Basisarts had 2,5 mg morfine niet mogen toedienen

Als de afspraak helder was genoteerd, zou er misschien geen eindeloze discussie, inclusief getuigenissen van derden, nodig zijn geweest om na te gaan wat er nu precies was gebeurd op de dag dat deze vrouw overleed. Of de arts nu echt wel genoeg reden had om 2,5 milligram morfine te laten toedienen, nadat het hem niet was gelukt om de twee nichten daarover aan de lijn te krijgen. Het Centraal Tuchtcollege vindt in de dossiers onvoldoende aanknopingspunten dat er op dat moment sprake was van ondraaglijk lijden, en vindt dus dat hij zich aan de afspraak had moeten houden en dus geen morfine had mogen toedienen. Best streng, om achteraf zo te oordelen over de inschatting van deze arts over het lijden van een stervende patiënt. Gelukkig voor deze arts blijft het bij een waarschuwing.

Auteurs

Sophie Broersen, arts/journalist

mr. Antina de Jong, adviseur gezondheidsrecht

Centraal tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.142 van:

A., wonende te B., klaagster sub 1,

C., wonende te D., klaagster sub 2,

appellanten, klagers in eerste aanleg,          

tegen

E., arts, (destijds) werkzaam te F., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. en C. - hierna klagers - hebben op 2 november 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage, doorgestuurd en op 9 november 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam ontvangen, tegen E. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 30 april 2019, onder nummer 2018/484 heeft het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam de klacht afgewezen. Klagers zijn van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 16 januari 2020, waar zijn verschenen klaagster sub 1 en klaagster sub 2 en de arts, de arts bijgestaan door zijn gemachtigde.

Als getuigen zijn gehoord G., nicht van klagers, en H., voormalig interim-directeur van verpleeghuis I., verder aan te duiden als I.. Klagers hebben hun standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

2.1. Klaagsters zijn de nichten van wijlen mevrouw J. (hierna te noemen: patiënte). Patiënte was wilsonbekwaam. Met ingang van 8 november 2017 zijn klaagsters benoemd tot mentor van patiënte.

2.2. Patiënte was opgenomen in het verpleeghuis, waar verweerder vanaf

1 september 2017 als (basis-)arts werkzaam was.

2.3. Op 20 februari 2018 heeft klaagster sub 1 een kennismakingsgesprek gehad met verweerder.

2.4. In de daaropvolgende periode gaat patiënte verder achteruit. Op 8 en 9 maart 2018 is over de achteruitgang van patiënte telefonisch contact geweest tussen verweerder, klaagster sub 1 (en/of overige familieleden). Op 12 maart 2018 heeft verweerder klaagster sub 1 op de hoogte gebracht dat toediening van medicatie bij patiënte werd stopgezet. De dag erna, op 13 maart 2018, is patiënte in aanwezigheid van de familie bediend door een priester. Het medisch dossier vermeldt daarover – voor zover van belang – het volgende:

“08-03-2019

(…)

Nog benadrukt dat het onvoorspelbaar snel kan gaan. Zal ze bellen bij verslechtering.”

en

“09-03-2019

(…)

Comfort beleid

Op dit moment geen indicatie palliatie.

Bij verandering contact dd arts + familie bellen”

2.5. Op 15 maart 2018 is verweerder bij patiënte geroepen. Het medisch dossier vermeldt daarover – voor zover van belang – het volgende:

“15-03-2018

Vanmiddag 14:00 uur 1x morfine 2,5 mg s.c.

(hulpademhaling+ kreunen) hierop rustiger ademhaling.

17.30 met partner 1^e CP langsgeweest.

Mw was net overleden. (…)

(….)”.

2.6. In de namiddag van 15 maart 2018 is patiënte overleden.

2.7. Op 12 juli 2018 en op 9 augustus 2018 heeft tussen (onder andere) verweerder, klaagsters en de directeur (a.i.) van het verpleeghuis een gesprek plaatsgevonden over de gebeurtenissen rondom het overlijden van patiënte.

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder door toediening van morfine aan patiënte tegen haar wil heeft gehandeld en haar de vrijheid heeft ontnomen haar sterfproces vorm te geven op een wijze die zij op grond van haar geloofsovertuiging verantwoord heeft geacht.

