om bij de beoordeling rekening te houden met het feit dat hij alle openheid van zaken heeft gegeven en zich toetsbaar heeft opgesteld.

Voor zover klaagster heeft verzocht een uitspraak te doen over de vraag of verweerder schuldig is aan klaagsters volledige blindheid heeft verweerder aangevoerd dat dat niet tot de taak van het tuchtcollege behoort.

5. De beoordeling

5.1 De vraag die beantwoord moet worden is of verweerder ‘binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening’ is gebleven. Kort gezegd; of hij voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld. Daar komt bij dat in het tuchtrecht persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt is en dat de toetsing van het handelen van verweerder moet plaatsvinden in het licht van wat hem op het moment van zijn handelen bekend was en bekend kon zijn.

5.2 Het vorenstaande betekent ook dat het college geen uitspraak zal doen over de vraag of verweerder schuldig is (zoals klaagster stelt) aan haar volledige blindheid. Zoals verweerder terecht heeft opgemerkt behoort het doen van een uitspraak over een causaal verband tussen het handelen van verweerder en de schade van klaagster niet tot de taak van het college.

5.3 Op 15 april 2016 heeft verweerder vroeg in de ochtend kennis genomen van de uitslagen van het laboratoriumonderzoek dat de dag ervoor bij klaagster op verzoek van de POH was verricht. Conform afspraak waren die direct aan hem doorgegeven omdat het om belangrijke, afwijkende uitslagen ging. De bloeduitslagen van klaagster waren alarmerend, met name vanwege het hoge CRP-gehalte van 101 (0-5) en een BSE van 76 (1-30). Verweerder heeft er op dat moment voor gekozen om het consult op de praktijk met klaagster dat voor die middag om 14.30 uur gepland stond om te zetten naar een telefonisch consult. Het college vindt deze beslissing in het licht van de feiten onzorgvuldig en overweegt daartoe als volgt.

5.4 Klaagster is een patiënte die lijdt aan Diabetes Mellitus type 2, die met insuline wordt behandeld en die een fors verhoogde glucosewaarde heeft. In het geval van dergelijk alarmerende laboratoriumuitslagen bij een patiënt met dit profiel bij wie nog zo weinig onderzoek is verricht en over wie je zo weinig informatie tot je beschikking hebt als verweerder op dat moment had, was naar het oordeel van het college nader onderzoek aangewezen geweest. Immers, verweerder had klaagster de dag ervoor alleen even – in het voorbijgaan – bij de balie gezien en gesproken. Met de bij klaagster geconstateerde bloedwaarden, die duidelijk wijzen op een (reeds langer bestaande) ontsteking, is de kans op een ernstige ziekte of aandoening reëel. Het was aan verweerder als haar huisarts geweest om nader onderzoek te verrichten naar de oorzaak van de zorgwekkende laboratoriumuitslagen.

5.5 Toen verweerder en klaagster op 15 april 2016 vervolgens in de middag rond 17.00 uur telefonisch contact met elkaar hadden, heeft klaagster aan verweerder gezegd dat zij wazig zag. Verweerder zegt hierover dat hij dit wel heeft gehoord, maar dat die mededeling bij hem op dat moment niet is “geland”. Het college stelt vast dat eenzijdig wazig zien een “medisch alarmteken” is en verweerder aanleiding had moeten geven tot het grondig uitvragen van deze klacht alsmede tot het (laten) doen van nader lichamelijk onderzoek. Naar het oordeel van het college was deze lichamelijke klacht zelfs al voldoende grond geweest voor een spoedverwijzing. De toelichting van verweerder dat hij wazigheid zag als een mogelijke bijwerking van antibiotica acht het college niet goed verdedigbaar nu dit, zoals verweerder ook zelf heeft onderkend, geen bekende bijwerking is van antibiotica.

5.6 Op dat moment had verweerder klaagster met spoed moeten doorverwijzen naar een oogarts of naar de afdeling SEH van een ziekenhuis. Voor alle duidelijkheid benadrukt het college dat niet het feit dat hij de diagnose arteriitis temporalis heeft gemist, verweerder is aan te rekenen, wel dat hij geen nader onderzoek heeft gedaan naar de aard en ernst van de klachten terwijl daar alle reden toe was. Hierdoor heeft verweerder niet gehandeld volgens de medisch-professionele standaard van de huisarts zoals die gold ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen.

5.7 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerder heeft op 15 april 2016 gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens klaagster had behoren te betrachten.

