Inzagerecht vereist ander taalgebruik met patiënt
Ook een leek moet het medisch dossier kunnen begrijpen
13 reacties
Patiënten hebben recht op inzage in het schriftelijk verslag dat hun arts opstelt. Artsen moeten zich hiervan rekenschap geven door hun taalgebruik aan te passen zodat de verslaglegging ook is te volgen voor leken.
Een patiënt van mij, laten we haar mevrouw Jansen noemen, kan in haar patiëntenportaal toegang krijgen tot de meeste medische gegevens die ik van en over haar verzamel. Zij kan de officiële medische correspondentie lezen die ik over haar richt aan de verwijzer, haar huisarts.
Ik heb in de spreekkamer een goed contact met haar. Ik ken haar al twee jaar. Ze heeft epilepsie maar is moeilijk aanvalsvrij te krijgen. Ik weet dat ze moeite heeft om haar medicatie trouw in te nemen. Ik heb haar gezegd dat uit wetenschappelijke studies blijkt dat de meeste mensen met epilepsie hier last van hebben en dat ze zich daarvoor niet hoeven te schamen. Van epilepsie heb je niet altijd last, van chronische medicatie vaak wel. Laatst kwam ze op de Spoedeisende Hulp met een tonisch-klonisch insult. Hoe moet ik over haar schrijven aan haar huisarts? Twee voorbeelden:
1. Bovengenoemde patiënte zag ik op de SEH. Patiënte is bekend met een status na appendectomie en astma. Voorts heeft patiënte moeilijk instelbare focale epilepsie bij verminderde compliantie. Patiënte werd op straat aangetroffen met gegeneraliseerde trekkingen; in de ambulance werd de aanval gecoupeerd met midazolam. Op de SEH zag ik een 30-jarige patiënte, inmiddels helder, die zei dat ze haar medicatie had ingenomen.
2. Mevrouw Jansen zag ik op de Spoedeisende Hulp, bekend met appendectomie, astma en focale epilepsie waarvoor ze niet aanvalsvrij was. Ze kreeg op straat een aanval met gegeneraliseerde trekkingen die in de ambulance behandeld werd met midazolam. Hier was ze inmiddels helder. Ze had haar onderhoudsmedicatie ingenomen.
Ik pleit voor de tweede tekst als verslag aan de huisarts. De reden hiervoor is de meelezende patiënt. Bovendien is de tekst korter bij dezelfde informatie-inhoud. Laat ik enkele verschillen in de teksten onder de loep nemen.
Het lidwoord
Een belangrijk verschil is het gebruik van een lidwoord voor het woord ‘patiënt(e)’. Ik denk dat het weglaten daarvan voortkomt uit de idee dat het objectiviteit weerspiegelt. Het komt uit rechtbankverslagen waarin de verdachte aangeduid wordt als ‘verdachte’ – zonder lidwoord (‘Verdachte bevond zich op dat tijdstip…’). Met dit taalgebruik wordt een sfeer geschapen van afstandelijkheid, want de rechtbank oordeelt ‘zonder aanziens des persoons’. Een arts die zich hiervan bedient, geeft hiermee aan dat het om een ‘casus’ gaat met wie hij of zij geen enkele band heeft. Maar ik ben die arts en ik heb met haar gesprekken gevoerd waarbij ik de menselijke factor juist niet uit de weg ben gegaan. En verplaatst u zich in mevrouw Jansen die net weer contact heeft gehad met de haar vertrouwde arts – en die zich nu bij nalezen van het rapport hierover teruggebracht ziet tot ‘patiënte’. Dat wringt. Willen we in de spreekkamer een gesprek met een menselijke toon, dan moet het verslag van dit gesprek dezelfde toon hebben. Het woordje ‘ze’ in plaats van ‘patiënte’ draagt hieraan bij!
