Eerst het ergste uitsluiten

Levensbedreigende aandoeningen dienen zich lang niet altijd even duidelijk aan als in de leerboeken staat. Aan de huisarts de moeilijke taak om de juiste patienten tijdig in te sturen, en tegelijkertijd niet élke ongeruste patiënt met gillende sirenes op zo’n dure SEH te laten bezorgen. De huisarts gebruikt alle informatie die tot zijn beschikking staat, om vervolgens zo goed mogelijk te beslissen. Maar elke huisarts heeft zijn eigen kerkhof, waar patiënten liggen bij wie die inschatting achteraf niet bleek te kloppen. Het is haast niet te vermijden.

In onderstaande zaak moest de huisarts besluiten of zij een 31-jarige man met acuut ontstane hoofdpijn wel of niet zou insturen. Het door patiënt genoemde ‘knapje’ in het hoofd kon wijzen op een subarachnoïdale bloeding. Toch had hij drie jaar eerder vergelijkbare klachten, die destijds spontaan verdwenen. Na uitgebreid onderzoek door de aios, en overleg met de patiënt, concludeerde ze dat een SAB niet waarschijnlijk was.

Toch was dat uiteindelijk wel de juiste diagnose, en de man overleed in het ziekenhuis. Vreselijk, maar kan het de huisarts aangerekend worden? Het regionaal tuchtcollege vond van niet, maar het Centraal Tuchtcollege wel en verwijst daarbij naar de NHG-Standaard Hoofdpijn. Vóór de huisarts de mogelijkheid van een SAB verwierp, had ze deze levensbedreigende aandoening eerst moeten uitsluiten. Het levert haar een waarschuwing op. Zal ze op haar kop krijgen van de verzekeraar als ze de komende jaren ‘te veel’ mensen verwijst?

Sophie Broersen, arts/journalist
Hilde van der Meer, jurist

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E  voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.090 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., huisarts, werkzaam te D., verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong.

1.        Verloop van de procedure

A. - hierna: klaagster - heeft op 21 juni 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna: de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 24 januari 2013, onder nummer 145/2012 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De huisarts heeft een verweer­schrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tucht­college van 31 oktober 2013, waar klaagster is verschenen, alsmede de huisarts, bijgestaan door haar gemachtigde.

2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2.      DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de zorg voor de echtgenoot van klaagster, de heer E., geboren op 15 januari 1979 en overleden op 5 oktober 2010, verder ook patiënt te noemen. Patiënt stond sinds 2004 bij verweerster ingeschreven. Verweerster is huisarts sinds 1996 en sinds 2000 als zodanig gevestigd te D.. Verweerster is tevens huisartsopleider.

Op 1 oktober 2010 kwam verweerster om ongeveer 08.45 uur op de praktijk en werd  aangesproken door de huisarts in opleiding F.. Deze was in de eerste maand van haar opleiding en had daarvoor twee jaar als arts-assistent in een ziekenhuis gewerkt.

In overleg met de doktersassistente had F. die ochtend patiënt op het spreekuur laten komen in verband met acuut ontstane heftige hoofdpijn. Zij had patiënt al gesproken en onderzocht en daarover het volgende genoteerd in het journaal:

“S 3 jaar geleden heftige hoofdpijn gehad, kon toen niets meer. Achter het rechter oog, tranen oog en ptosis naderhand. Nu vanochtend auto aangeduwd toen knapje in nek en heftig hoofdpijn achter het rechter oog. Zeurend gevoel. Misselijkheid erbij. Erg geschrokken. Geen aura gehad. Lichtschuw-. Wel tranen rechter oog. Tintelingen in beide armen en voeten en rond mond. Doof gevoel beide armen. Duizelig erbij. Bleek weggetrokken. dacht dat er vaatje geknapt was in hoofd. Sinds aanval 3 jaar geleden wel regelmatig hoofdpijn na stressvolle dagen, maar is anders. Familieanamnese: migraine-.

