Zwangerschap geen invloed op melanoom

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 14 april 2011 naar aanleiding van de op 5 november 2009 bij het Regionaal
Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,
k l a g e r

-tegen-
C, dermatoloog, werkzaam te D,
bijgestaan door mr. H.W.P.B. Taminiau, advocaat te Tilburg, v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Klager heeft een klaagschrift ingediend. Verweerder heeft een verweerschrift met bijlagen
ingediend. Zij hebben vervolgens gerepliceerd en gedupliceerd. Op verzoek van de secretaris is het medisch dossier van nader te noemen patiënte overgelegd uit het ziekenhuis te D en uit het E te F. Beide partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek. Bij brief van 5 januari 2011 heeft verweerder nog een nader stuk overgelegd.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 12 maart 2011, alwaar zijn verschenen klager en verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde. Ter zitting is eveneens behandeld de door klager ingediende klacht tegen G, een collega van verweerder. Deze klacht is bekend onder nummer 244/2009.

2. DE FEITEN
Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klager is de echtgenoot van wijlen mevrouw H, geboren 4 juni 1978 en overleden op 5 augustus 2009, verder patiënte te noemen.
Bij patiënte is in 2003 een superficieel spreidend melanoom (Clark level IV, Breslowdikte 3,7 mm) op de rug verwijderd. Nadien bleef patiënte onder controle van de destijds behandelend chirurg. In 2004 is patiënte na 32 weken zwangerschap bevallen van een zoon.
In verband met een verhuizing naar het oosten van het land heeft verweerder vanaf oktober 2005 de controles overgenomen, zulks op verzoek van de huisarts van patiënte.
Verweerder heeft patiënte gezien volgens het nazorgschema van de consensusrichtlijn van de Nederlandse melanoom werkgroep. In afwijking van die richtlijn heeft verweerder op verzoek van patiënte geregeld een staging-onderzoek uitgevoerd, zoals patiënte eerder in de nazorgprocedure in I had gehad.
Op 1 mei 2006 was patiënte ongerust over een stekend gevoel in haar linkeroksel. Er werd een echo van de bovenbuik en van de linkeroksel gemaakt. Ook werd er een thoraxfoto gemaakt. De uitslagen bleken niet afwijkend. Verweerder zag patiënte vervolgens voor controle op 11 augustus 2006 en op 5 februari 2007. Begin augustus 2007 verscheen patiënte tweemaal niet op een geplande afspraak, zulks in verband met een vakantie. Verweerder heeft bij het volgende consult op 15 augustus 2007 gewezen op
de noodzaak van de controles omdat een melanoom kan uitzaaien. Hij heeft dit ook in een brief aan de huisarts van patiënte geschreven.
In september 2007 ontving verweerder van een IVF-arts van het E het volgende verzoek:
“[…] In 2003 is bij patiënte een melanoom verwijderd, waarvoor zij bij u nog halfjaarlijkse controle heeft. Graag zouden wij hier meer informatie over ontvangen.[…].”
Verweerder heeft daarop kopieën van brieven welke hij eerder aan de huisarts zond, ook aan de IVF-arts toegestuurd.
Desgevraagd heeft verweerder bij brief van 19 november 2007 aan de IVF-arts laten weten:
“[…]
Vraag: is er bezwaar tegen een zwangerschap? Nee, er zijn geen gegevens bekend over het bestaan van een verhoogd risico op een melanoom tijdens een zwangerschap bij patiënten die eerder een melanoom hebben doorgemaakt. Voor patiënte is de kinderwens ook belangrijk.”
Hierna heeft verweerder patiënte, blijkens zijn aantekeningen in het dossier, voor controle gezien op 18 februari 2008, 14 april 2008, 28 april 2008, 21 juli 2008 en 7 januari 2009.
Patiënte is na de eerste PESA/ICSI-behandeling zwanger geraakt. Op 19 augustus 2008 is zij bevallen van een zoon.
Op 20 januari 2009 werd patiënte op verzoek van verweerder op de polikliniek chirurgie gezien in verband met een plekje op de mons pubis. Patiënte had dat plekje al langer, zo nu en dan bloedde het. Verweerder heeft tijdens de controles de schaamstreek nooit gecontroleerd omdat, zo liet verweerder ter zitting weten, patiënte dat niet wilde. Klager heeft dat ter zitting desgevraagd bevestigd. Patiënte heeft niet eerder melding van het plekje gemaakt tijdens de controles.
De chirurg heeft op 23 februari 2009 dit plekje tijdens de ‘ingrepenpoli’ verwijderd. Het bleek te gaan om een melanoom met een Breslow-dikte van 13 mm. De patholoog kon niet bepalen of het een primaire haard dan wel een metastase betrof.

