Minder babysterfte bij gynaecoloog

Hoewel de studie door Evers et al 1 onlangs door anderen is besproken, blijft er bezorgdheid over resultaten en conclusies.

De belangrijkste conclusie uit hun onderzoek was dat het Nederlandse verloskundige systeem, dat gebaseerd is op risicoselectie, niet efficiënt zou zijn en mogelijk zou bijdragen  aan de hoge perinatale mortaliteit. Deze conclusie werd onderbouwd door de bevinding dat de perinatale sterfte onder vroedvrouw gecontroleerde zwangerschappen in de laag risico groep beduidend hoger was dan onder specialistisch gecontroleerde klinische zorg.

Wij zijn echter van mening dat er ernstige inconsistenties bestaan die de moeite waard zijn om te bespreken.

Onze voornaamste zorg behelst  het design van de studie en de resultaten die, gestratificeerd in laag en hoog risicogroepen als determinanten van obstetrische zorg, worden gepresenteerd. In het onderzoek zijn de hoog en laag  risicogroepen ingedeeld conform „De verloskundige Indicatielijst“2  zoals in de stroomgrafiek (pagina 3) wordt getoond. Deze indicatielijst geeft richtlijnen voor verwijzing naar een gynaecoloog in de tweede lijn voor het geval er zich complicaties (1) tijdens zwangerschap (2), tijdens de bevalling of (3) in de  periode postpartum voordoen. De reden voor verwijzing tijdens de baring is duidelijk vastgelegd en omvat over het algemeen tekenen van foetale nood en onverwachte obstetrische problemen.

In deze studie is ongeveer 29% (5492/18686) van de vrouwen tijdens baring verwezen naar de tweede lijn. De auteurs analyseerden de perinatale sterfte gestratificeerd in vrouwen waarbij de baring begon in de eerste lijn en in vrouwen waarbij de baring begon in de tweede lijn. De onderzoekers vonden een  verhoogde incidentie van sterfte tijdens de baring (OR 2.3; 95% CI [1.1; 4.8]) in vrouwen waarbij de baring was gestart in de eerste lijn. Echter, de incidentie van perinatale sterfte tijdens de baring in vrouwen waarbij de baring zowel startte als eindigde in de eerste lijn in vergelijking met de sterfte bij vrouwen waarbij de baring startte in de eerste lijn maar eindigde in de tweede lijn werden „niet berekend“ (lijst 3).  Naar onze mening is dit een omissie in de analyses welke nuttig had kunnen zijn bij het beantwoorden van de onderzoeksvraag.

Immers, de vrouwen werden verwezen door verloskundigen in de eerste lijn in verband met ernstige problemen „durante partum“ overeenkomstig het protocol zoals vermeld staat in de verloskundige indicatielijst, ten einde in de tweede lijn te worden behandeld. Dus, om zowel obstetrische als maternale tegenspoed correct te onderzoeken in vrouwen die naar de kliniek worden verwezen tijdens de baring  behoren de resultaten ook aan de tweede lijn te worden toegeschreven, simpel omdat dit protocollair is vastgelegd.

Met dit in gedachten, kunnen de gegevens uit tabel 2 uitvoeriger worden berekend. Bijvoorbeeld: De intra-uterine sterfte tijdens de baring in de eerste lijn (12/13194: incidentie 0.91/1000) vergeleken met deze sterfte in de tweede lijn (10/22231: incidentie 0.45/1000) toont een OR van 2.02 (95% BI [0.86; 4.75]), hoger maar statistisch niet significant.  Ook een eenvoudige berekening van de gegevens uit Tabel 3 toont aan dat de aan de partus gerelateerde sterfte niet verschilde bij pasgeborenen in de eerste lijn (14/13194: incidentie 1.06/1000)  vergeleken met dezelfde sterfte in de kliniek (22/22231: incidentie 0.99/1000)  (OR 1.07, 95% BI [0.5; 2.1]).

