ࡱ> TVS WDbjbjXjj:WlF,4```tX X X X $| $t'f    &&&&&&&$( *&` "   &`` M& l` ` & & U\%h``% Xl'tX %%&0'%g+g+%tt````Optometristen in de oogheelkundige praktijk H. Bussemakers D.J. Treskes J.C. Bleeker H.J. Klomp Een klein deel van de optometristen in Nederland is werkzaam in de (tweedelijns) oogheelkundige praktijk. Over het effect daarvan op de beschikbare oogheelkundige capaciteit zijn eerder enkele publicaties verschenen. Deze publicaties laten een uiteenlopend beeld zien en laten de feitelijke werkzaamheden van de optometrist en diens relatie met de oogarts buiten beschouwing. Oogartsen uit meerdere praktijken, een optometriste en twee poliklinische afdelingshoofden hebben onlangs een gedegen verkenning uitgevoerd op dit gebied. Hun bevindingen hebben zij voorgelegd aan collegas, beroepsverenigingen, opleiders en andere betrokkenen. In 2003 waren in Nederland 522 oogartsen lid van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG); het betreft (nagenoeg) alle werkzame oogartsen. Op basis van een enqute onder oogartsen en arts-assistenten in 2003 is er door het NOG een raming gemaakt van de beschikbare capaciteit aan oogartsen in 2008. In het rapport raamt men deze capaciteit op 441 fte, een afname met 8 fte in vergelijking met 2003. De benodigde capaciteit in 2008 bedraagt 482,5 fte. Het NOG verwacht dat het verschil wordt opgevuld met een extra inzet van 44 fte ondersteunend personeel, met name optometristen. De meeste oogheelkundige praktijken werken momenteel met Technisch Oogheelkundig Assistenten (TOAs) op MBO-niveau, die niet de mogelijkheid hebben om zelfstandig een spreekuur te doen. Het Capaciteitsorgaan voorziet bij continuering van de huidige instroom, een groei van de beroepsgroep naar 571 oogartsen in 2012. De benodigde capaciteit in 2012 bedraagt volgens de berekening 726 oogartsen, een toename van 43 procent ten opzichte van 2000. Men voorziet daarmee een tekort van 157 oogartsen in 2012. Herschikking van taken van de oogarts naar de (tweedelijns) optometrist beschouwt men als een (potentieel) belangrijke ontwikkeling om het tekort terug te dringen. Als de door het NOG voorgenomen substitutie wordt gerealiseerd, betekent dit volgens het Capaciteitsorgaan dat er in 2012 sprake is van een tekort van 61 oogartsen. In het tweede deel van het project De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigen van de Stichting Toekomstscenarios Gezondheidszorg zijn in de loop van 2004 de mogelijkheden verkend voor taakherschikking van oogartsen naar tweedelijns optometristen. Optometrist op HBO-niveau is een relatief nieuw beroep. In 2000 is een wettelijke regeling tot stand gekomen als artikel 34 (Wet BIG)-beroep. Tot het gebied van deskundigheid van de optometrist worden kortweg gerekend: het screenen van de clint op oogaandoeningen met daartoe geigende apparatuur of door het toedienen van farmaca, en bij constateren van een afwijking van de norm verwijzen naar huisarts of oogarts; het op verwijzing van een huisarts of oogarts uitvoeren van vervolgonderzoeken naar oogaandoeningen. De behandeling van oogpathologie behoort niet tot het deskundigheidsgebied. Een deel van de deskundigheid van de optometrist valt buiten de individuele gezondheidszorg. Het betreft het evalueren van de sterkte (refractie), de samenwerking tussen beide ogen, de accommodatie en de oogbewegingen, en het voorschrijven en aanmeten van visuele hulpmiddelen. Het grootste deel van de optometristen is werkzaam in de optiekbranche; ongeveer 10 procent is werkzaam in de tweedelijns praktijk. De aandacht is met name uitgegaan naar (potentile) effecten van de herschikking van taken op de toekomstige behoefte aan oogartsen en optometristen; daarnaast is aandacht geschonken aan mogelijke kwaliteits- en kosteneffecten. De verkenning is uitgevoerd in de oogheelkundige afdelingen van drie ziekenhuizen. Twee van de drie afdelingen worden gerekend tot de koplopers in Nederland op dit gebied, in de derde praktijk zijn