Curator is patiënt niet per se de baas

Naar wie moet je als behandelaar luisteren, naar de patiënt of naar zijn/haar curator? Dat ligt eraan waar het over gaat. Wilsbekwaamheid is geen kwestie van alles of niets. Dat iemand niet in staat is om goed geïnformeerd te beslissen over ingewikkelde financiële kwesties, wil nog niet zeggen dat hij niet kan beslissen welke pillen hij wil slikken.

In deze tuchtzaak is de broer – en curator – van een patiënte met schizofrenie het niet eens met de medicatie die zijn zus jarenlang heeft gebruikt. Zijn zus ziet het niet zittten om ermee te stoppen en haar eigen behandelaars vinden dat zij hierover zelf kan beslissen. Er wordt een onafhankelijk deskundige ingeschakeld, die de wilsbekwaamheid moet beoordelen, maar die krijgt nul op het rekest. De patiënte wil niet meewerken, omdat haar broer dreigt elk contact te verbreken als zij dat wel doet.

De broer dient een klacht in over de voorgeschreven medicatie. Het regionaal en het Centraal Tuchtcollege oordelen dat de broer niet klachtgerechtigd is. Hij is weliswaar curator, maar patiënte had niet ingestemd met de klacht en het was aannemelijk dat ze wilsbekwaam was met betrekking tot beslissingen over haar medicatie. En dat geeft de doorslag.

Sophie Broersen, arts/journalist

Diederik van Meersbergen, jurist

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.306 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., psychiater, (destijds) werkzaam te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. dr. L.A.P. Arends, advocaat te Nijmegen.

1.        Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft bij brief van 21 september 2011, ingekomen op 22 september 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de psychiater - een klacht ingediend. Bij beslissing van 7 juni 2012, onder nummer 252/2011 heeft dat College klager niet-ontvankelijk verklaard in zijn klacht. Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De psychiater heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

25 juni 2013, waar zijn verschenen klager en de gemachtigde van de psychiater,

mr. dr. L.A.P. Arends. De psychiater is niet verschenen. De standpunten van partijen zijn door klager respectievelijk mr. dr. Arends toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht heeft betrekking op de door verweerster als psychiater verleende zorg aan

E., de zus van klager, verder patiënte te noemen. Patiënte is bij beslissing van

14 januari 1999door de rechtbank F. onder curatele gesteld in verband met - kort gezegd - een geestelijke stoornis, met benoeming van klager tot curator. Patiënte is sinds 10 mei 2000 opgenomen in een psychiatrische instelling te G., tot december 2005 met een rechterlijke machtiging en sindsdien vrijwillig. Zij lijdt aan schizofrenie van het paranoïde type met daarnaast onder meer anorexia nervosa. Sinds 1 februari 2007 is verweerster haar (psychiatrische) behandelaar.

Hieraan is per oktober 2011 een einde gekomen in verband met vertrek van verweerster naar het buitenland.

In een verklaring van 8 oktober 2011 heeft patiënte geschreven dat ze wil dat de ondercuratelestelling gehandhaafd blijft maar dat zij er problemen mee heeft dat de Seresta wordt gestopt.

Op 14 september 2011 is in het dossier vermeld dat patiënte heeft laten weten dat ze het niet ziet zitten om te stoppen met de Oxazepam, zoals haar broer wil, en dat ze hem wel als bewindvoerder maar niet als curator wil.

In 2005 heeft de psychiater H. in opdracht van de rechtbank F. in het kader van een door klager geëntameerde klachtprocedure ex artikel 41 Wet Bopz een onderzoek gedaan naar de wilsbekwaamheid van patiënte. Zijn conclusie was - samengevat - dat patiënte medio december 2003 wilsbekwaam was ter zake van de inname van Risperdal en de waardering van mogelijke directe bijwerkingen, maar wilsonbekwaam ter zake van het overzien van bijwerkingen op langere termijn.

Op 12 september 2011 heeft de (behandelend) psycholoog I. - samengevat -verklaard dat patiënte volledig wilsbekwaam is ter zake van het gevoerde behandelbeleid (en een curator niet noodzakelijk).

