Een huisartsenpraktijk waarin naast de huisarts diens echtgenote al een kwart eeuw als praktijkverpleegkundige meedraait. Natuurlijk kent ook zij de patiënten van haver tot gort. En natuurlijk delen de echtelieden, betrokken als ze zijn, ook buiten de werksituatie veel informatie over ‘hun’ patiënten. In deze situatie, die vroeger heel gewoon was, wordt de echtgenote/praktijkverpleegkundige door veel patiënten (en soms ook door haarzelf) steeds meer als vervanger van ‘hun dokter’ gezien. In het kader van chronische zorg kan dat bij een praktijkverpleegkundige zelfs wenselijk zijn, maar bij acute zorg ligt dat toch anders.

In onderstaande zaak reageert de echtgenote/praktijkverpleegkundige op een telefonische vraag om een spoedvisite bij een overbekende patiënte met multipathologie door zelf de visite af te leggen. Zij onderzoekt en stelt gerust, zowel de patiënte en haar familie als ook haar eigen echtgenoot, die de vrouw niet alsnog bezoekt.

Achteraf allemaal onterecht, want de patiënte overlijdt uiteindelijk aan de gevolgen van een peritonitis op basis van een geperforeerde galblaas. Zowel de huisarts als zijn echtgenote krijgt een waarschuwing. Hij als verantwoordelijke voor zijn niet-adequate praktijkorganisatie én omdat hij zelf niet was gaan kijken. Zij (zie website) omdat zij zich ten opzichte van de familie niet kenbaar had gemaakt als niet-arts en een diagnose had gesteld in een acute situatie.

Het tuchtcollege zegt er niets over, maar de waarschuwing is duidelijk dat ook (en misschien juist) in praktijken waarin werk en privé zo nauw zijn verweven, goede werkafspraken moeten worden gemaakt, hoe moeilijk misschien ook. ‘Wie is de baas’ op de werkvloer kan namelijk heel anders zijn dan in een huwelijk.

B.V.M. Crul, arts

mr. W.P. Rijksen

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven d.d. 20 januari 2009

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 12 februari 2008 binnengekomen klacht van A, wonende te B, klaagster, tegen C, huisarts, werkzaam te D, wonende te D, verweerder.

1. Het verloop van de procedure
Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift en de aanvullingen daarop, het verweerschrift, de repliek, de dupliek, een afdruk van het journaal en een ter zitting op verzoek van het college overgelegde uitdraai uit het medisch dossier.

Partijen hebben geen gebruikgemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is ter openbare zitting van 10 december 2008 behandeld. Partijen waren aanwezig. Klaagster werd ter zitting bijgestaan door haar echtgenoot, de heer E.

2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende:

Verweerder was de huisarts van de moeder van klaagster, hierna te noemen: patiënte. Patiënte had een uitgebreide ziektegeschiedenis met urostoma, renale insufficiëntie, hypertensie, neiging tot hartfalen en COPD. Zij had problemen met haar medicatie; zij hamsterde medicijnen en had moeite met het volgen van doseringsschema’s. Daarom was afgesproken dat voor haar een weekverpakking met dagdoseringen in de praktijk van verweerder werd klaargemaakt. Zodoende kwam
ze bijna elke week op de praktijk
om de medicatie te halen. Patiënte woonde in dezelfde straat als waar zich de praktijk van verweerder bevond.

Op 9 januari 2008 vond de schoonzuster van klaagster patiënte in haar woning. Ze had het bewustzijn verloren. Zij heeft toen de praktijk van verweerder gebeld met verzoek om een spoedvisite. Verweerder was niet aanwezig. In plaats van verweerder verscheen om ongeveer 15.15 uur de praktijkverpleegkundige, de echtgenote van de huisarts, die vanaf 1983 in de praktijk werkzaam was. Zij trof patiënte in bed aan.

Naar aanleiding van dit bezoek is het navolgende in het medisch dossier opgenomen:

‘S Mevrouw is aanspreekbaar bij binnenkomst, geen pijn maar kon zich niet herinneren wat er gebeurd was.

O Mevrouw is onderzocht op blauwe plekken, uitslag, fractuurverschijnselen, glucose, tensie en pols en op tekenen van TIA/CVA. Urine in urinezak was helder en rook niet volgens familie. De medicatie van vandaag is kennelijk tot op dat moment goed ingenomen. Ben er ruim een uur bijgebleven en mevrouw is in die tijd duidelijk opgeknapt.

E Onwel geworden zonder duidelijke oorzaak.