geen optometristen werkzaam. Naar verwachting zouden de bevindingen bij deze praktijken een goede weergave zijn van de ervaringen met of verwachtingen over de overdracht van werkzaamheden. De deelnemende drie oogartsen, n optometrist en twee afdelingshoofden (een unithoofd oogheelkunde en een hoofd poliklinieken) hebben elk de eigen praktijk geanalyseerd en tijdens de aansluitende invitational conference een presentatie gehouden over hun bevindingen en verwachtingen. De verkenning heeft plaatsgevonden met enkele bedrijfskundige concepten, en is gestart met een beschrijving van de zorgvraag op het gebied van de oogzorg.  Om inzicht te krijgen in welk deel van de zorgvraag overdraagbaar is van een oogarts aan een optometrist in de tweedelijn is besloten om de vier meest voorkomende diagnoses (top-4) als basis te nemen: leeftijdsgebonden maculadegeneratie, diabetische retinopathie, glaucoom en staar. Naar schatting maken patinten met deze aandoeningen 70 procent uit van de oogzorgpopulatie van de deelnemende ziekenhuizen en zorgen zij voor 75 procent van de besteding van hun oogheelkundige capaciteit. Vervolgens is een lijst opgesteld van medische handelingen op het gebied van diagnostiek, behandeling en controle/nazorg, die bij elke afzonderlijke diagnose het meest door oogartsen worden toepast (tabel 1). Tabel 1: In het project onderscheiden medische handelingen in de oogzorg  Screenen / diagnose stellen Verwijzen I Anamnese afnemen XIII Verwijzing II Visus / refractie bepalen III Oogdruk meten Controle / nazorg verlenen IV Farmaca toedienen / beoordelen XIV Anamnese afnemen fundus opafwijkingen XV Visus / refractie bepalen V Aanvullend onderzoek uitvoeren XVI Oogdruk meten VI Beoordelen onderzoeksgegevens XVII Farmaca toedienen / beoordelen VII Consulteren fundus op afwijkingen VIII Behandelplan opstellen XVIII Aanvullend onderzoek uitvoeren XIX Beoordelen onderzoeksgegevens Behandelen XX Consulteren IX Medicatie voorschrijven XXI Behandelplan aanpassen X Gezondheidsadvies/-voorlichting geven XI Laseren XII Opereren bron: projectnotities Om de capaciteitseffecten van de overdracht van medische handelingen van de oogarts aan de optometrist te kunnen vaststellen, is voor elk van de onderzochte diagnoses aan de hand van gegevens uit de deelnemende praktijken een schatting gemaakt van het aandeel, dat de daarbij behorende handelingen uitmaken van de patintgebonden tijd van de oogarts. Bij het vaststellen van criteria voor overdraagbaarheid is uitgegaan van het algemene principe dat de minder complexe medische handelingen (zowel voor kortdurende als voor chronische aandoeningen) van oogartsen overdraagbaar zijn aan een tweedelijns optometrist, voor zover behorend tot diens deskundigheidsgebied. De overdraagbaarheid van handelingen is meer gedetailleerd beoordeeld aan de hand van criteria zoals: het risico op complicaties, de mate waarin aandoeningen vrkomen, de protocolleerbaarheid van de handelingen en de mate waarin relatief veel begeleidende activiteiten nodig zijn (voorlichting, ondersteuning bij zelfzorg). Wat betreft de positie van de optometrist in het kader van de Wet BIG en de WOG is uitgegaan van de bevoegdheid op het eigen deskundigheidsgebied. Bijzondere aandacht is nodig voor een goede toegeleiding van de patint (differentiatie in het voortraject) door de assistente dan wel door de TOA. In het algemeen zijn de deelnemende oogartsen, optometrist en afdelingshoofden van mening dat de optometrist een grote rol kan vervullen c.q. vervult bij medische handelingen op het gebied van screening, en diagnostiek vr en na een behandeling. Het gaat daarbij om de activiteiten: visus/refractie bepalen en oogdrukmetingen, en delen van de activiteiten anamnese afnemen, farmaca toedienen/beoordelen fundus op aanwezigheid van afwijkingen, en aanvullend onderzoek uitvoeren, met behulp van: gezichtsveldbepaling, FAG-fotos en biometrie. Daarnaast kan een optometrist voorlichting en gezondheidsadvies geven