O Bleek. Rillerig en angstig. RR 134/84 p 80 t 36,3. Cor s1 s2, geen souffle. Hersenzenuwen intact. Reflexen intact. Romberg gb. Neus-top proef gb Kracht intact. Sensibiliteit intact. geen verhoogde spierspanning. Bij rustig ademen verdwijnen tintelingen. Hoofdpijn zakt af.

E Hoofdpijn.” 

In een naderhand opgesteld verslag heeft F. onder meer nog genoteerd dat het knapje in de nek en de hoofdpijn drie jaar eerder vele malen erger waren geweest en dat zij de NHG-standaard ‘Hoofdpijn’ heeft doorgekeken en clusterhoofdpijn heeft opgezocht. Toen verweerster arriveerde heeft zij de casus aanstonds met haar besproken. Zij besprak dat patiënt dacht aan een vaatprobleem, maar beiden oordeelden dat het beeld meer paste bij clusterhoofdpijn. Verweerster en F. hebben samen hun gedachten met patiënt besproken en afgesproken dat zij telefonisch overleg zouden voeren met de neuroloog om over een week opnieuw contact met patiënt te hebben. Verder is patiënt geadviseerd om bij nieuwe klachten 1000 mg paracetamol te nemen en bij verandering van de klachten weer contact op te nemen. Patiënt gaf aan dat hij graag een scan zou zien.

Om ongeveer 10.00 uur vertelde F. verweerster dat zij een ambulance-verpleegkundige aan de telefoon had die wilde overleggen. De verpleegkundige was aanwezig bij patiënt nadat via 112 hulp was gevraagd vanwege hoofdpijnklachten. Hierover heeft F. genoteerd:

“Gebeld door ambulancedienst: opnieuw heftige hoofdpijn. Volgens vriendin ook even weggeweest, verminderd aanspreekbaar. Al PCM genomen. RR 105/70, trok bij naar 120/70. Is misselijk en ziek.”

Verweerster heeft met F. besproken dat in afwijking van het eerder afgesproken beleid direct telefonisch overlegd moest worden met de neuroloog. F. vertelde de ambulanceverpleegkundige dat patiënt thuis kon blijven, dat zij met de neuroloog zou bellen en dat zij daarna patiënt terug zou bellen. F. heeft het consult waarmee zij doende was afgemaakt en daarna contact opgenomen met de neuroloog van het perifere ziekenhuis ter plaatse. Hij gaf aan dat patiënt direct naar de afdeling eerste hulp van het ziekenhuis kon komen voor beoordeling (hij gaf aan dat de ambulance patiënt wel mocht meenemen, maar dat was niet meer mogelijk). Het lukte F. vervolgens niet om weer contact te krijgen met patiënt. Achteraf is gebleken dat het enkele minuten na vertrek van de ambulance echt fout was gegaan met patiënt en klaagster weer 112 had gebeld. De ambulance arriveerde snel en patiënt is om ongeveer 10.45 uur opgenomen in het G. ter plaatse. Om ongeveer 14.00 uur werd F. gebeld door een neuroloog van dat ziekenhuis. Hij vertelde dat patiënt bij hen was opgenomen met een SAB die niet operabel was met een slechte prognose. Op 5 oktober 2010 is patiënt overleden.

Klaagster heeft eerder een klacht ingediend bij de klachtencommissie van de huisartsen in de regio, die gegrond is verklaard.

3.         HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat zij door het stellen van een verkeerde diagnose patiënt geen enkele kans heeft geboden op het overleven van een SAB.

4.         HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij feitelijk erkent dat zij niet de juiste diagnose heeft gesteld. De beoordeling of dit haar ook in tuchtrechtelijke zin kan worden verweten laat verweerster over aan het tuchtcollege. Verweerster zal die uitspraak respecteren maar verzoekt het college om steeds in ogenschouw te nemen dat de achteraf verkregen kennis niet bij de beoordeling dient te worden betrokken. Zij meent zelf dat zij alles overziende niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.         DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Voorts wijst het college erop - verweerster merkt dat terecht op - dat de afloop van het gebeuren buitengewoon tragisch is maar dat de toetsing van het handelen van verweerster moet plaatsvinden in het licht van wat haar op dat moment bekend was en bekend kon zijn.