Status
Een ander verschil is het gebruik van jargon. ‘Status na appendectomie’ is medisch jargon uit het oude Latijn, waarin ‘status’ ‘toestand’ betekent. Dat in het Nederlands ‘status’ ook een betekenis heeft met een sterk positieve bijklank (‘aanzien’), is niet erg. Wat wel vervelend is, is dat het medisch jargon ook ‘status astmaticus’ en ‘status epilepticus’ kent met duidelijke definities, en dat een opmerking als ‘status na astma’ of ‘status na epilepsie’ hiermee verwarring kan opleveren. Bovendien is het onzinnig om ‘status na appendectomie’ te gebruiken als je evengoed in gewoon Nederlands ‘doorgemaakte appendectomie’ of ‘appendectomie in het verleden’ kunt zeggen. De hang naar taalgebruik als ‘status na appendectomie’ lijkt op de gewoonte van sommige studentenverenigingen om er curieus (en antiek ogend) taalgebruik op na te houden om een groepsidentiteit te creëren. We kunnen dit missen, denk ik. Wat we moeten houden, is functioneel gelatiniseerd jargon, zoals ‘appendectomie’. Mevrouw Jansen kan die term eenvoudig opzoeken, in tegenstelling tot bovengenoemd gebruik van het woord ‘status’. Door termen als ‘appendectomie’ kan ik ook een brief van een Roemeense collega begrijpen.
‘Status na appendectomie’ is medisch jargon uit het oude Latijn en kunnen we missen
SEH
Ook afkortingen in een brief zijn soms onbegrijpelijk. Dat zal niet gelden voor ‘SEH’, maar er zijn tal van afkortingen die voor de specialist misschien duidelijk zijn, maar niet voor de huisarts of de patiënt. Natuurlijk is een brief aan de huisarts misschien meer bedoeld voor de specialist zelf, die voorafgaand aan het volgend polikliniekbezoek snel kan zien hoe het zat. Maar dan wordt de huisarts wel in de steek gelaten. Een tip is om vooral ongebruikelijke afkortingen in de optie ‘autocorrectie’ van het tekstverwerkingsprogramma automatisch te laten vervangen. Door eenmaal in te stellen ‘vervang SEH door Spoedeisende Hulp’ kan de schrijver de afkorting gewoon gebruiken tijdens het typen, maar wordt deze in de tekst volledig uitgeschreven.
Argwaan
Ten slotte nog een verschil. Dit zit in de formulering: ‘Ze had haar medicatie ingenomen’ in plaats van: ‘…die zei dat ze haar medicatie had ingenomen’. In de laatste formulering klinkt de argwaan van de arts door. Tussen de regels door proef je dat een dokter die in de weergave van een anamnese benadrukt dat de patiënt ‘iets zegt/beweert’, eigenlijk van het omgekeerde overtuigd is. Omdat het om een anamnese gaat, is alles automatisch iets wat een patiënt zegt of beweert. Eventuele twijfel hoort niet thuis in de anamnese, maar aan het eind van een brief, bij de overwegingen. Een patiënt die deze argwaan oppikt uit een brief, een argwaan die op het moment zelf niet zichtbaar was bij de arts, kan het gevoel krijgen niet serieus genomen te zijn. En terecht.
Potsierlijke frasen
Ik vind dat we het taalgebruik in onze brieven aan vakgenoten moeten aanpassen aan de nieuwe tijd. We moeten eenvoudiger Nederlands gebruiken, de patiënt en onszelf als mens erkennen in ons taalgebruik, en potsierlijke frasen (potjeslatijn) en onnodige afkortingen achterwege laten. Functionele, internationale naamgevingen moeten we blijven gebruiken. Als iemand zelf wil vasthouden aan oude gewoontes, is dat een keuze, maar bedenk dan dat de patiënt meeleest.
Geneeskundestudenten en jonge artsen zullen nooit zelf op de formules komen die ze aantreffen in onze brieven. Laten we het hun gunnen om gewoon Nederlands te blijven schrijven, en dus nooit onze achterhaalde gewoontes bij hen afdwingen tijdens de opleiding. Ook tijdschriften als het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde zou het sieren de teksten van klinische lessen aan te passen en ten minste de patiënt het lidwoord gunnen dat hem of haar toekomt. Ten slotte zou het mooi zijn om regelmatig een lijst te publiceren van taalgebruik uit medische correspondentie dat soms lachwekkende vormen aanneemt, om ons allen te inspireren om gewoon te blijven.
auteur
Frans Leijten, neuroloog, UMC Utrecht
contact
fleijten@umcutrecht.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Lees ook
W.P.A. van Rooij
psychiater, Eindhoven
Onzalig en onverantwoord idee van collega Leijten om het dossier te gaan schrijven in 'Jip-en-Janneke-taal'.
