Ja dokter, nee dokter

Gezagsverhoudingen in het ziekenhuis

Sociale hiërarchie is erg belangrijk in de cultuur van het ziekenhuis. Je toont respect voor ervaring, bent loyaal, valt elkaar niet af en uit kritiek alleen verhullend. Hoe ga je als coassistent hiermee om? Wat doe je als je het ergens niet mee eens bent? Ga je mee in die cultuur of pas je daarvoor?

In de televisieserie De Co-assistent, naar de gelijknamige roman van Anne Hermans, merkt hoofdpersonage Elin tijdens het eerste artsenoverleg dat stoelen zijn bedoeld voor specialisten. Coassistenten zitten op krukjes en houden vooral hun mond. De toon is gezet.
Esther (23) is werkzaam als coassistent in een academisch ziekenhuis en beaamt dat er inderdaad 'een krukje' is: 'De specialisten zitten meestal aan de grote tafel aan kop, de arts-assistenten daarnaast en de co's op het krukje. Het klopt in 90 procent van de gevallen. Vooral ook door ruimtegebrek. Als het rustig is, vragen de artsen namelijk vaak om erbij te komen zitten. Zo erg vind ik het trouwens niet. Je zit een beetje verscholen zodat ze jou ook geen moeilijke vragen kunnen stellen.'
In het begin moest ze wennen, maar toch had ze vanaf de eerste dag van de overdracht al grotendeels door hoe de gezagsverhoudingen lagen: 'Je leert dingen aanvoelen: welke arts kan ik maar beter niet bellen, welke is toegankelijk, welke noem ik bij de voornaam? Vindt deze specialist het fijn als ik praat of juist niet? Moet ik vragen stellen, moet ik stil zijn? Meestal ben je daar vrij snel achter.'
 
Sociale antenne
Een goede sociale antenne is nuttig gereedschap voor een beginnend arts. Ziekenhuizen hebben eigen normen en ongeschreven regels die voor een buitenstaander niet zomaar meteen duidelijk zijn. Voor de medici echter, zijn deze gedragingen vanzelfsprekend en dus een tweede natuur geworden. Je moet als coassistent maar net weten hoe het zit. Deze cultuur binnen een ziekenhuis wordt ook wel de medische habitus genoemd. Het 'krukje' lijkt een triviale kwestie, maar is van groot belang en kenmerkend voor de sociale hiërarchie.
Yolande Witman is arts en organisatieadviseur en deed daar onderzoek naar. Zij promoveerde aan de Erasmus Universiteit op het thema 'management en medici' met het proefschrift De medicus maatgevend - Over leiderschap en habitus. Daarin stelt zij onder meer machtsomgang en gezagsverhoudingen in het ziekenhuis aan de orde. Uit het onderzoek van Witman blijkt dat ervaring en senioriteit de rangorde binnen de groep bepalen. Iemand met ruime ervaring heeft veel pati‘nten gezien, is in staat om moeilijke diagnoses te stellen en ingewikkelde operaties uit te voeren. Deze artsen hebben veel status en staan daarom hoog in de hiërarchie.
Witman: 'Respect voor ervaring is ontzettend belangrijk. Een coassistent moet bij binnenkomst zijn positie kunnen herkennen. Als hij op de verkeerde stoel gaat zitten, wekt dat enorme irritatie op, want boven die stoel hangt eigenlijk een onzichtbaar bordje "gereserveerd voor staf". Een assistent die daar wel gaat zitten heeft volgens zijn collega's "geen gevoel voor verhoudingen". Het wordt ge•nterpreteerd als letterlijk en figuurlijk geen respect hebben voor ervaring. Het zou kunnen betekenen dat zo'n arts dan ook niet op tijd om advies of hulp vraagt als hij er zelf niet uitkomt.' Esther ervoer dat vooral bij de oudere specialisten de gezagsverhoudingen nog erg belangrijk zijn: 'Tijdens mijn coschap chirurgie waren de meeste oudere chirurgen niet toegankelijk, chagrijnig en bot. Ze zien coassistenten echt als ondergeschikt. Maar er treedt kennelijk een verschuiving op, want jongere chirurgen zijn een stuk aardiger.'
Marlon (25) loopt coschappen in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam. Zij ziet ook verschil tussen de vakgroepen: 'In grote vakgroepen is meer afstand en hi‘rarchie, terwijl het onderling contact in kleinere vakgroepen vaak erg leuk en informeel is. Natuurlijk heb je respect voor de ervaren specialisten. Maar ik vind dat dit evenzeer geldt voor de verpleegkundigen. Soms is het wel lastig als je als co op pad wordt gestuurd om opdrachten aan verpleegkundigen te geven waarmee zij het soms niet eens zijn.'