Psychiater J., aan wie gevraagd is als onafhankelijk deskundige de wilsbekwaamheid van patiënte te boordelen, heeft schriftelijk verklaard dat patiënte hem heeft laten weten dat zij niet aan een onderzoek wil meewerken omdat klager haar gezegd heeft dat hij haar niet meer wil spreken of zien en elk contact zou verbreken als zij een gesprek met deze psychiater zou voeren.

3.         HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- het voorschrijven van Nitrazepam (gestart in 2000 door de vorige behandelaar en beëindigd door verweerster in 2009) en Oxazepam (van 2006 tot heden), ondanks zijn bezwaren daartegen.

            4.         HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster beroept zich er primair op dat klager niet-ontvankelijk is, al is hij curator, omdat patiënte wilsbekwaam is ten aanzien van het medicatiebeleid. Subsidiair voert zij -zakelijk weergegeven- aan dat zij de gewraakte medicatie op goede gronden heeft voorgeschreven.

5.         DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

de ontvankelijkheid van klager

5.1

Volgens artikel 65, eerste lid van de Wet BIG is (voor zover hier van belang) een rechtstreeks belanghebbende gerechtigd een klacht in te dienen. Ten aanzien van de vraag of in dit geval klager als rechtstreeks belanghebbende is te beschouwen, geldt het volgende. Uit de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege van 9 maart 2010 (LJN YG 0152) volgt dat bij diens wilsbekwaamheid ter zake van een onderwerp van niet-vermogensrechtelijke aard de curandus zelf te dien aanzien klachtgerechtigd is. Dit vloeit overigens ook voort uit hetgeen klager zelf - terecht - aanvoert, namelijk dat zowel de curator als de behandelaar zich telkens een oordeel moeten vormen over de vraag of de patiënt nog wilsbekwaam is; dat zou immers niet nodig zijn als de curator in alle gevallen in de rechten van de curandus zou treden. Bij verschil van mening kan het vervolgens niet zo zijn dat de curator klachtgerechtigd is ten aanzien van een onderwerp waarover de in zoverre wilsbekwame curandus niet wenst te klagen.

5.2

Derhalve dient de vraag te worden beantwoord of patiënte al dan niet wilsbekwaam is te achten ten aanzien van het beleid met betrekking tot de medicatie in kwestie. Klager, als curator, en verweerster, als behandelend psychiater, zijn het over de beantwoording van deze vraag niet eens. Het gaat er bij de beantwoording van deze vraag om of verweerster, op wier kennisgebied de beantwoording van deze vraag ligt, in redelijkheid heeft kunnen bepalen dat patiënte wilsbekwaam is in voornoemde zin en om haar daartoe gebruikte motivering (Nadere MvA, kamerstukken II, 21 561, nr. 11, pag. 40). Verweerster heeft bij de motivering van haar standpunt gewezen op het oordeel van H. over de wils(on)bekwaamheid in 2003, op de door haar in het dossier vastgelegde gesprekken met patiënte over de medicatie en op het oordeel van I.. Het getuigt van zorgvuldigheid dat nog aan een onafhankelijk psychiater is gevraagd de wilsbekwaamheid te beoordelen. Zeker nu aannemelijk is dat klager zelf een onafhankelijk oordeel heeft verhinderd, doet het feit dat patiënte niet heeft meegewerkt aan een dergelijk onderzoek geen afbreuk aan de onderbouwing door verweerster van haar oordeel. Hetgeen klager hier tegenover heeft gesteld is voorts onvoldoende. Al met al moet het oordeel van het college luiden dat verweerster in redelijkheid tot haar conclusie dat patiënte wilsbekwaam is ten aanzien van de medicatie in kwestie heeft kunnen komen.

            5.3

Dit betekent dat klager in dit geval, anders dan in eerdere door hem aangespannen tuchtzaken, niet als rechtstreeks belanghebbende is aan te merken. Derhalve dient als volgt te worden beslist.”