De manier waarop artsen hun rapportage schrijven in het medisch dossier heeft als primair doel om eenduidige, concrete informatie over te ...dragen aan collega's die medeverantwoordelijk zijn voor het bieden van verantwoorde en veilige patiëntenzorg.
Wanneer rapportages in voor patiënten begrijpelijke taal moeten worden gedaan, zal dit tot grote variatie in gebruikte terminologie en omvang van de verslaglegging leiden, die gemakkelijk tot misverstanden kan leiden. Bovendien zou het betekenen dat er dus door de arts voortdurend nagedacht zou moeten worden over begripsniveau en taalvaardigheid van de patiënt die de rapportage mogelijk gaat lezen. Dit gaat de eenduidige overdracht van informatie niet verbeteren en de administratieve last verhogen.
Als in spoedsituaties een arts snel moet beslissen, zal deze het zijn collega niet in dank afnemen als deze zijn decursus in uitgebreide, ideosyncratische, patiëntvriendelijke taal heeft verpakt.
Alvorens veilig medisch beleid te kunnen starten, zal in dat geval eerst 'terugvertaling' naar eenduidige medische termen noodzakelijk zijn. Wat kostbare tijd kost en de kans op fouten vergroot.
Er zijn echt betere manieren om transparante communicatie tussen dokter en patiënt mogelijk te maken.
T. Müller
Uroloog, Drachten
Het kan ook te ver gaan. Ik had een patient die wilde uitleg over het operatieverslag. „Time-out, profylaxe, narcose. Steensneeligging (SSL), conform CT afw blaas“. Nadat ik de afkortingen heb uitgelegd moest ik uitleggen wat een CT is, waarom de st...eensneeligging zo heet en waar dan de steen was en waarom het dan zo heete als er geen steen was. Prima als je wilt weten wat je mankeerd en wat de opties zijn, en ook goed als je dat vertaald wilt zien, maar het houdt ergens ook op waar dat de taak van de arts is. En soms zit er naast de terechte informatiewens een „discovery channel“ element in de zorg dat gewoon te tijdrovend is. Op zich zou een stuk software dat je voor elk woord uitleg biedt veel beter zijn. Daar kun je dan voor verdieping op clicken, en zou je het dossier in meerdere taalnivo‘s kunnen anbieden, met de daarbij behorende verlies van informatie. De uitspraak „geen maligniteit maar overgangsgezwel niet zeker uit te sluiten“ bv betekend ten slotte gewoon „prima uitslag“, edoch is niet helemaal hetzelfde.
H. Kramer
longarts, Groningen
Geachte collega Leijten,
Uiteraard ben ik groot voorstander van begrijpelijke communicatie met mijn patiënten. Ik instrueer mijn AIOS ook in begrijpelijk, kort en concreet taalgebruik. Zo ben ik wars van de gebruikelijke bespreking "bovengenoemde ...58-jarige man met in de voorgeschiedenis astma en appendectomie, werd opgenomen met....": dat het over deze patiënt gaat mag ik hopen (en niet dat er over 2 verschillende patiënten in 1 brief wordt gesproken), dat hij 58 is staat bovenaan de brief, en datzelfde geldt voor de voorgeschiedenis. Dat geldt dus ook voor de bespreking in uw korte beschrijving: weglaten die opmerking over de voorgeschiedenis!
Uw oproep in Medisch Contact van 28 januari 2022 gaat mij echter veel te ver.
Ten eerste: inzagerecht betekent volstrekt wat anders dan dat het een brief aan patiënt zelf is. In een brief aan patiënt zou ik bijvoorbeeld veel meer uitleggen. Het is dus een illusie dat, als je een paar woorden verandert, de huisartsenbrief dan ineens begrijpelijker is voor een patiënt.