Meer in het bijzonder verwijten klaagsters verweerder dat hij:

1. zich niet heeft gehouden aan de op 20 februari 2018 gemaakte afspraak over het toedienen van morfine;
2. het gesprek over de laatste levensfase en de gemaakte afspraken daaromtrent niet heeft vastgelegd in het medisch dossier van patiënte;
3. (telefonisch) niet bereikbaar is geweest, ondanks het dringende verzoek van verweerder aan klaagsters (via de voicemail) om binnen één uur contact met verweerder op te nemen;
4. na het toedienen van morfine geen contact heeft opgenomen met (één van) klaagsters;
5. zijn bevindingen omtrent de laatste uren van patiënte uiterst summier in het medisch dossier heeft vastgelegd;
6. geen oog heeft gehad voor welke impact zijn handelen en opstelling had voor patiënte, klaagsters en overige familie;
7. niet schroomt om telkens een andere, meer aangescherpte versie van de           omstandigheden rond patiëntes sterfproces te presenteren;
8. de verzorging niet heeft gewaarschuwd, patiënte in deze toestand alleen heeft achtergelaten en pas een uur later morfine heeft toegediend.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. De kern van het eerste klachtonderdeel lijkt te zijn dat verweerder volgens klaagsters ten onrechte morfine heeft toegediend. Volgens klaagsters was de uitdrukkelijk wens van patiënte niet in te grijpen in haar stervensfase, tenzij sprake zou zijn van ondraaglijk lijden en alleen dan in overleg met en na medebeoordeling door één van de mentoren. In de ochtend van 15 maart 2018 was patiënte volgens klaagsters comfortabel en bestond er geen aanleiding morfine toe te dienen.

Verweerder erkent dat hij met klaagster sub 1 op die dag heeft gesproken over de wens van patiënte geen morfine aan haar toe te dienen, maar hij betwist dat daarover een concrete afspraak is gemaakt dat dat ook inderdaad nooit zou gebeuren. Toen verweerder op 15 maart 2018 bij patiënte werd geroepen, was hij ervan overtuigd dat toediening van morfine noodzakelijk was. Desgevraagd heeft verweerder ter zitting aangeven dat patiënte kreunde, gebruik maakte van haar hulp ademhalingspieren en hem met opengesperde, angstige ogen aankeek. Het respecteren van de wens van patiënte zou strijdig zijn geweest met de norm van goed hulpverlenerschap, aldus verweerder.

5.2. Nu alleen klaagster sub1 en verweerder aan het gesprek op 20 februari 2018 hebben deelgenomen, is niet vast te stellen welke concrete afspraken (al dan niet) zijn gemaakt.

Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld of verweerder klachtwaardig heeft gehandeld door in strijd met een volgens klaagsters gemaakte afspraak toch morfine toe te dienen. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagsters minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klaagsters en van verweerder evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen. Wellicht ten overvloede merkt het college op dat de door klaagsters gestelde afspraak met betrekking tot het toedienen van morfine (‘in overleg met en na medebeoordeling door één van de mentoren’) in strijd zou komen hetgeen is bepaald in artikel 7:465, vierde lid, Burgerlijk Wetboek (BW) (kort gezegd de eigen verantwoordelijkheid van de hulpverlener). Gelet op de achteruitgang van patiënte in de dagen voor haar overlijden, en de waarnemingen die verweerder deed kort voordat hij de morfine toediende, is het college van oordeel dat de toediening juist getuigt van goed hulpverlenerschap. Het eerste klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.3. Dat brengt met zich mee dat ook het tweede klachtonderdeel ongegrond is. Nu niet is komen vast te staan dat daadwerkelijk een concrete afspraak is gemaakt over het (al dan niet) toedienen van morfine, hoefde verweerder daarvan ook geen aantekening te maken in het medisch dossier van patiënte.

5.4. Klaagsters verwijten verweerder in het derde klachtonderdeel dat hij (telefonisch) niet bereikbaar is geweest ondanks zijn dringende verzoek aan klaagsters hem terug te bellen. Verweerder geeft aan dat het hem spijt dat hij niet telefonisch bereikbaar is geweest, maar stelt dat de reden daarvan is geweest dat zijn diensttelefoon was uitgevallen. Ter zitting heeft verweerder naar voren gebracht dat hij door de receptie niet op zijn privé mobiele telefoon was gebeld.