De verdere diagnostiek en behandeling van patiënte is overgenomen door de chirurg.
Op 12 maart 2009 is een total body Petscan gemaakt, en op 24 maart 2009 een MRIscan. Een CT- scan van 8 juni 2009 liet zien dat er sprake was van massale metastasering.
Patiënte werd verder begeleid door een internist-oncoloog. Op 5 augustus 2009 is zij overleden aan de gevolgen van de melanoom metastasering.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT
Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij klager en zijn echtgenote onvoldoende heeft ingelicht over de ernst van een melanoom en de mogelijke gevolgen van uitzaaiingen. Ook heeft verweerder hen niet geïnformeerd over de risico’s van een IVF-zwangerschap en hiervoor toestemming gegeven aan de IVF-arts zonder de gevaren te overleggen met patiënte en/of klager.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft.
Hij heeft patiënte vaker over de ernst van het melanoom ingelicht, vooral ook over de mogelijkheid van het uitzaaien. Hij heeft haar steeds conform de richtlijnen van zijn beroepsgroep gecontroleerd. Voorts heeft hij steeds de benodigde onderzoeken gedaan en haar over de uitslagen en over de mogelijke risico’s c.q. prognose geïnformeerd.
Tevens gaat verweerder er vanuit dat ook de huisarts en de haar eerder behandelend arts haar de gevolgen van de diagnose melanoom uiteen zullen hebben gezet. Verweerder heeft uitgelegd wat de aard van de aandoening was.
Blijkens de overgelegde literatuur is er geen verhoogd risico op een melanoom/metastasen van een eerder melanoom als gevolg van een zwangerschap, nadat de patiënt een eerder melanoom heeft gehad. Over de vraag of er een verhoogd risico bestond voor melanoom patiënten bij een zwangerschap, werd in een verder verleden wel verschillend gedacht. Uit diverse onderzoeken van de afgelopen jaren blijkt dat er geen aanwijzingen zijn voor een slechtere prognose van het ziekteverloop in geval van een zwangerschap, nadat de patiënte eerder een melanoom heeft gehad. In de richtlijnen
van de Nederlands melanoom werkgroep wordt een zwangerschap dan ook niet ontraden.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Verweerder heeft op grond van de in 2007, en de ook nu nog, geldende wetenschappelijke
onderzoeken, tot uitgangspunt mogen nemen dat er geen causaal verband bestaat tussen het ontstaan en/of de groei van een melanoom of daaruit voortvloeiende metastasen in geval een patiënte, na een eerder melanoom, zwanger wordt. Waar verweerder in zijn brief van 19 november 2007 schrijft “[…]er zijn geen gegevens bekend over het bestaan van een verhoogd risico op een melanoom tijdens een zwangerschap bij patiënten die eerder een melanoom hebben doorgemaakt”, is verweerder van een
juist uitgangspunt uitgegaan en treft hem tuchtrechtelijk geen verwijt.
In een verder verleden werd wel verondersteld dat er een relatie bestond tussen hormonale wijzigingen, onder meer als gevolg van een zwangerschap, en het ontstaan/groei van een melanoom verondersteld werd. In wetenschappelijke onderzoeken is een dergelijk causaal verband niet komen vast te staan.
5.3
Klager heeft verweerder voorts gebrek aan informatie/voorlichting verweten. Het gaat dan, zo heeft klager ter zitting verklaard, zowel om de risico’s op enerzijds het door klager veronderstelde verband tussen het ontstaan/groeien van een melanoom en een zwangerschap en anderzijds om de risico’s van een mogelijk nieuw melanoom en/of metastasering van het eerdere melanoom en de daarmee beperkte levenskansen van patiënte.
Voor zover het gaat om voorlichting omtrent het mogelijke verband op melanoomgroei/metastasering
als gevolg van een zwangerschap na een eerder melanoom, hoefde verweerder patiënte niet voor te lichten. Immers een dergelijk verband is, zoals hiervoor in 5.1 is overwogen, tot op heden wetenschappelijk niet komen vast te staan.
Als het gaat om voorlichting met betrekking tot de risico’s dat het melanoom uit 2003 voor patiënte met zich brachten als het gaat om het risico op herhaling dan wel metastasering en haar beperkte statistische overlevingskansen, heeft verweerder naar oordeel van het college gedaan wat van hem als redelijk handelend dermatoloog kon worden verlangd. Verweerder heeft er op mogen vertrouwen dat patiënte’s behandelaar in 2003, haar over genoemde risico’s voldoende heeft geïnformeerd. Verweerder heeft vervolgens, zo blijkt onder meer uit de brief van verweerder aan de huisarts van patiënte en de aantekeningen in het dossier, patiënte gewezen op het belang van de regelmatige controles in verband met het risico op uitzaaiingen dat een melanoom met zich brengt.
In verband met de zwangerschapswens lag het voorts niet op de weg van verweerder patiënte naar aanleiding van het verzoek uit het E uit te nodigen teneinde haar in verband met de voorgenomen IVF-behandeling te wijzen op haar, statistisch gezien, beperkte levenskansen. Dat lag eerder op de weg van de IVF-arts, niet van verweerder. Verweerder treft in dit opzicht tuchtrechtelijk geen verwijt. Ook dit klachtonderdeel dient derhalve te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING
Het college wijst de klachten af.
Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W de Groot, voorzitter, mr. dr. J.C.J. Dute, lidjurist, en dr. P.J.G. Jörning, G.R.R Kuiters en dr. P. Houpt, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 14 april 2011 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.