Ten tweede: wij hebben ons jargon niet voor niets: dat geeft in 1 woord duidelijkheid. Dus waarom gebruikt u in uw beschrijving " appendectomie" en "focale epilepsie"? Waarom dan geen "verwijdering van het wormvormig aanhangsel wegens blindedarmontsteking"? En juist dat woord "blindedarmontsteking" is al fout: het is tenslotte je appendix. U ziet al, uw oproep is potsierlijk en geeft alleen maar verwarring.
We moeten heel duidelijk stellen dat een patiënt inzagerecht heeft, maar vooral niet in de val trappen dat de huisartsenbrief dan begrijpelijk moet zijn voor de patiënt. Ik wil alles uitleggen aan patiënt maar niet via een brief aan de huisarts of via een consultaanvraag, omdat er 'toevallig' inzagerecht is. Uw voorstel is gevaarlijk voor de gezondheidszorg!
S.M. Haensel
uraulaug, Rottâhdam
Kolleige Lèjte schrèf dat we as agtse ons ège dossieâh begrèpelijkâh motte schrève voâh onze patiënte vanweige ut inzagerech (MC 22-04 36-37). Hieâhbè maak hè de fâht dat hè ze ège rich op de nie-mediese, ège intellekteweile bubbel. Doâh de graute di...vegsitèt van de patiënte betreid je doâh zèn voâhstel un moeras an vewarrende maugelijkheide, zaudat we ons maah betâh bè onze ège leest kenne hâhwûh. Begrèp u?
Stefan Haensel, gebore Hageneis, uraulaug Rottâhdam
P.J. Mitra
arts en jurist, medisch adviseur, Schaijk
Geachte redactie, bij dezen het verzoek de reactie van collega-uraulaug Haensel in de dode-bomenversie van MC te plaatsen. Meer humor, minder kniesorenarij.
[Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 04-02-2022 12:58]
K.C.M.J. Peeters
Chirurg, Leiden
Frans Leijten betoogt dat we ons schriftelijk taalgebruik moeten aanpassen omdat de patiënt het medisch dossier kan inzien en dus moet kunnen “meelezen”. Zo zou bijvoorbeeld het weglaten van het lidwoord voor het woord “patiënt(e)” een sfeer van afst...andelijkheid oproepen, en een frase als “status na appendectomie” zou achterhaald zijn en een reflectie zijn van een hang naar groepsidentiteit. (?).
Is er nu werkelijk een probleem dat we met een verandering van onze dossiervorming moeten oplossen? Hoe vaak ervaren patiënten problemen nadat zij een brief naar bijvoorbeeld de huisarts hebben ingezien? Moeten we in het hele EPD een taal bezigen zodat elke patiënt het redelijkerwijs kan begrijpen? Het hele dossier is immers voor de patiënt (op aanvraag) toegankelijk. Lijkt mij een schier onmogelijke taak, en vooral onnodig. Inzagerecht voor de patiënt gedijt alleen bij toelichting en duiding door de zorgprofessional. Alleen dan kunnen de vragen van de patiënt en hun naasten volwaardig beantwoord worden. Potsierlijk en niet functioneel taalgebruik is natuurlijk altijd onwenselijk, en er is inderdaad niks mis mee om collega´s daar op aan te spreken. Er zijn vele uitdagingen in de zorg. Het door de collega Leijten omschreven `probleem` verdient echter allerminst prioriteit.
J.M. Keppel Hesselink
pijnarts, Bosch en Duin
Dit is weer typisch een surrealistische wens, die enorm goed klinkt, maar totaal nergens op slaat:" Ook een leek moet het medisch dossier kunnen begrijpen", is de ondertitel.
Even los van welke leek ( er zijn immers leken met een universitaire ople...iding en leken met geen enkele opleiding), is deze wens niet realiseerbaar, en het is ook niet wenselijk.
Een medisch dossier is een document van een arts voor hemzelf en voor andere artsen. De studie geneeskunde maakt het ons artsen mogelijk om met enkele woorden veel te vangen, bijvoorbeeld de voetzool reflex verliep volgens Babinski. Dat kan een leek nooit snappen. Dat hoeft ook niet. Dat geldt voor alle opmerkingen in het medische dossier.