Gezichtsverlies
Zelf heeft Marlon uiteraard ook wel eens meegemaakt dat ze het ergens niet mee eens was en kritiek wilde leveren. 'Meestal probeer ik er dan gewoon over te praten, desnoods op een later moment als het nodig is om de gemoederen wat te laten bedaren.'
Openlijk kritiek leveren is een gevoelig punt in de ziekenhuiscultuur. Het is zelfs uit den boze. Artsen ervaren gezichtsverlies als heel bedreigend. Een collega gezichtsverlies laten lijden, betekent dat je de arts ook als persoon laat vallen. Witman adviseert om kritiek te leveren in de vorm van een vraag. 'Vraag bijvoorbeeld waarom een arts het op een bepaalde manier doet. Dat wordt veel meer geaccepteerd. Je toont daarmee respect en kunt kritiek geven zonder dat de ander gezichtsverlies lijdt.'
Esther houdt kritiek meestal voor zich, tenzij de sfeer goed genoeg is om het te zeggen. 'Normaal gesproken trek ik mijn mond open als ik het ergens niet mee eens ben of slecht word behandeld, maar in het ziekenhuis is dat dus moeilijker. Gelukkig is het vaak ook helemaal niet nodig. En anders kan ik altijd nog naar mijn mentor of tutor gaan.'

Pispaaltje
Op de hoogte zijn van de medische habitus is nog geen garantie voor goede coschappen. Hoe laat je zien dat je er bent? Artsen zijn moeilijk te bereiken. Ze vragen niet snel hoe het met je gaat en zeker in het begin van de coschapperiode zien ze je soms nauwelijks staan. Dat is op zich niet zo vreemd: ze zijn drukbezet en krijgen regelmatig nieuwe coassistenten onder zich. Maar dat maakt het voor beginnende artsen wel moeilijker om het hoofd boven water te houden en eventuele problemen aan te kaarten.
Wout Raadgers van trainings- en adviesbureau Falga coacht veel medisch specialisten: 'In grote drukke ziekenhuizen bungelen coassistenten er soms een beetje bij. Hierdoor gaan ze zich teruggetrokken gedragen en zelfs denken dat het specialisme niks voor hen is. Je kunt er echter ook een positieve draai aan geven. Zo'n situatie is juist een goede manier om erachter te komen hoe het werkt. Het is gereedschap voor later.'
Raadgers adviseert een goede balans te zoeken tussen gehoorzaam en assertief zijn. 'Te onhandig voor je rechten en plichten opkomen, is een valkuil. Het wekt ergernis als je artsen wijst op de regels en richtlijnen. Anderzijds wordt initiatief zeer gewaardeerd en moet je ook zeker niet bedeesd in een hoekje blijven zitten wachten tot ze je iets vragen.'
Esther had altijd het beeld dat coassistenten als pispaaltje worden gezien. 'Dat viel me erg mee. We hebben vaak echt een plek en een taak in het ziekenhuis. Het is lang niet altijd zo dat wij overal maar achteraan hobbelen.'
Marlon ziet dat anders. Zij vindt de cultuur in het ziekenhuis juist vrij star. 'Je bungelt als coassistent helemaal onder aan die ladder en dat merk je in de praktijk nog steeds wel. Er is ook redelijk wat concurrentie bij arts-assistenten en coassistenten onderling. Jammer, want je kunt juist veel aan elkaar hebben.'

Toekomst
De coassistenten van nu zijn de artsen van straks. Hoe gaan zij het later doen? Willen zij ook respect voor hun ervaring en gaan ze mee in de cultuur of vinden ze deze manier van samenwerken juist helemaal niet effici‘nt?
Esther wil het in de toekomst anders gaan aanpakken. Ze heeft met name moeite met het gedrag tegenover verpleegkundigen: 'Artsen behandelen hen vaak minderwaardig en dat vind ik niet terecht. Ik zou dat zelf nooit zo doen. Ook zou ik willen dat coassistenten en andere artsen mij gewoon bij mijn voornaam noemen en "jij" zeggen. Het lijkt mij leuk om de coassistenten veel te leren. Ik weet van mijn eerste coschap nog hoe ontzettend fijn ik het vond als er een halfuurtje tijd werd uitgetrokken om mij te leren prikken of de afdeling te laten zien.'
Marlon is het helemaal daarmee eens: 'Ik wil coassistenten meer erbij betrekken en genoeg tijd ervoor uittrekken om een coschap zo nuttig en leerzaam mogelijk te maken. En ze mogen natuurlijk altijd aan tafel zitten bij de overdracht!'

---

Tips
- Praat met mensen die elke dag werken met een bepaalde arts (bijvoorbeeld verpleegkundigen). Zij kennen zijn gebruiksaanwijzing en kunnen je tips geven.
- Wees tevreden met de tijd die een arts voor je heeft. Zo bouw je krediet op.
- Toon inzet en wees hulpvaardig.
- Bekijk het karakter van de vakgroep en pas je daarop aan. Als er ruimte is voor een relativerende opmerking, maak er dan zelf ook af en toe een.
- Toon interesse, niet alleen in het vak maar ook in de persoon. Vraag bijvoorbeeld waarom hij dit specialisme heeft gekozen.
- Uit eventuele kritiek in de vorm van vragen.
- Praat mee. Bereid je goed voor, kom terug op iets wat de dag ervoor is gezegd en stel vragen daarover.

---

Valkuilen
- Te laat komen.
- Stil in een hoekje gaan zitten.
- Wacht niet af tot ze op jou afkomen, maar toon initiatief en stel vragen.
- Probeer het juiste moment aan te voelen om iets te vragen. Merk je dat er na vijf uur meer tijd is, wacht dan tot dat tijdstip met je vraag.
- Haal niet voortdurend richtlijnen en regels aan.
- Doe niet moeilijk als je wat langer moet werken.
- Beschouw andere coassistenten niet als concurrenten, maar wees collegiaal.