P Wist niet wat gebeurd is. Een hoop geregel. Een hoop medicijnen in huis gevonden ondanks dat ze eigenlijk niets meer in huis zou kunnen hebben. Apotheek (…) gebeld dat ze niets meer mogen meegeven. Als advies iets meer drinken ook vanwege het gebruik van vochttabletten, parac klaargelegd op het nachtkastje voor als er pijn zou optreden. Controle zn.’

Na deze visite heeft zij een volle plastic zak met medicijnen, die in de woning van patiënte was gevonden, meegenomen. Toen verweerder om ongeveer 16.30 uur van zijn visites terugkwam, heeft zijn praktijkverpleegkundige hem onmiddellijk verslag gedaan. Ze heeft hem gezegd dat haar de situatie stabiel leek, dat de familie niet meer had gebeld en dat het naar haar mening niet meer nodig was dat hij nog een visite bij patiënte zou afleggen. Hij heeft dat ook niet meer gedaan.

Toen het die avond slechter met patiënte ging is haar familie met haar naar het ziekenhuis gereden. Men stelde daar vast dat zij was uitgedroogd en dat diverse functies onvoldoende waren. Zij werd opgenomen op de intensivecareafdeling.

Daags daarna heeft tussen enkele familieleden van patiënte en verweerder een gesprek plaatsgevonden over de gang van zaken.

Op 19 januari 2008, het was in het weekend, is de echtgenoot van klaagster naar de woning/praktijk van verweerder gegaan met de bedoeling om te vragen of verweerder niet in het ziekenhuis kon nagaan hoe het werkelijk met patiënte ging en wat hun te doen stond als ze een second opinion wilden. Verweerster heeft geantwoord dat haar man dienst had op de huisartsenpost. Op de vraag of hij ’s avonds nog zou willen bellen, heeft zij geantwoord dat hij erg moe was als hij zo laat (om 23.00 uur) van zijn dienst thuiskwam.

Bij thuiskomst heeft zij haar echtgenoot verslag gedaan, die ’s avonds toch nog met de familie heeft gebeld.

Inmiddels was in het ziekenhuis gebleken dat patiënte een vierkwadrant peritonitis had op basis van een geperforeerde galblaas. Zij is hieraan nog geopereerd, maar dit heeft niet mogen baten. Op 21 januari 2008 is zij in het ziekenhuis overleden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht
De klacht houdt in dat verweerder op 9 januari niet zelf is gekomen.

4. Het standpunt van verweerder
Op 9 januari is een telefonisch verzoek om een spoedvisite binnengekomen. Verweerder was op dat moment niet aanwezig. Hij was visites aan het afleggen, met name bij een terminale patiënt. Verweerders echtgenote, die als praktijkverpleegkundige al vanaf 1983 in zijn praktijk werkzaam is, is daarop alvast naar de vlakbij gelegen woning van patiënte gegaan om te inventariseren wat er aan de hand was. Zij heeft daarover geen overleg met verweerder gevoerd.

Bij onderzoek bleek de praktijkverpleegkundige dat patiënte aanspreekbaar was en geen neurologische verschijnselen had die op een TIA/CVA duidden, waarvoor de familie bang was. Zij is ruim een uur gebleven en patiënte knapte duidelijk op. Zij heeft verder gecontroleerd op blauwe plekken, uitslag, fractuurverschijnselen, glucose, tensie en polsen en zij heeft gevraagd naar urineproductie. De urinezak lag nog in de kamer; het zag er niet troebel uit. Zij heeft geen medicatie toegediend; ze heeft alleen gezegd de paracetamol, die patiënte nog niet had ingenomen, klaar te leggen voor eventuele inname later. Ze heeft geadviseerd meer te drinken. Na ruim een uur is ze teruggegaan naar de praktijk met de mededeling dat ze wel iets zouden horen als het nodig mocht zijn. Tijdens het bezoek vond de schoondochter een volle plastic tas met medicamenten, meer dan 1000 stuks; de praktijkverpleegkundige heeft die tas meegenomen.

Toen verweerder terugkwam van zijn visite heeft zij hem onmiddellijk van haar bevindingen verslag gedaan en daarbij gezegd dat het haar niet nodig leek dat hij patiënte zou bezoeken, mede nu niet meer van de familie was vernomen. Verweerder heeft dat advies gevolgd.

Er is in de praktijk geen protocol waarin de taakverdeling tussen arts en verpleegkundige is vastgelegd.

5. De overwegingen van het college
Toen de familie van patiënte telefonisch een verzoek deed voor een spoedvisite door een arts, had dit verzoek niet zonder meer afgedaan mogen worden door een praktijkverpleegkundige.