5.5. Hoewel het college zich kan voorstellen dat het voor klaagsters frustrerend moet zijn geweest, dat verweerder telefonisch niet bereikbaar was, kan hem van het uitvallen van zijn diensttelefoon geen persoonlijk tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Dat hij vervolgens niet op zijn privé mobiele telefoon is gebeld, valt hem evenmin te verwijten. Het derde klachtonderdeel is ongegrond.

5.6. Het vierde klachtonderdeel behelst het verwijt dat verweerder na het toedienen van de morfine geen contact heeft opgenomen met klaagsters.

5.7. Vaststaat dat verweerder klaagsters vóór het toedienen van de morfine telefonisch contact heeft opgenomen met klaagster, waarbij hij de voicemail bij beiden heeft ingesproken met het verzoek hem terug te bellen. De vraag is of verweerder ook na het toedienen van de morfine nogmaals had moeten proberen te bellen. Het college vindt van niet. Verweerder mocht erop vertrouwen dat hij – zoals hij had verzocht – spoedig zou worden teruggebeld. Dat vervolgens is gebleken dat de telefooncentrale van het verpleeghuis was uitgevallen is een (buitengewoon) ongelukkige samenloop van omstandigheden geweest, maar zoals reeds hiervoor overwogen onder 5.5. kan verweerder daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt van worden gemaakt. Ook het vierde klachtonderdeel is ongegrond.

5.8. Het vijfde klachtonderdeel stelt aan de orde dat verweerder zijn bevindingen omtrent de laatste uren van patiënte uiterst summier in het medisch dossier heeft vastgesteld. Verweerder daarentegen stelt dat hij niet weet welke gegevens hij dan nog meer had moeten noteren, niet alleen gelet op het bepaalde in artikel 7:454 BW, maar ook gelet op het feit dat het een terminale patiënte betrof.

5.9. Ook dit vijfde klachtonderdeel wordt afgewezen. Hoewel de verslaglegging naar het oordeel van het college wat explicieter had gekund, is uit de aantekeningen in het dossier op 15 maart 2018 voldoende te reconstrueren door wie wat is gedaan, waarom en wanneer.

5.10. Met het zesde klachtonderdeel wordt verweerder verweten geen oog te hebben gehad voor de impact van zijn handelen en opstelling voor de patiënte, mentoren en overige familieleden.

5.11. Naar het oordeel van het college treft ook dit klachtonderdeel geen doel. Uit de door klaagsters overgelegde stukken blijkt dat verweerder – in ieder geval twee keer – bereid is geweest met hen te spreken over de gebeurtenissen rondom het overlijden van patiënte. Uit het door klaagsters overgelegde verslag van het gesprek van 9 augustus 2018 blijkt dat verweerder zijn spijt heeft betuigd dat het overlijdensproces van patiënte anders is verlopen dan klaagsters hadden gewenst. Dat klaagsters die spijtbetuiging kennelijk niet zo ervaren hebben, kan verweerder niet tuchtrechtelijk worden verweten.

5.12. Het zevende klachtonderdeel stelt aan de orde dat verweerder niet zou schromen om – kort gezegd – telkens een andere versie van de omstandigheden rondom het overlijden van de patiënte naar voren te brengen. Verweerder betwist dit; in grote lijnen heeft hij steeds hetzelfde feitencomplex gepresenteerd, inhoudende dat hij patiënte gezien heeft, een indicatie zag voor een geringe hoeveelheid morfine, dat de verzorgende dat met hem eens was, dat hij getracht heeft om contact op te nemen met de familie en dat hij, nadat dat niet lukte, besloten heeft om niet langer te wachten.

5.13. Het college merkt op dat door klaagsters niet wordt onderbouwd op welke punten de verklaringen van verweerder van elkaar zouden afwijken. Zonder een nadere toelichting op welke punten die verklaringen dan van elkaar zouden afwijken, hebben klaagsters op dit punt niet aan hun stelplicht voldaan met als gevolg dat dit zevende klachtonderdeel een feitelijke grondslag ontbeert en dus ongegrond is.