3.        Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4.        Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2       De (gemachtigde van de) psychiater heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege stelt bij zijn beoordeling het volgende voorop. In artikel 65 lid 1 sub a Wet BIG is vastgelegd dat een klacht aanhangig kan worden gemaakt door een rechtstreeks belanghebbende. Bij rechtstreeks belanghebbende dient uiteraard in de eerste plaats te worden gedacht aan de patiënt van een aan tuchtrechtspraak onderworpen beroepsbeoefenaar. Ook anderen dan de patiënt kunnen als rechtstreeks belanghebbenden worden aangemerkt, maar daarbij geldt steeds als uitgangspunt dat de patiënt die daartoe behoorlijk in staat is, zelf degene is die beslist over het al of niet indienen van een klacht met betrekking tot zijn behandeling. Is of was de patiënt daartoe zelf behoorlijk in staat en is aannemelijk dat de patiënt niet zelf wil of zou hebben willen klagen over zijn behandeling, dan ontbreekt in beginsel voldoende belang voor die anderen bij een klacht over de behandeling van de patiënt met als gevolg dat zij niet rechtstreeks belanghebbende in de zin van de wet zijn.

4.4       Tot die anderen behoren in de eerste plaats de naaste betrekkingen van de patiënt, waaronder zijn te verstaan zijn naaste bloed- en aanverwanten, zoals zijn ouders,  kinderen en echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel. Hierbij moet in het bijzonder worden gedacht aan de situatie dat de patiënt zelf niet (meer) in staat is een klacht in te dienen, hetzij vanwege zijn overlijden, hetzij omdat hij niet (meer) in staat is of bemoeilijkt wordt zijn belangen op dit punt behoorlijk waar te nemen, bijvoorbeeld als gevolg van zijn ziekte. De naaste betrekkingen van de patiënt kunnen in beginsel slechts met instemming van de patiënt over diens behandeling klagen en van die instemming zal moeten blijken, tenzij aannemelijk is dat de patiënt niet (meer) in staat is behoorlijk te beslissen over het al of niet geven van die instemming. In geval de patiënt is overleden zal de instemming van de patiënt met de klacht van een van zijn nabestaanden in de regel kunnen worden verondersteld, tenzij aannemelijk is dat de patiënt bij leven niet met de klacht zou hebben ingestemd.

4.5       Daarnaast zijn als rechtstreeks belanghebbenden aan te merken de wettelijke vertegenwoordigers van de patiënt, zoals de ouders of voogd van een minderjarige patiënt, of, bij een meerderjarige patiënt, zijn curator in geval van curatele of zijn mentor in geval van mentorschap. Deze wettelijke vertegenwoordigers kunnen slechts in hun hoedanigheid een klacht indienen. Uit artikel 7:447 lid 3 Burgerlijk Wetboek vloeit voort dat de minderjarige patiënt die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt, zelf bevoegd is een klacht in te dienen, zodat daarmee de bevoegdheid van de wettelijke vertegenwoordigers van de minderjarige om als zodanig te klagen, is vervallen. Tot aan het bereiken van die leeftijd wordt hij vanwege zijn jeugdige leeftijd in beginsel geacht niet in staat te zijn tot een behoorlijke waarneming van zijn belangen op dit punt en zijn daarom in beginsel alleen zijn wettelijke vertegenwoordigers daartoe bevoegd zonder dat van de instemming van de patiënt behoeft te blijken.

Een wettelijke vertegenwoordiger van een minderjarige patiënt die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt of een wettelijk vertegenwoordiger van een meerderjarige patiënt, zoals de eerdergenoemde curator of mentor, die met betrekking tot diens behandeling een klacht indient zonder dat blijkt van instemming van de patiënt met de klacht, zal aannemelijk moeten maken dat de patiënt niet in staat is om ten aanzien van het al of niet indienen van een klacht behoorlijk zijn belangen waar te nemen. In het geval van curatele of mentorschap zal daarbij van belang zijn op welke grond(en) de curatele is uitgesproken respectievelijk het mentorschap is ingesteld.

4.6.      In het licht van de feiten en omstandigheden van het onderhavige geval is het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat klager niet als rechtstreeks belanghebbende beschouwd kan worden. Nader onderzoek acht het Centraal Tuchtcollege niet noodzakelijk. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat gesteld noch gebleken is dat de klacht met instemming van de curandus is ingediend, terwijl uit hetgeen klager heeft aangevoerd en overigens is gebleken, niet aannemelijk is geworden dat de curandus ten aanzien van haar medicatiegebruik niet in staat zou zijn tot een behoorlijke waarneming van haar belangen.

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, De Psychiater en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. M. Wigleven en mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en drs. A.C.L. Allertz en drs. M. Drost, leden-beroepsgenoten en mr. R. Blokker, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 1 oktober 2013.