Dat een leek een kopie van een deel van het medisch dossier kan opvragen, om te delen met een andere arts, dat is nuttig. Dat hij/zij dat deel van het dossier zou moeten snappen is bizar. Hoe simpel we ook gaan schrijven (lagere school niveau graag), een leek zal het toch nooit kunnen snappen. Behalve als hij geneeskunde heeft gestudeerd.
Laten we in hemelsnaam in medische brieven aan elkaar vakjargon hanteren, zodat we snel begrijpen waar het over gaat. Collega Leijten mag wat mij betreft in zijn brief wel 'de patient' schijven in plaats van 'patient', alhoewel ik ht verschil niet relevant vind.
Het lijkt me dus dat de ondertitel van dit stuk "Ook een leek moet het medisch dossier kunnen begrijpen" een totaal onjuiste wens is , want ik durf te stellen dan een leek nooit het medische dossier zal begrijpen, en dat hoeft ook niet.
Ik moet er niet aan denken dat vliegtuigingenieurs ook ontwerptekeningen zouden moeten maken die de passagier van het vliegtuigmoet begrijpen later....
P.J. Mitra
arts en jurist, medisch adviseur, Schaijk
Uitleg naar het bevattingsvermogen van de patiënt is zonder twijfel (en terecht) een van dé belangrijkste patiëntenrechten en het belangrijkste vereiste voor het kunnen verlenen van informed consent door de ter zake wilsbekwame patiënt. Hier staat bi...jvoorbeeld tegenover, dat een in The Lancet van 2006 gepubliceerd artikel (tevens onderdeel van mijn thesis rechtsgeleerdheid over informed consent) concludeerde, dat informed consent in praktijk een illusie is, omdat een groot deel van de patiënten (in dit geval een UK populatie) het bevattingsvermogen / de interesse ontbeerde om binnen de beschikbare spreekuurtijd de materie tot zich te nemen en er een geïnformeerde beslissing over te nemen.
Ik snap de goed bedoelde sentimenten van collega Leijten, maar de dag dat we het medisch dossier primair inrichten voor de patiënt zijn (vermeende) bevattingsvermogen is de dag dat het dossier niet meer haar raison d'être dient, namelijk vastleggen van *medische feiten en bevindingen voor naslag en overdracht naar andere betrokken zorgprofessionals teneinde continuïteit van zorg te kunnen waarborgen*. Verder is de door hem als voorbeeld aangehaalde brief gebruikelijkerwijs ook niet gericht aan de patiënt, maar aan diens huisarts.
Er is, wat mij betreft althans, maar één juiste manier om een patiënt te informeren over zijn gezondheidsstatus en dat is face to face, tijdens het spreekuur (of equivalent daarvan), in klare taal en zonder jargon, in aansluiting op het bevattingsvermogen van de patiënt, al dan niet onder het toevoegen van een folder of website-verwijzing met algemene informatie voor verdere naslag. Zijn er dan nog onduidelijkheden, dan is ook dán direct contact met de zorgverlener in kwestie de geëigende weg om verdere verheldering te krijgen, dit temeer een brief ook al snel onvoldoende context biedt, bijvoorbeeld in relatie tot overige voorgeschiedenis c.q. comorbiditeit.
[Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 31-01-2022 20:53]
D.A. Nijman
Huisarts, Nieuwveen
Helemaal eens met dit artikel!