5.8 Bij de vraag welke maatregel passend is daarbij op te leggen overweegt het college als volgt. In beginsel zou, gelet op de aard en ernst van het nalatige handelen van verweerder, de maatregel van berisping aangewezen zijn maar het college ziet reden hiervan af te wijken gelet op het volgende. Verweerder heeft reeds meer procedures doorlopen, zowel in het kader van het onderzoek van de IGJ - dat inmiddels is afgerond - als ook in het kader van de lopende civielrechtelijke procedure die nog altijd niet ten einde is. Dit heeft verweerder zwaar belast en, zo heeft het college ook zelf kunnen vaststellen tijdens de zitting, hij lijdt hier nog altijd dagelijks onder. Voorts weegt het college mee dat verweerder zich steeds uitermate transparant, toetsbaar en lerend heeft opgesteld. Ook heeft hij uitvoerig oprecht berouw en medeleven getoond jegens klaagster. In dit alles tezamen ziet het college aanleiding de zwaarte van de maatregel te matigen tot een waarschuwing.

5.9 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college:

  • verklaart de klacht gegrond;
  • legt op de maatregel van waarschuwing.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist door: A. van Maanen, voorzitter, D.E. de Jong, H.C. Baak en G.J. Dogterom, leden-arts, E. Pans, lid-jurist, bijgestaan door A. Kerstens, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 25 mei 2021 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

Voetnoten

1. Verweerschrift, p. 3.

2. Verweerschrift, p. 4.

3. Rapport IGJ, bijlage 2 bij klaagschrift, p. 5 van 6.

Meer tuchtrecht
Tuchtrecht huisartsgeneeskunde
  • Eva Nyst

    Eva Nyst (1973) is journalist bij Medisch Contact en heeft als aandachtsgebieden veiligheid, recht, ethiek en preventie.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Wim Hartgers

    huisarts, Amsterdam

    24-08-2021 22:59

    Onduidelijk is inderdaad, waarom BSE en CRP zijn aangevraagd. Bij een normale periodieke diabetescontrole horen deze niet. Had mevrouw klachten, die op een arteriitis temporalis konden wijzen en was dat de reden voor de aanvraag. In thuisarts.nl word...en deze omschreven. Meestal heftige en bonkende hoofdpijn. Soms is de huid boven het ontstoken bloedvat rood en kan steken of branden. Het bloedvat kan opzetten en knobbelig aanvoelen. Andere mogelijke klachten zijn: Pijn bij het kauwen. Pijn bij het kammen van haren en koorts. Ook vaak minder zin in eten en gewichtsverlies. In de uitspraak wordt hier totaal niet over gesproken. Had mevrouw deze klachten niet of zijn ze niet genoemd. Het is opmerkelijk en onbegrijpelijk, dat het Tuchtcollege hier totaal geen aandacht aan schenkt. Deze hadden toch zeker aan de orde moeten worden gesteld. Het is denkbaar dat later op de HAP deze klachten wel aanwezig waren en de diagnose toen wel gesteld kon worden. De laatste dokter heeft immers altijd gelijk.

    Onduidelijk is inderdaad, waarom BSE en CRP zijn aangevraagd. Bij een normale periodieke diabetescontrole horen deze niet. Had mevrouw klachten, die op een arteriitis temporalis konden wijzen en was dat de reden voor de aanvraag. In thuisarts.nl worden deze omschreven. Meestal heftige en bonkende hoofdpijn. Soms is de huid boven het ontstoken bloedvat rood en kan steken of branden. Het bloedvat kan opzetten en knobbelig aanvoelen. Andere mogelijke klachten zijn: Pijn bij het kauwen. Pijn bij het kammen van haren en koorts. Ook vaak minder zin in eten en gewichtsverlies. In de uitspraak wordt hier totaal niet over gesproken. Had mevrouw deze klachten niet of zijn ze niet genoemd. Het is opmerkelijk en onbegrijpelijk, dat het Tuchtcollege hier totaal geen aandacht aan schenkt. Deze hadden toch zeker aan de orde moeten worden gesteld. Het is denkbaar dat later op de HAP deze klachten wel aanwezig waren en de diagnose toen wel gesteld kon worden. De laatste dokter heeft immers altijd gelijk.

  • Ad Diepstraten

    gepensioneerd huisarts, Veldhoven

    23-08-2021 16:45

    Waarom heeft de POH CRP en BSE aangevraagd ? Dit is afwijkend van het protocol
    Afwijken van het protocol moet overlegd worden met de huisarts !

    Waarom heeft de POH CRP en BSE aangevraagd ? Dit is afwijkend van het protocol
    Afwijken van het protocol moet overlegd worden met de huisarts !

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.