5.14. Het achtste klachtonderdeel stelt ten slotte aan de orde dat verweerder – kort gezegd – juist te laat morfine heeft laten toedienen. Klaagsters nemen het hem zeer kwalijk dat – wanneer inderdaad patiënte dreigde te stikken, zoals verweerder volgens hen aangaf – hij haar alleen heeft gelaten en pas een uur later morfine heeft toegediend. Verweerder voert daarentegen aan dat hij geprobeerd heeft zorgvuldig te handelen door rekening te houden met de wens van klaagsters eerst contact met hun op te nemen alvorens morfine toe te dienen, zoals hem door collega’s meerdere malen werd geadviseerd. Ter zitting heeft de gemachtigde van verweerder verklaard dat klaagsters (en andere familieleden) niet alleen in positieve zin bij de situatie van patiënte betrokken waren, maar ook veel klachten over de zorgverlening hadden ingediend. Dat leidde tot een keerzijde, waardoor de familie een obstakel was geworden waarmee rekening gehouden moest worden. Zorgverleners konden daardoor huiverig worden een beslissing te nemen zonder overleg met de familie van patiënte.

5.15. Hoewel het college ziet dat door het wachten op het contact met de familie alvorens morfine toe te dienen mogelijk een ongewenste wachttijd is ontstaan, kan verweerder daarvan onder deze omstandigheden geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Voorstelbaar is dat verweerder huiverig is geworden direct een beslissing te nemen zonder voorafgaand overleg met de familie en daardoor in een spagaat terecht is gekomen tussen enerzijds het respecteren van de wens van klaagsters en anderzijds zijn zorgplicht jegens patiënte. Ook het achtste klachtonderdeel wordt afgewezen.

5.16. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1 Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg.  Deze weergave is in beroep niet (voldoende) bestreden. Het Centraal Tuchtcollege voegt daar nog enkele feiten aan toe.

3.2 In het medisch dossier van patiënte is bij de datum 19 januari 2018 vermeld:

“Gesprek met mw A.

- loopt klachtenprocedure met directie

- in principe wil familie alleen extra aandacht clt tijdens woonkamer goed op slikklachten

 (gemak) letten

- Kan I. mensen niet meer aandacht geven?”

De arts heeft ter terechtzitting aangegeven dat bij deze aantekeningen bij vergissing de datum 19 januari 2018 is vermeld. De juiste datum is 20 februari 2018.

3.3 In het verpleegkundig dossier is bij 15 maart 2018 onder meer het volgende vermeld:

“Mw heeft een snelle oppervlakkige ademhaling. Mw slaapt verder wel rustig, alleen tijdens de w.l. kreunt mw. (…)

Mw heeft de hele ochtend een oppervlakkige ademhaling. Mw alleen slapende gezien. Mw lijkt comfortabel en lijkt geen pijn te hebben bij aanraking. Mw kreeg mondverzorging en w.l.

Op verzoek van de arts kreeg mw 2,5 mg morfine subcutaan toegediend. Mw onrust te vertonen.

Heeft een snelle ademhaling en maakt hierbij geluid.

Arts heeft het recept gemaakt.”

3.4 Getuige G. en twee andere nichten van patiënte hebben patiënte op 15 maart 2018 bezocht. Zij hebben op 11:10 uur een foto van patiënte genomen. Om 13:33 uur heeft een van hen, mevrouw K. een e-mailbericht naar enkele familieleden gestuurd, waarin zij onder meer het volgende heeft geschreven:

“C., A. en ik zijn bij J.. Ze is niet bij bewustzijn, maar als wij een gaasje met water aan haar mond houden zuigt zij er wel aan.

De tandartsassistente kwam toevallig aan (…) en heeft haar tanden gepoetst en plak uit haar mond verwijderd. (…)

Ze “antwoordt” op onze vragen/gesprekken met kreuntjes….

Wij gaan zo vertrekken (…)”

3.5 In en e-mailbericht aan mevrouw H., directeur a.i. van I. van 20 maart 2018 heeft de arts onder meer het volgend geschreven:

“Ik kom het ook mondeling toelichten mocht het nodig zijn.

19-1 heb ik een familiegesprek met A. (1^e CP) met name gesprek over dat zij meer menselijke aandacht en activiteiten voor tante wilden.