H.J.W. Braam
huisarts, Nijmegen
Het artikel van Frans Leijten (medisch contact 27 januari 2022) waarin hij betoogt dat het medisch taalgebruik aangepast dient te worden zodat het te volgen is voor leken heeft mij verbaasd. Het doel van een medisch dossier is verslagging voor de beh...andelaar en zijn collega’s. Het is geen communicatiemiddel naar de patiënt. Juist dit vergt een kort en bondig verslag in plaats van een lekker leesbaar stuk proza. De medische beroepsgroep heeft termen en afkortingen ontwikkelt om verslagging en communicatie makkelijk, efficiënt en duidelijk te maken. Brieven die kort en bondig de situatie beschrijven vind ik nuttiger dan een halve patiëntenfolder te ontvangen. In het artikel doet collega Leijten voorkomen alsof hij twee identieke stukken tekst heeft geschreven, maar in het tweede stuk missen twee voor mij essentiële onderdelen: compliance is geheel weggevallen. Daarnaast is gecoupeerd in de ambulance vervangen door behandeld. Echter met gecoupeerd weet ik dat de behandeling van het insult succesvol was. Verder wordt betoogd om zo min mogelijk afkortingen te gebruiken. Uiteraard moeten afkortingen die onduidelijk zijn vermeden worden, maar bij het merendeel van de afkortingen is er geen twijfel of is uit de context makkelijk te extraheren waar het om gaat. Mocht er toch twijfel blijven dan is het nuttiger om de afzender te verzoeken deze afkorting niet te gebruiken dan alle afkortingen te vermijden. Qua medisch taalgebruik geloof in natuurlijke selectie: te onduidelijke teksten/afkortingen worden vanzelf minder gebruikt, daarnaast wordt in het streven naar efficiëntie en onder tijdsdruk vanzelf nutteloze (lid)woorden terecht weggelaten of afgekort. Zoals genoemd in het artikel werkt deze ontwikkeling alleen als we kritisch naar ons taalgebruik blijven kijken en ingesleten patronen niet automatisch overnemen. Maar laten we dit proces, dat al vele decennia zijn werk doet, niet weggooien vanwege de technische mogelijkheid van de dossierinzage van de patiënt.
F.S. Boukes
Huisarts, Schoonhoven
Als huisarts wil ik erop wijzen dat er belangrijke informatie verloren gaat in de tweede versie. Dan bedoel ik de opmerking over verminderde compliance. Ik neem aan dat er daar een gerede verdenking op was, anders mag het überhaupt niet opgeschreven... worden. In de tweede versie is dit weggelaten, terwijl ik dat huisarts wel graag zou weten. Het geeft de huisarts de kans om daar bij gelegenheid (op een niet beschuldigende manier) over in gesprek te gaan. Verder juich ik de vereenvoudiging in het taalgebruik toe.
[Reactie gewijzigd door Boukes, Froukje op 29-01-2022 18:16]
M.M. Zandbelt
reumatolooog, Deventer
Geweldig stuk, dank! Slaat een mooie brug. Geen pleidooi tegen zonder meer overboord gooien van elke denkbare vakterm, maar wel om eens na te denken hoe je een en ander formuleert. Herkenbare voorbeelden hoe kleine dingen groot verschil kunnen maken.... Dit is net een andere insteek met wat handige tips, trucs en handvatten dan oproepen in de trant van het moet in Jip en Janneke taal. De kunst is de eigen vaktaal (die je ook nodig hebt) in verbinding te brengen met de taal van en met je patiënten, mooi!
P.M. Kluin
emeritus hoogleraar pathologie (PM Kluin) en emeritus hoogleraar hematologie (J.C. Kluin-Nelemans), Groningen
Geachte redactie,
Met veel instemming las ik het artikel van Frans Leijten betreffende het vermijden van medisch jargon in de medische correspondentie in Medisch Contact 2022, van 28 januari.
Ik zou daar graag aan willen toevoegen dat we heel vaak... het woord “klachten” zouden kunnen vermijden, niet alleen in brieven, maar ook al bij overdrachten. Hoe vaak wordt niet gezegd: patiënte kwam met buikpijnklachten, terwijl bedoeld wordt: patiënte (mevrouw) had buikpijn. Het kan nog erger: patiënte klaagde over benauwdheidsklachten. Wordt dan bedoeld dat ze klaagde over het feit dat ze klachten had? Nee, mevrouw was gewoon benauwd, niet meer en niet minder. Bovendien moeten we ons realiseren dat het gebruik van woorden als “klachten”, en “klagen” een negatieve associatie heeft, die we toch zouden willen vermijden wanneer we over patiënten praten. Mijn inschatting is dat in 99 van de 100 keer het woord klachten vermeden kan worden. Aangezien dit woordgebruik zo ingesleten is, zal daar wel al vroeg in de opleiding aandacht aan gegeven moeten worden. Maar ook redacties van medische tijdschriften zouden hierbij een rol kunnen spelen. Ongetwijfeld zou Frans Leijten hier een volgend artikel vol mee kunnen schrijven!
Met vriendelijke groet
Hanneke C Kluin-Nelemans, emeritus hoogleraar Hematologie, Groningen.