Een 72-jarige patiënt komt op jouw spreekuur in de huisartsenpraktijk. Je kent hem al jaren, aangezien hij frequent gecontroleerd wordt voor meerdere chronische ziektes. De laatste tijd gaat het echter redelijk goed in medisch opzicht en je bent dan ook benieuwd waarom hij een afspraak heeft gemaakt. Na kort beleefheden te hebben uitgewisseld komt het hoge woord er uit: ‘Dokter, sinds mijn vrouw een paar maanden geleden is overleden is er voor mij niks meer aan, mijn leven is af. Ik heb er goed over nagedacht en ik wil dood’.

Sinds 2002 kunnen artsen in Nederland euthanasie of hulp bij zelfdoding straffeloos uitvoeren (zie kader). Euthanasie was en is een hot topic, omdat het doden op verzoek indruist waar artsen voor worden opgeleid: genezen en lijden verlichten. Euthanasie is een ingewikkeld onderwerp, waar veel verschillende ideeën en opvattingen over bestaan. Als toekomstig arts is het goed om te weten hoe het precies in elkaar steekt. Zo kan je jouw toekomstige patiënten zo goed mogelijk voorlichten over de (on)mogelijkheden en kan je onderzoeken waar jouw grenzen liggen. Het is belangrijk hier nu al mee te beginnen, om straks professioneel met een euthanasieverzoek om te kunnen gaan.

Euthanasie; hoe zit het?

In het Wetboek van Strafrecht staat dat euthanasie strafbaar is, tenzij een arts dit uitvoert en het conform de Wet op de Lijkbezorging meldt. De arts moet zich daarbij houden aan de eisen van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL)1. Deze zorgvuldigheidseisen houden in dat de arts:
- De overtuiging heeft dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt;
- De overtuiging heeft dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt;
- De patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten;
- Met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is;
- Ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen zoals hierboven beschreven;
- De levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Patiënten denken vaak dat ze recht hebben op euthanasie, omdat het wettelijk is geregeld. Van zo’n ‘euthanasierecht’ is echter geen sprake, aangezien de arts niet verplicht is euthanasie uit te voeren. Zo kan een arts op grond van principiële bezwaren of persoonlijke opvattingen niet ingaan op het verzoek van de patiënt of kan er niet worden voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.

Euthanasie is een ultimum remedium. Artsen zijn altijd verplicht zich tot het uiterste in te spannen om samen met de patiënt na te gaan welke redelijke andere oplossingen er nog zijn. Er kan een conflict van plichten ontstaan: de arts is gehouden het leven van de patiënt te beschermen, maar tegelijkertijd het lijden van de patiënt te verlichten. Een euthanasieverzoek is daarom een van de meest indringende vragen die een arts kan krijgen. Dat maakt een goede en tijdige verkenning van de eigen grenzen zo belangrijk.

Wat moet een arts doen als de patiënt zegt dat zijn leven af is?
De 72-jarige patiënt die zijn doodswens ter sprake bracht moet serieus worden genomen, ook al lijkt er geen lijden te zijn op basis van een medische grondslag. Een medische grondslag is een conditie die als ziekte of combinatie van ziekten en klachten kan worden aangemerkt. Er kan sprake zijn van een somatische dimensie van lijden, maar vaak is dit in combinatie met psychosociaal en existentieel lijden.

Bij ouderen kan er daarnaast ook sprake zijn van kwetsbaarheid als gevolg van multimorbiditeit in combinatie met functieverlies, eenzaamheid of verlies van autonomie. Ook deze stapeling van ouderdomsklachten kan leiden tot ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Het is de taak van de arts om te achterhalen wat de angsten en zorgen van de patiënt zijn en of er nog andere, redelijke oplossingen zijn. Dat is niet onbegrensd: lijden zonder enige medische grondslag valt buiten het domein van de geneeskunde en daarmee buiten de euthanasiewet. Dit is terug te vinden in het KNMG-standpunt ‘De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde’.

Adviescommissie voltooid leven
Het was voormalig lid van de Hoge Raad, Huib Drion, die in de jaren negentig van de vorige eeuw het maatschappelijk debat over ‘voltooid leven’ startte. Dat idee werd in 2010 verder gebracht door het burgerinitiatief Uit Vrije Wil. Deze groep is voorstander van de mogelijkheid dat ouderen die dat wensen zonder inmenging van een arts hun leven kunnen beëindigen en dat zij in staat moeten worden gesteld om middelen te verkrijgen waarmee zij een einde aan hun leven kunnen maken. Een ander initiatief dat hiermee verband houdt is het beschikbaar maken van een zogenaamde Laatste-Wil-Pil. Hiermee zou kunnen worden voorkomen dat mensen op illegale wijze  dodelijke medicatie in huis halen. Dit roept veel vragen op. Moet iedereen kunnen beschikken over deze pil? Wie verstrekt deze pillen en hoe wordt gecontroleerd of het gebruik hiervan ‘terecht’ is geweest? Gert van Dijk, ethicus bij de KNMG, beschrijft in zijn column dilemma’s die spelen bij de discussie over de Laatste-Wil-Pil2: ‘Maken we het gat in de heg te klein (door strikte wetgeving, red.), dan blijven er mensen in leven die ondraaglijk lijden en er geen belang meer bij hebben om verder te leven. Maken we het gat te groot, of maken we er naast de huidige euthanasiewet nog een tweede gat bij, dan zullen er onvermijdelijk mensen sterven voor wie er een betere weg was geweest dan de dood, maar die die weg niet zagen.’