als onderdeel van een behandeling, en activiteiten verrichten op het gebied van preventie. Deze activiteiten kan een optometrist uitvoeren bij elk van de vier onderzochte diagnoses. Men vindt dat de samenwerking tussen oogarts en optometrist op het gebied van diagnostiek, behandeling en controle/nazorg globaal op twee manieren kan plaatsvinden: de optometrist voert zelfstandig een aantal activiteiten uit; de oogarts superviseert; bij de uitvoering van activiteiten is sprake van een onderlinge taakverdeling; de oogarts superviseert daarnaast de activiteiten van de optometrist. De deelnemers vinden directe en laagdrempelige supervisie voor de kwaliteit van de zorg van groot belang. Zij noemen een intensief overleg tussen oogarts en optometrist noodzakelijk voor de bespreking van complexe situaties. Naast de tijd die de oogarts besteedt aan eigen patintencontacten zal dit (op termijn) mogelijk 15 procent van de patintgebonden tijd van de optometrist omvatten. Op dit moment is dit aandeel nog veel hoger; optometristen zouden volgens de deelnemende oogartsen meer zelfstandig kunnen werken. Men verwacht dat er ook in de toekomst een verschil in consulttijd zal blijven tussen oogarts en optometrist: tegenover de 10 tot 15 minuten van de oogarts zal (op termijn) minimaal 15 tot 20 minuten tijd voor de optometrist staan. Dit verschil wordt verklaard door het feit dat de oogarts een onderzoek vanaf het begin meer gericht uitvoert en een optometrist een onderzoek volledig dient te doorlopen. Het inschakelen van een optometrist in de tweedelijnszorg heeft volgens de eerdergenoemde deelnemers in het algemeen positieve effecten op meerdere terreinen: de toegangstijd; de deskundigheid op het gebied van de aangeboden zorg; de kwaliteit van het werk en specialisatiemogelijkheden van de zorgverleners; en de beschikbare capaciteit in relatie tot de toenemende zorgvraag. Capaciteitseffecten van taakherschikking naar een optometrist worden volgens hen nu al in de praktijk waargenomen. Het inschakelen van optometristen leidt tot een toename van het aantal patintencontacten bij een gelijkblijvend aantal oogartsen, en tot een afname van de wachttijden, o.a. van de interne wacht(kamer)tijden. Het inschakelen van een optometrist leidt ertoe dat men beter gebruik kan maken van de kwaliteiten van afzonderlijke professionals; van de optometrist bijvoorbeeld op het gebied van gerichte diagnostiek, voorlichting en preventie. Een optometrist neemt niet alleen (een deel van) het bestaande takenpakket van de oogarts over maar voegt in de zorgverlening ook eigen kwaliteiten toe. Oogartsen kunnen zich meer bezighouden met activiteiten die passen bij hun opleiding (minder met routinezaken) en hebben meer tijd voor complexe pathologie. Tijdens de invitational conference is door meerdere aanwezigen geconstateerd dat de kwaliteit van de gehele oogheelkundige praktijk toeneemt bij het inschakelen van optometristen. Door bovenstaande ontstaat er meer, en meer gerichte aandacht voor de patint. Het inschakelen van een optometrist vermindert ook de kosten van zorgverlening. Er wordt efficinter gebruikgemaakt van de verschillende deskundigheidsniveaus: dure capaciteit gaat niet op aan relatief eenvoudige behandelingen. Het inschakelen van optometristen kan uiteindelijk leiden tot efficinter gebruik van het beschikbare budget. Volgens de deelnemers kunnen de conclusies die getrokken zijn uit de analyse van de top-4, niet zonder meer worden doorgetrokken naar alle diagnoses. Per praktijk wordt de oogheelkundige capaciteit, die niet gerelateerd is aan de top-4 ( 25%), besteed aan diagnoses met een verschillende complexiteit. En van de deelnemende praktijken heeft de behandeling van netvliesloslatingen en glasvochtaandoeningen als subspecialisatie en besteedt daar circa 15 procent van de patintgebonden tijd aan; de overdraagbaarheid van activiteiten op dit gebied aan de optometrist wordt minimaal geacht. Een andere praktijk is