5.2

Klaagster verwijt verweerster het missen van de juiste diagnose. In dit verband heeft te gelden dat het missen van de juiste diagnose op zichzelf niet doorslaggevend hoeft te zijn voor het slagen van de klacht. Alleen indien zou komen vast te staan dat de wijze waarop de aangeklaagde arts tot zijn, naderhand onjuist gebleken, diagnose is gekomen in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht - rekening houdende weer met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep te doen gebruikelijk was - kan een dergelijke klacht tot het beoogde resultaat leiden.

5.3

Voorop staat dat de arts in opleiding tot huisarts deugdelijk aantekeningen heeft gemaakt in het journaal en dat, mede op basis van het door haar gemaakte verslag van het verloop van het consult, aannemelijk is dat zij uitputtend onderzoek heeft verricht en systematisch te werk is gegaan. Hoewel zij pas in de eerste maand van haar opleiding was, mocht verweerster derhalve afgaan op de door haar verkregen onderzoeksgegevens. Hier komt bij dat verweerster na de bespreking met haar opleideling de patiënt en klaagster nog wel heeft gezien en gesproken. De anamnestische gegevens, inhoudende dat patiënt bij grote statische inspanning na een knapje in de nek ernstige hoofdpijn had gekregen, wezen onmiskenbaar in de richting van een SAB. Het is ook niet zo dat verweerster dat niet heeft onderkend. Vervolgens is echter achtgeslagen op het feit dat patiënt drie jaar daarvoor tweemaal een knapje in de nek had gevoeld, gevolgd door hoofdpijn, en dat het toen nog erger was geweest dan deze keer. Toen was patiënt niet naar de neuroloog gegaan en was de hoofdpijn vanzelf weer opgeknapt. Anamnestisch was er deze keer, net als de vorige keer, weer sprake van pijn achter het rechteroog dat ook traande, hetgeen bij eigen onderzoek overigens niet bevestigd kon worden, terwijl de hoofdpijn alweer afzakte tijdens het consult en meer een zeurend gevoel werd. Naar ter zitting is gebleken wilde patiënt erg graag dat het deze keer weer net zo zou gaan als drie jaar daarvoor.

In beginsel heeft klaagster het gelijk aan haar zijde als zij stelt dat bij het vermoeden van een SAB, mede gelet op het grote risico dat er bestaat op overlijden, een spoedverwijzing voor onder meer het maken van een CT-scan aangewezen is. In dit geval was echter de voorgeschiedenis zodanig dat het college na rijp beraad tot het oordeel is gekomen dat het niet onzorgvuldig is te noemen dat verweerster de gedachte aan een SAB heeft laten varen en verder is gegaan op het spoor van clusterhoofdpijn, althans patiënt niet met spoed heeft verwezen naar het ziekenhuis. Verweerster is op het verkeerde been gezet doordat de haar verstrekte informatie uitwees dat de hoofdpijn deze keer sterk leek op die van drie jaar tevoren, enigszins ingekleurd door de patiënt die dat graag wilde en geordend door de arts in opleiding die al was gekomen tot een werkhypothese. Dat valt gezien het dramatische verdere verloop zeer te betreuren, zoals verweerster ook beaamt, maar is in de gegeven omstandigheden niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Naar het lijkt had ook de klachtencommissie twijfels over de vraag of het handelen van verweerster tijdens het eerste consult onzorgvuldig is geweest, en als er zoveel twijfels zijn past het niet een huisarts ter zake een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