(…)

14-3 status quo, ligt rustig te slapen iets snellere ademhaling verder gb

15-3 in ochtend nog zoals vorige dag, na lunch ademhaling erg diep, met intrekkingen bij hals en veel kreunen. Contact met familie gezocht, 2x VM ingesproken met mijn dect telefoon nummer. Gezien de situatie heb ik eenmalig een lage dosering morfine voor kortademigheid gegeven. Hierbij werd de ademhaling minder diep en geen gekreun meer. Nog wel snelle ademhaling.”

3.6 Op 12 juli 2018 vond een gesprek plaats tussen klagers, de arts, de directeur a.i. en de klachtenfunctionaris van I.. In het door I. opgestelde verslag van dat gesprek is onder meer vermeld:

“Aanleiding tot het huidige gesprek: waarom heeft de heer E. morfine toegediend bij mevrouw terwijl uitdrukkelijk was afgesproken dat mevrouw de natuurlijke weg van het stervensproces wilde doorlopen, al zou dat 14 dagen duren. Familie is verdrietig en boos, volgens de familie is er geen respect getoond voor de cliënt/patiënt.

Op 20 februari j.l. heeft mevrouw A. met de heer E. het gesprek gevoerd waarin zij het standpunt van mevrouw J. naar voren bracht. Behalve bij ondragelijk lijden zou de arts mogen ingrijpen, maar dan uitdrukkelijk pas na overleg met én medebeoordeling door de familie, cq mentoren/contactpersonen. Tijdens het plenaire gesprek beaamt de heer E. dat dit afgesproken is. De heer E. heeft tijdens dat gesprek zijn verantwoordelijkheid als arts uitgelegd.

De heer E. zet uiteen wat zijn beweegreden is geweest toch morfine toe te dienen op 15 maart j.l. Om half elf heeft hij mevrouw gezien en constateerde hij dat mevrouw zeer kortademig was, naar adem hapte. De heer E. heeft telefonisch contact opgenomen met beide mentoren. Hij heeft gesproken op de voicemail van beiden (tijdstip mevrouw A. na 13.15 uur, mevrouw C., 13.51 uur) met het verzoek terug te bellen. Mevrouw C. (nicht) heeft tweemaal teruggebeld. De heer E. was niet bereikbaar, ondanks diverse pogingen van de receptioniste. Daarna werd zij doorverbonden met de afdeling L.. Zij kreeg een van de verzorgenden aan de lijn, die vertelde over de morfine, die toegediend zou worden. Mevrouw C. (nicht) heeft duidelijk aangegeven, dat de afspraak was, dat dit niet zomaar mocht gebeuren.

Om 2 uur heeft de heer E. telefonisch contact met de afdeling opgenomen, de verpleging stelde dat de situatie onveranderd was. Daarop besloot de heer E. dat er een lichte dosis morfine mocht worden gegeven.”

3.7 Op 9 augustus 2018 heeft opnieuw een gesprek plaatsgevonden tussen dezelfde personen. In het door I. opgestelde gespreksverslag is onder meer vermeld:

“De heer E. betuigt zijn spijt over het feit, dat het overlijdensproces anders is gelopen dan als de patiënte en familie hadden gewenst.

Zijn aantekeningen hierover zijn beperkt en de aantekeningen in het medisch dossier zijn zeer summier. Daardoor berust zijn visie op herinneringen en belevingen.

Hij heeft de verantwoordelijke verzorgende gesproken; zij geeft aan zich niets meer van die dag te herinneren. De andere verzorgenden die dag kunnen zich weinig herinneren 5 maanden na dato.

Zoals hij het zich herinnert heeft hij rond 10.30-11.00 uur geconstateerd dat mw. J. ernstig benauwd was en hierop heeft hij de familie gebeld. Hij geeft aan dat hij op

20 maart 2018 een mail heeft gestuurd naar mevrouw H., waarin beschreven staat dat hij na de lunch bij mw. J. is geroepen. Het tijdstip van 10.30 (het tijdstip van constateren van ernstige benauwdheid), zoals in het verslag van het gesprek op 12 juli staat vermeld, klopt waarschijnlijk niet. Dit zou tussen 12.00 en 13.00 uur zijn geweest.