Bovendien, is het van belang op te merken dat de aan de bevalling gerelateerde sterfte een summatie is van  de intra-uteriene sterfte en obstetrisch gerelateerde sterfte tijdens de baring . Zo toonde een studie door Pasupathy3 in Schotland dat 60% van de mortaliteit tijdens de baring kon worden toegeschreven aan intrapartum zuurstofgebrek en 40% aan andere oorzaken. De studie door Evers et al (table2) toont 12 (85%) intra-uteriene  sterfgevallen van de in totaal 14 sterfgevallen tijdens de bevalling in de eerste lijn. De resterende 2 doodgeborenen kunnen aan obstetrische (of andere ) oorzaken worden toegeschreven.  Op dezelfde manier valt uit de gegevens vast te stellen dat van de 22 doodgeborenen tijdens de bevalling  in de kliniek er 10 (45%) kunnen worden toegeschreven aan intra-uteriene sterfte en 10 aan obstetrische (of andere) oorzaken. Deze bevinding is van belang omdat het in overeenstemming is met wat kan worden verwacht. Immers obstetrische problemen vereisen professionele klinische zorg met helaas een hogere (te verwachte) perinatale sterfte. Om deze reden is het niet ongeloofwaardig vast te stellen dat: “ de verloskundigen in de eerste lijn goed werk hebben verricht“ door overeenkomstig de bestaande protocollen naar de kliniek te verwijzen. 

Indien de auteurs alle verbanden tussen perinatale sterfte en mogelijke determinanten volledig zouden hebben geanalyseerd dan zouden hun conclusies evenwichtiger en meer in lijn met vorige studies in Nederland zijn geweest. De onderzoekers zouden dan een aanvullende reden hebben gehad om vast te stellen dat er geen verhoogde perinatale mortaliteit of ernstige perinatale morbiditeit bij vrouwen met lage risico’s bestaat.4

Ten slotte, de auteurs includeerden geen late neonatale sterfte (> 7days < 28 dagen) bij pasgeborenen  in de perinatale sterftecijfers. Dit is verrassend, omdat deze sterftegevallen mogelijk ook zijn toe te schrijven aan gebeurtenissen tijdens de partus. 5  Het uitsluiten van deze bevindingen kan hun analyses wezenlijk beïnvloed hebben.

Gezien het bovenstaande kunnen we naar onze mening vaststellen dat de gevonden verschillen in perinatale sterfte van normale a-term pasgeborenen bij zwangeren die bevallen in de eerste lijn in vergelijking met bevallingen in de tweede lijn met meer nuance hadden moeten worden gepresenteerd. De conclusie dat het Nederlands verloskundig systeem gebaseerd op risicoselectie zou bijdragen aan de perinatale sterfte kan uit deze studie volstrekt niet worden vastgesteld.  Het omgekeerde lijkt echter meer in overeenstemming met de gevonden resultaten.

Dr. E.Meijer. arts epidemioloog
Institute for Risk Assessment Sciences, Utrecht University
Drs H ‘t Hart. Gynaecoloog np
 
Referenties
1. ACC Evers, HAA Brouwers, CWPM Hukkelhoven  et al. Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ 2010;341:c5639. (2 November.)
2.Commissie verloskunde van het CVZ. Verloskundig vademecum 2003. College voor zorgverzekeraars, 2003.
3.Pasupathy D, Wood AM, Pell JP, Fleming M et al. Rates of and Factors Associated With Delivery-Related Perinatal Death Among Term Infants in Scotland. JAMA. 2009;302(6):660-668.
4. de Jonge A, van der Goes BY, Ravelli AC, Amelink-Verburg MP, Mol BW, Nijhuis JG, Bennebroek Gravenhorst J, Buitendijk SE. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and hospital births. BJOG. 2009 Aug;116(9):1177-84
5. Whitfield CR, Smith N, Cockburn F, Gibson A. Perinatally related wastage: a proposed classification of primary obstetric factors. Br J Obstet Gynaecol. 1986;
93(7):694-703.

Meer brieven