In het voorjaar van 2016 publiceerde de Adviescommissie voltooid leven haar eindrapport, ook wel ‘rapport Schnabel’ genoemd3. Commissievoorzitter Paul Schnabel concludeerde dat de huidige euthanasiewet volstaat en dat verruiming van juridische mogelijkheden voor hulp bij zelfdoding niet wenselijk is. De commissie wijst er op dat in veel gevallen van voltooid leven sprake zal zijn van een opeenstapeling van ouderdomsklachten, die samen met verlieservaringen op andere terreinen, tot ondraaglijk en uitzichtloos lijden kunnen leiden. De commissie verwijst expliciet naar het eerder genoemde KNMG-standpunt.

Kader

De Adviescommissie voltooid leven werd ingesteld door de ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport  en Veiligheid & Justitie. De belangrijkste conclusies uit het rapport Schnabel zijn:
- ‘Voltooid leven’ is een verzamelbegrip dat voor verschillende situaties wordt gebruikt;
- Bij ‘voltooid leven’ is er meestal sprake van (opeenstapeling van) medische problematiek, waardoor de huidige wetgeving volstaat voor het merendeel van de ouderen die een actieve doodswens hebben. Een medische grondslag is wel een vereiste;
- Hulp bij zelfdoding dient voorbehouden te blijven aan artsen, vanuit het oogpunt van veiligheid, deskundigheid en toetsbaarheid;
- De huidige wetgeving is toekomstbestendig maar er is er wel veel te winnen op het punt van voorlichting, zowel aan artsen als aan verzoekers en hun naasten;
- De commissie beveelt daarnaast aan om aandacht te schenken aan het voorkomen van het ervaren van een ‘voltooid’ leven. Bijvoorbeeld door het voorkomen van eenzaamheid, het vergoten van zelfredzaamheid en herwaardering van ouderdom als levensfase. 

Verschillende politieke partijen zijn het niet eens met de conclusies van dit rapport. D66 is teleurgesteld en kondigde recent aan met een wetsvoorstel te komen. De PvdA pleit voor een oplossing “waarbij iedere Nederlander menswaardig kan sterven”. De Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) denkt dat de druk op de arts-patiënt relatie nu groot is bij de groep zonder medische klachten en pleit voor meer zelfbeschikking rondom het levenseinde. Het kabinet heeft (bij het ter perse gaan) nog geen reactie gegeven.

En nu?
Deze maatschappelijke discussie wordt uiteindelijk ook in de spreekkamer van menig arts gevoerd.
Hoe moet je als toekomstig arts omgaan met de euthanasieverzoeken van jouw patiënten? Het belangrijkste wat je als arts kunt doen, is in een vroeg stadium in gesprek gaan met jouw patiënten over hun wensen en mogelijkheden. Hierdoor zijn de verwachtingen bij beslissingen rondom het levenseinde voor beide partijen duidelijk en is er tijd om uitgebreid af te wegen wat de beste oplossing is voor de individuele patiënt. De KNMG heeft ter verduidelijking van de rol van de arts bij dit soort situaties ook een standpunt en handreiking uitgebracht, wat handvatten biedt aan artsen in het bepalen van hun eigen grenzen binnen de reikwijdte van de wet4,5. Net als dat iedere patiënt zijn of haar visie heeft op euthanasie, geldt dit ook voor artsen. Deze keuzes zijn niet zwart-wit en er zijn vele nuances en uitzonderingen te bedenken als voor- of tegenstander van euthanasie en een vrijwillig levenseinde. Als toekomstig arts moet je voorbereid zijn op vragen van jouw patiënten over dit onderwerp. Want wat vaststaat is dat je patiënten altijd naar je beste kunnen moet behandelen en voorlichten, ook als dit gaat over het levenseinde.

Claudia van Woerkom en Lieke Koggel

Met dank aan Eric van Wijlick

1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0032566/geldigheidsdatum_08-02-2016
2 http://www.knmg.nl/Dossiers-9/Columns/Column/152112/Het-dilemma-van-de-laatstewilpil.htm
3 file:///D:/Downloads/01-adviescommissie-voltooid-leven-voltooid-leven-over-hulp-bij-zelfdoding-aan-mensen-die-hun-leven-voltooid-achten%20(1).pdf
4 http://www.knmg.nl/Publicaties/KNMGpublicatie-levenseinde/87766/Standpunt-rol-van-de-arts-bij-het-zelfgekozen-levenseinde-2011.htm
5 http://www.knmg.nl/Publicaties/KNMGpublicatie-levenseinde/97922/Handreiking-Tijdig-spreken-over-het-levenseinde-2012.htm