De heer E. vertelt, dat hij ’s ochtends bij mevrouw J. is langsgegaan. Zijn gevoel was toen dat zij rustig lag te slapen, af en toe licht kreunend. Rond 13.00 uur is de heer E. door de verzorgende erbij geroepen vanwege ernstige ademnood. De heer E. constateerde dat mw. J. hoorbaar snel ademde, met grote ogen keek en gebruik maakte van haar hulpademhaling. Hij constateerde dat zij in ernstige ademnood was en een angstige indruk maakte. Zijn gedachte was dat mevrouw in ernstige nood was en alles behalve comfortabel was en dat dit het moment was om wel morfine toe te dienen om haar angst en het happen naar adem te verminderen. Hierop heeft hij de familie proberen te bellen en voicemail berichten ingesproken met het verzoek snel terug te bellen. Op dat moment was er volgens hem geen familie aanwezig.”

4. Beoordeling van het beroep

4.1 In beroep hebben klagers hun klacht herhaald en nader toegelicht. Met de gronden van beroep leggen zij de zaak in volle omvang voor aan het Centraal Tuchtcollege.

4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Ten aanzien van de ontvankelijkheid

4.3 De arts verzoekt klagers niet-ontvankelijk te verklaren in hun beroep, omdat de aanvullende gronden niet tijdig op het juiste postadres zijn ontvangen. Weliswaar blijkt volgens de arts uit de stempels op het aanvullend beroepschrift dat dit stuk op 19 augustus 2019 is aangekomen bij de centrale balie van het paleis van justitie, maar de aanvullende gronden zijn eerst op 20 augustus 2019, en dus volgens de arts te laat, door het Centraal Tuchtcollege ontvangen.

Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat klagers in hun beroep kunnen worden ontvangen. Hiertoe overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de centrale balie het verlengde van de kantooromgeving van het Centraal Tuchtcollege is en klagers de aanvullende gronden hier, op aangeven van het secretariaat van het Centraal Tuchtcollege, tijdig hebben afgegeven. Dat de aanvullende gronden vervolgens een dag later op het secretariaat van het Centraal Tuchtcollege zijn ontvangen, is een omstandigheid die klagers niet wordt verweten. 

Ten aanzien van de klacht

4.4 Klagers en de arts verschillen van mening over de vraag of de afspraak is gemaakt dat niet zou worden ingegrepen in de stervensfase van patiënte tenzij sprake zou zijn van ondraaglijk lijden en dan alleen in overleg met de mentoren.

Vaststaat dat de arts en klaagster sub 1 op 20 februari 2018 een gesprek hebben gehad en dat tijdens dit gesprek ook de wens van patiënte om haar geen morfine toe te dienen aan de orde is geweest.

Vaststaat ook dat over dit onderwerp geen aantekening is gemaakt in het medisch dossier van patiënte, dat - weliswaar met vermelding van een onjuiste datum - wel wat aantekeningen over dat gesprek bevat.

4.5 Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat in dit geval, ondanks de verschillende lezing van het gesprek van

20 februari 2018 en de summiere verslaglegging ervan in het medisch dossier van patiënte, nog wel is vast te stellen wat toen is afgesproken.

Klagers en de arts hebben op 12 juli 2018 met elkaar gesproken. In dat gesprek is ook aan de orde gekomen wat op 20 februari 2018 is besproken. Volgens het door I. opgestelde verslag van het gesprek van 12 juli 2018 heeft de arts toen beaamd dat in het gesprek tussen hem en klaagster sub 1 van 20 februari 2018 inderdaad is afgesproken dat de arts alleen bij ondraaglijk lijden zou mogen ingrijpen, maar ook dan pas na overleg met en medebeoordeling door de familie c.q. de mentoren.

De arts heeft niet gemotiveerd aangevoerd dat het gespreksverslag op dit punt onjuist is en al helemaal niet waarom hij, als het verslag onjuist zou zijn, dat niet heeft gemeld.

Ook uit het verslag van tweede gesprek valt af te leiden dat de arts erkent dat de door klagers gestelde afspraak is gemaakt.