gespecialiseerd in hoornvliestransplantaties; hieraan gerelateerde diagnostische activiteiten worden veelvuldig door optometristen uitgevoerd. Op basis hiervan is er - volgend op de conferentie - berekend dat minimaal circa 35 procent van de patintgebonden tijd (minimaal 25% van de totale werktijd) van de oogarts overdraagbaar is aan de tweedelijns optometrist. Zou men ook een deel van de niet-patintgebonden werkzaamheden overdragen, zoals activiteiten op het gebied van de praktijkorganisatie en externe afstemming, of verschuift men de verhouding tussen de patintgebonden en niet-patintgebonden tijd, dan zou dit percentage verder kunnen toenemen naar minimaal ongeveer 35 procent van de totale werktijd. De overlegtijd tussen oogarts en optometrist zal naar schatting 15 procent van de patintgebonden tijd van de optometrist bedragen, in totaal 8 procent van de tijd van de oogarts. Uit deze berekening blijkt dat er per oogarts door inschakeling van (voldoende) optometristen minimaal een capaciteitsuitbreiding van 17 procent tot ruim 25 procent kan worden behaald. De mate waarin de capaciteitswinst aan extra patintencontacten voor de oogarts kan worden toegerekend, hangt onder andere af van de mate waarin de consultduur van de oogarts toeneemt voor patinten met complexe aandoeningen, en de mate waarin het zorgaanbod toeneemt door de specialisatie op bepaalde behandelingen of kennisgebieden. Door de deelnemers aan het project is daarnaast gewezen op het belang van extra capaciteitswinst door taakverschuiving naar en binnen de eerste lijn. Prognoses wijzen op een verdubbeling van de zorgvraag op het gebied van de top-4 van diagnoses in de komende 20 jaar. Technologische ontwikkelingen, zoals de mogelijkheid om gestandaardiseerde digitale retinafotos te maken voor diabetespatinten, maken steeds meer mogelijk in de eerste lijn. Uit onderzoek blijkt dat de instroom naar de tweedelijnszorg door transmurale projecten met 15 procent afneemt. Of optometristen in de nabije toekomst meer dan nu werkzaam zullen zijn in de tweede lijn, hangt volgens de deelnemers op de eerste plaats af van de bereidheid van zorgverzekeraars en ziekenhuizen om financile middelen ter beschikking te stellen, die het aanstellen van optometristen in de tweede lijn mogelijk maken. Daarnaast dient er bij de betrokken beroepsgroepen de bereidheid te zijn om nieuwe vormen van taakverdeling te verkennen, zoals bij individuele oogartsen om taken aan niet-artsen over te dragen, en bij optometristen om zich meer op de individuele gezondheidszorg te richten. Op dit moment gaan er onder optometristen, hun beroepsvereniging en opleiders zowel stemmen op voor volledige concentratie op de eerste lijn als voor een sterkere orintatie op tweedelijns activiteiten. Auteurs H. Bussemakers onderzoeker/adviseur op het gebied van organisatievraagstukken in en buiten de zorgsector. Bureau Bussemakers is gevestigd te Tilburg. D.J. Treskes Oogarts van het Medisch Centrum Alkmaar, en voormalig voorzitter van de Beroeps Belangen Commissie van het NOG J.C. Bleeker Oogarts van het Westfries Gasthuis te Hoorn H.J. Klomp Oogarts van Ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten  o.a. : Copper en Ros (2004): Ruimte voor taakherschikking, Medisch Contact 12 (59): 451-4.  NOG (2003): Capaciteit en beleid 2003 2008  Velden, van der, e.a. (2003): Raming opleidingscapaciteit per medische en tandheelkundige vervolgopleiding 2003-2012/2017/2020, Prismant / NIVEL  Bussemakers, H. (2005): De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigen; deel 2: Taakherschikking in de oogzorg, Leiden: STG  voor een beschrijving zie: Bussemakers (1996): Het inrichten van zorgsystemen, Bedrijfskunde nr. 2  Hendrikse, Webers en La Heij (2003): Hoe vaak komen gezichtsstoornissen voor? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM  Projectgroep medisch opleidingscontinum' (2002): De arts van straks, een nieuw medisch opleidingscontinum; Taakverschuiving - achtergrondstudie, Utrecht: KNMG et al.  