Wat betreft het tweede moment waarop verweerster betrokken is geweest bij patiënt wordt het volgende overwogen. Voor verweerster was uitsluitend nieuw, ten opzichte van hetgeen reeds  bekend was, dat patiënt even was weggeweest dan wel verminderd aanspreekbaar. Aannemelijk is dat patiënt weer aanspreekbaar was toen de ambulanceverpleegkundige belde met de praktijk. De ambulanceverpleegkundige, die uiteraard zelfstandig kon beslissen of het noodzakelijk is een patiënt mee te nemen naar het ziekenhuis en voldoende bekwaam was te achten zulks te beoordelen, vond het kennelijk nodig de huisarts te bellen. Zoals de arts in opleiding het heeft opgeschreven was er toen “geen neurologie zichtbaar”. Er is geen aanwijzing dat patiënt tijdens het telefoongesprek al had gebraakt. Het is niet zo dat verweerster het beleid toen niet heeft aangepast. Zij heeft immers afgesproken met de arts in opleiding dat die de neuroloog aanstonds zou bellen, hetgeen deze ook heeft gedaan. Uitgaande van het feit dat verweerster had mogen komen tot de werkdiagnose ‘clusterhoofdpijn’ is haar ook van dit handelen geen verwijt te maken.

5.4

Al met al moet de conclusie zijn dat, hoezeer het ook valt te betreuren dat patiënt niet aanstonds met spoed is verwezen en hoe dramatisch de afloop ook, aan verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt met betrekking tot de wijze waarop zij heeft gehandeld. De klacht wordt derhalve afgewezen. Het college ziet aanleiding in het algemeen belang op onderstaande wijze bekendheid te geven aan deze uitspraak.”

3.        Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. De feiten” van de beslissing in eerste aanleg.

4.        Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster heeft in hoger beroep haar klacht herhaald en nader toegelicht. Zij concludeert, naar het Centraal Tuchtcollege begrijpt, tot vernietiging van de beslissing in eerste aanleg en gegrondverklaring van haar klacht.

4.2 De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Bij de beoordeling van het handelen van de huisarts betrekt het Centraal Tuchtcollege de Standaard Hoofdpijn van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (2004). Deze Standaard schrijft voor dat de huisarts alert dient te zijn op alarmsymptomen die voor kunnen komen bij ernstige, met hoofdpijn gepaard gaande aandoeningen. Volgens de daarbij behorende tabel is “acuut ontstane, zeer heftige pijn” een alarmsymptoom voor meningitis, CVA en SAB.

Bij patient, die door de huisarts in opleiding was gezien, was sprake van zodanige acuut ontstane heftige hoofdpijn. Dat deze hoofdpijn zich manifesteerde na een druk­verhogende inspanning (het aanduwen van de auto), patient zelf dacht aan een vaatprobleen en in dit verband sprak over een “knapje” in zijn hoofd, had voor de huisarts aanleiding moeten zijn om te denken aan een SAB. De huisarts heeft verklaard dat zij bij het stellen van de diagnose in eerste instantie ook gedacht heeft aan een SAB, maar dat zij die gedachte heeft verlaten naar aanleiding van de voorgeschiedenis die patiënt had met hoofdpijnklachten.

Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege valt het de huisarts in tuchtrechtelijke zin aan te rekenen dat zijde gedachte aan de mogelijkheid van een SAB heeft verlaten; zij had deze levensbedreigende aandoening eerst moeten uitsluiten alvorens de diagnose clusterhoofdpijn te stellen.

4.4Het voorgaande voert tot de slotsom dat het beroep gegrond is en dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege zal worden vernietigd . Het Centraal Tuchtcollege acht het opleggen van de maatregel van een waarschuwing ter zake van het handelen van de huisarts passend en geboden. Daarbij merkt het College op dat een waarschuwing een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

4.5 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart de klacht gegrond;

waarschuwt de huisarts;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. J.P. Fokker en prof. mr. J.K.M. Gevers, leden-juristen en drs. H.J. Blok en drs. M.A.P.E. Bulder-Beers, leden-beroepsgenoten en mr. M.H. van Gool, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 19 december 2013.