Onder deze omstandigheden, waarin klagers gedetailleerd aangeven dat de desbetreffende afspraak is gemaakt, dat van het gesprek waarin de afspraak is gemaakt slechts summiere aantekeningen zijn gemaakt in het medisch dossier, de arts ook verder geen aantekeningen heeft gemaakt en enkele maanden nadat de afspraak zou zijn gemaakt de afspraak ook erkent, dient ervan te worden uitgegaan dat de gestelde afspraak inderdaad  is gemaakt.

4.6 De afspraak wijkt, zoals niet ter discussie staat tussen partijen, af van het gebruikelijke beleid rond de stervensfase, dat de arts wel ruimte biedt om morfine toe te dienen om de patiënt comfort te bieden, waarbij in de regel overleg met de patiënt of diens vertegenwoordiger daarover wordt gevoerd. Voor zover de afspraak de arts de mogelijkheid ontneemt om bij ondraaglijk lijden van de patiënt uiteindelijk zelf te beslissen over het toedienen van morfine, om dat lijden te verlichten, is de afspraak inderdaad - zoals de arts aanvoert - niet toelaatbaar. Maar de afspraak is wel toelaatbaar voor zover deze betrekking heeft op het toedienen van morfine buiten de situatie van ondraaglijk lijden.

4.7 Juist vanwege het afwijkende karakter van de afspraak - er werd immers afgeweken van het gebruikelijke comfort-beleid - had de arts de afspraak dienen vast te leggen in het medisch dossier van patiënte. Klachtonderdeel 2, waarin geklaagd wordt over het niet vastleggen van de afspraak in het medisch dossier, slaagt dan ook.

4.8 Niet ter discussie staat dat aan patiënte op 15 maart 2018, enkele uren voor haar overlijden, in opdracht van de arts morfine is toegediend. Uit wat hiervoor is overwogen, volgt dat het toedienen van morfine zonder overleg/instemming van de mentoren in strijd met de gemaakte afspraak was, ook wanneer het wel paste in het gebruikelijke comfort-beleid. Dergelijk strijdig handelen is onzorgvuldig, tenzij sprake is van zodanig ondraaglijk lijden dat de arts in redelijkheid direct diende in te grijpen. In die situatie is de arts immers niet aan de afspraak gebonden.

4.9 Dat rond 14:00 uur ’s-middags, toen de morfine werd toegediend, sprake was van ondraaglijk lijden, is niet komen vast te staan. Het medisch en het verpleegkundig dossier bieden daarvoor onvoldoende aanknopingspunten. Uit het verpleegkundig dossier komt naar voren dat patiënte op 15 maart 2018 rustig lag. Er was alleen sprake van snelle ademhaling.

In het medisch dossier is alleen genoteerd dat sprake was van hulpademhaling en kreunen.

Uit de mail van een van de nichten van patiënte komt naar voren dat patiënte op het moment dat zij en de andere nichten vertrokken - rond 13:30 uur - rustig lag. In een schriftelijke verklaring van 17 maart 2019 hebben alle drie de nichten geschreven:

“ Toen wij vertrokken, meteen na het schrijven van de mail iets over half twee, was zij nog even rustig als toen wij kwamen. Zij heeft tijdens onze aanwezigheid haar ogen niet geopend .”

De als getuige gehoorde nicht, ten slotte, heeft bevestigd dat haar tante rustig lag. Ze kreunde wel, maar in reactie op wat zij en de anderen tegen hun tante zeiden, aldus de getuige.

4.10 Volgens de arts heeft hij rond 13:00 uur besloten dat morfine toegediend moest worden. Kort daarna heeft hij een van klaagsters gebeld. Hij heeft dat besluit genomen op basis van de situatie rond 13:00 uur. Het Centraal Tuchtcollege gaat ervan uit dat de nichten toen nog bij hun tante waren. Dat volgt uit het aangehaalde e-mailbericht van een van hen, het volgt ook uit de genoemde schriftelijke verklaring en het is door de als getuige gehoorde nicht bevestigd. Zij hebben ook verklaard dat tijdens hun bezoek buiten de tandartsassistente niemand in de kamer van hun tante is geweest. In de schriftelijke verklaring staat:

“ Buiten de tandartsassistente is er in de tijd dat wij op bezoek waren niemand anders meer op de kamer geweest. ”

De getuige heeft dat bevestigd. Zij heeft ook verklaard dat zij gedurende het gehele bezoek bij haar tante op de kamer is gebleven - de twee andere nichten zijn even weg geweest om koffie te drinken - en dat er niemand anders dan de familieleden en de tandartsassistente in de kamer zijn geweest.