RVZ (2002): Juridische aspekten van taakherschikking in de gezondheidszorg, Zoetermeer: RVZ  Fluorescentie Angiografie  o.a.: Limburg, den Boon, Hogeweg, Gevers, ten Hove en Keunen (2005): Vermijdbare slechtziendheid in Nederland: het project Vision 2020 Netherlands van de Wereldgezondheids-organisatie, Ned Tijdschr Geneesk 149 (11)  Van der Horst, e.a. (1996): Onderlinge Afstemming Oogzorg in Nederland, Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg ,b:;de % & ) * #$wx?@hiCʽʶʭ樓樓{q0J6CJOJQJCJOJQJ]CJNHOJQJ6CJNHOJQJj0J6CJOJQJU6CJOJQJOJQJnH tH  NHOJQJj0J6OJQJUOJQJ%j0J56CJOJQJU\]56CJOJQJ\] CJOJQJ56CJOJQJ,,-<IVab p q r9jkefg$a$ & F$a$>VDCDpqc;Uvwmn  5!6!p!q!""""""u#v#$ $% %&&w&x&'':(;((((F,G,--׾׾׾׾׾ 6OJQJj0JOJQJU NHOJQJOJQJ5CJOJQJ jCJOJQJUmHnHu CJOJQJj0J6CJOJQJU6CJOJQJ6CJNHOJQJ?%VEp4]huvw !i$$a$$`a$$a$i$$Y%((t*++.../000a566M:j=k=s== >>>>>>>$a$$ & Fa$---. /!/5/0033i4j444n6o666_8`8*9+9U9V9z9{9::K:L:k=s=>>??]?^?_?`???????#@$@%@&@=@>@@@@@@@0A1A2A3AtAuAA CJOJQJCJNHOJQJ CJOJQJ 6OJQJ 5OJQJj0JOJQJU6CJOJQJ NHOJQJNHOJPJQJ OJPJQJ6OJQJ]OJQJA>^??$@@1AABBCCUDVDWD$a$ AAAAABBBBBBBBCCCC CCCCCC?D@DTDUDVDWD 6OJQJCJOJPJQJOJQJj0JOJQJU CJOJQJCJNHOJQJ. A!"#$% iF@F Standaard CJOJPJQJ_HmHsHtH:@: Kop 8$$@&a$5CJOJQJDA@D Standaardalinea-lettertype@P@@ Platte tekst 26CJOJQJ.@. Voetnoottekst6&@6 VoetnootmarkeringH*BB@"B Platte tekst$a$CJOJPJQJ:% pm*5K6W@ _%2VYW@ X,-<IVabpq r 9 jkefg%VEp4]huvwi Y!$$t&''***/,0,a122M6j9k9s99 ::::::X@00000000000000 0 00000000000000000000000000000000000000 0 00000000000000000000000000C-AWD#&)+i$>WD$'(*VD%8@(  j  # :. ``TT`TTB S  ?W@C$xt@0;AHNUCFY\ KU;DW\  %(VXZa{~!%&-EHY_pt]_`ghk/;#$!7=)),,----556)6v9999:::::::::::;;<<<#<&<1<<<<<3=<=>=D=K=O===~>>>>>>>>>>>?!?(?6?:?>?D?????????????X@<b:X@k.klaver~C:\Documents and Settings\k.klaver\Application Data\Microsoft\Word\AutoHerstel-versie van Bussemakers.259-05.kk-alleen op sitek.klaver~C:\Documents and Settings\k.klaver\Application Data\Microsoft\Word\AutoHerstel-versie van Bussemakers.259-05.kk-alleen op sitek.klaver~C:\Documents and Settings\k.klaver\Application Data\Microsoft\Word\AutoHerstel-versie van Bussemakers.259-05.kk-alleen op sitek.klaver~C:\Documents and Settings\k.klaver\Application Data\Microsoft\Word\AutoHerstel-versie van Bussemakers.259-05.kk-alleen op sitek.klaver~C:\Documents and Settings\k.klaver\Application Data\Microsoft\Word\AutoHerstel-versie van Bussemakers.259-05.kk-alleen op sitek.klaver~C:\Documents and Settings\k.klaver\Application Data\Microsoft\Word\AutoHerstel-versie van Bussemakers.259-05.kk-alleen op sitek.klaver~C:\Documents and Settings\k.klaver\Application Data\Microsoft\Word\AutoHerstel-versie van Bussemakers.259-05.kk-alleen op sitek.klaver~C:\Documents and Settings\k.klaver\Application Data\Microsoft\Word\AutoHerstel-versie van Bussemakers.259-05.kk-alleen op sitek.klaverAG:\Medisch contact\KEESK\Bussemakers.259-05.kk-alleen op site.dock.klaverAG:\Medisch contact\KEESK\Bussemakers.259-05.kk-alleen op site.docMSR("рs;DgzR}g\kD0^`0o(.88^8`.L^`L.  ^ `.  ^ `.xLx^x`L.HH^H`.^`.L^`L.h hh^h`OJQJo(h 88^8`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h hh^h`OJQJo(h 88^8`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h hh^h`OJQJo(h 88^8`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(M}g\kzRs;(oq (  ik J9:::>>>?T@X@9999yIyIyI@44~44W@@UnknownG: Times New Roman5Symbol3& : Arial3z Times?5 z Courier New;Wingdings qh&&& 1}n740d;:@ 2q7Optometristen in de tweedelijns oogheelkundige praktijkHenk Bussemakersk.klaverOh+'0   4@ \ h t 8Optometristen in de tweedelijns oogheelkundige praktijkptoHenk Bussemakersde enk Normal.dota k.klaverta9klMicrosoft Word 9.0 @|@tt&@8< @fK'1՜.+,00 hp  Bureau Bussemakers}; 8Optometristen in de tweedelijns oogheelkundige praktijk Titel  !"#$%&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry F`l'W1Table-g+WordDocumentXSummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObjjObjectPool`l'`l'  FMicrosoft Word-document MSWordDocWord.Document.89q