4.11 Onder deze omstandigheden - het medisch en het verpleegkundig dossier bieden geen duidelijkheid, de bezoekers verklaren consequent en consistent dat patiënte tot 13:30 uur, toen zij vertrokken, er rustig bij lag en dat zij de arts niet hebben gezien - is niet aannemelijk geworden dat tussen 13:00 uur en 14:00 uur (toen de arts respectievelijk de principebeslissing nam om morfine toe te dienen en de morfine werd toegediend) sprake was van zodanig ondraaglijk lijden dat in afwijking van de gemaakte afspraak morfine moest worden ingediend. Dat het toedienen van de morfine wel paste in het comfort-beleid, maakt dat niet anders. Er was immers een van dat beleid afwijkende afspraak gemaakt. Ook ter terechtzitting heeft de arts niet kunnen onderbouwen dat hij – met een beroep op het bepaalde in artikel 7:465, lid 4 BW - op dat moment zijn verplichtingen jegens de vertegenwoordigers van patiënte niet kon nakomen omdat dat niet verenigbaar zou zijn met de zorg van een goed hulpverlener.

4.12 De conclusie is dat ook het eerste klachtonderdeel, dat in strijd met de gemaakte afspraak morfine is toegediend, slaagt.

4.13 De klachtonderdelen 3 en 4 betreffen het (ontbreken van telefonisch) contact met klagers rond het toedienen van de morfine. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met wat het Regionaal Tuchtcollege hierover heeft overwogen onder randnummers 5.4 tot en met 5.7.

4.14 Dat geldt ook voor klachtonderdeel 5, over de verslaglegging van de laatste uren van patiënte in het medisch dossier, en klachtonderdeel 6, over het geen oog hebben voor de impact van zijn opstelling.

4.15 Aan klagers kan worden toegegeven dat de arts in de loop der tijd wisselend heeft verklaard over wat er in de laatste uren van patiënte is voorgevallen. Vooral wat hij tijdens het eerste gesprek met klaagsters heeft verteld over de tijdstippen waarop hij patiënte heeft gezien op 15 maart 2018, wijkt af van wat hij daarover eerder (in zijn e-mailbericht aan de directeur a.i.) en later (in het tweede gesprek) heeft geschreven en verklaard.

Ter zitting van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts aangegeven dat hij tijdens het eerste gesprek voor wat betreft de precieze gang van zaken op 15 maart 2018 heeft geput uit zijn herinnering en dat dit de afwijkende lezing over de tijdstippen verklaart. Het Centraal Tuchtcollege vindt deze verklaring aannemelijk, temeer omdat wat de arts tijdens het tweede gesprek op dit punt heeft verklaard overeenkomt met wat hij in het genoemde e-mailbericht heeft geschreven. Het is weliswaar ongelukkig dat de arts tijdens het gesprek niet alle relevante feiten correct kon reproduceren, maar dat is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Klachtonderdeel 7, waarin klager wordt verweten onjuiste informatie te verstrekken over de gang van zaken rond het overlijden - faalt dan ook.

4.16 Klachtonderdeel 8 heeft een voorwaardelijk karakter. De voorwaarde - dat komt vast te staan dat sprake van ondraaglijk lijden - is gelet op wat hiervoor is overwogen niet vervuld, zodat het onderdeel verder onbesproken kan blijven.

4.17 Wanneer de balans wordt opgemaakt, blijkt dat de klachtonderdelen 1 en 2 gegrond zijn. De arts heeft op deze punten tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege acht, gelet op de aard en de ernst van de gegrond verklaarde verwijten, het opleggen van een maatregel - in dit geval de maatregel van waarschuwing - noodzakelijk en passend.

4.18 Het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege kan niet in stand blijven en wordt vernietigd.                                 

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:        

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond;

legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op;

wijst de klacht voor het overige af;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; H. de Hek en

A.R.O. Mooy, leden-juristen en H.J. Hasper en P.J. Schimmel, leden-beroepsgenoten en

M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 3 maart 2020.

                        Voorzitter   w.g.                                 Secretaris  w.g.