Op zich acht het college het niet verwijtbaar dat de praktijkverpleegkundige in de gegeven omstandigheden ‘alvast’ is gaan kijken. Het ging hier echter niet om een verzoek in het kader van chronische zorg, die in de regel door een praktijkverpleegkundige kan worden behandeld, maar om een acute hulpvraag voor een patiënte met multipathologie. Gelet hierop kon niet worden volstaan met een beoordeling door een praktijkverpleegkundige, maar had deze hulpvraag onmiddellijk aan een arts ter beoordeling moeten worden voorgelegd. In de praktijk van verweerder bestond geen enkele regel hoe in een dergelijk geval te handelen. De organisatie van de praktijk, waarvoor verweerder verantwoordelijk is, schoot op dit vlak tekort en dat moet verweerder worden aangerekend.

Verweerder heeft voorts niet adequaat gereageerd toen hij, zij het verwijtbaar te laat, op de hoogte kwam van de hulpvraag. Hij had onmiddellijk zelf moeten gaan kijken. Dit geldt temeer nu de bevindingen van de praktijkverpleegkundige bepaald niet zo geruststellend waren als zij wel meende. Haar conclusie naar aanleiding van de visite was immers dat patiënte onwel was geworden zonder duidelijke oorzaak. Dat betekent dat er, zeker bij een patiënte met deze ziektegeschiedenis, alleszins reden was om deze patiënte onmiddellijk te gaan zien. Dat verweerder dit niet heeft gedaan valt hem te verwijten.

Het voorgaande houdt in dat de klacht gegrond is.

Het college is van mening dat kan worden volstaan met het opleggen aan verweerder, die zich overigens een betrokken arts heeft betoond, van de maatregel van waarschuwing.

Het college zal deze beslissing ter publicatie aanbieden aan Medisch Contact en aan Bijzijn.

6. De beslissing
Het college:

- legt aan verweerder op de maatregel van waarschuwing;

Bepaalt dat de beslissing ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact en aan Bijzijn met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gewezen door mr. H.P.H. van Griensven, voorzitter, A.F.A van de Reepe en N.Ph. Zonneveld, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. J.C. Out, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 20 januari 2009 in aanwezigheid van de secretaris.

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven d.d. 20 januari 2009

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 12 februari 2008 binnengekomen klacht van A, wonende te B, klaagster, tegen C, verpleegkundige, werkzaam te D, wonende te D, verweerster.

1. Het verloop van de procedure
Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift en de aanvullingen daarop, het verweerschrift en een ter zitting op verzoek van het college overgelegde uitdraai uit het medisch dossier.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.
De klacht is ter openbare zitting van 10 december 2008 behandeld. Partijen waren aanwezig. Klaagster werd ter zitting bijgestaan door haar echtgenoot, de heer E.

2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende:
Verweerster is als praktijkverpleegkundige sinds 1983 werkzaam in de praktijk van haar echtgenoot, die de huisarts was van de moeder van klaagster, hierna te noemen: patiënte.
Patiënte had een uitgebreide ziektegeschiedenis met urostoma, renale insufficiëntie, hypertensie, neiging tot hartfalen en COPD. Zij had problemen met haar medicatie; zij hamsterde medicijnen en had moeite met het volgen van doseringsschema’s. Daarom was afgesproken dat voor haar een weekverpakking met dagdoseringen in de praktijk van haar huisarts werd klaargemaakt. Zodoende kwam ze bijna elke week op de praktijk om de medicatie te halen. Patiënte woonde in dezelfde straat als waar zich de praktijk van haar huisarts bevond.
Op 9 januari 2008 vond de schoonzuster van klaagster patiënte in haar woning. Ze had het bewustzijn verloren. Zij heeft toen de praktijk van de huisarts gebeld met verzoek om een spoedvisite. De huisarts was niet aanwezig. In zijn plaats verscheen om ongeveer 15.15 uur verweerster. Zij trof patiënte in bed aan.
Naar aanleiding van dit bezoek is het navolgende in het medisch dossier opgenomen:
‘S Mevrouw is aanspreekbaar bij binnenkomst, geen pijn maar kon zich niet herinneren wat er gebeurd was.
O Mevrouw is onderzocht op blauwe plekken, uitslag, fractuurverschijnselen, glucose, tensie en pols en op tekenen van TIA/CVA. Urine in urinezak was helder en rook niet volgens familie. De medicatie van vandaag is kennelijk tot op dat moment goed ingenomen. Ben er ruim een uur bijgebleven en mevrouw is in die tijd duidelijk opgeknapt.
E onwel geworden zonder duidelijke oorzaak
P Wist niet wat gebeurd is. Een hoop geregel. Een hoop medicijnen in huis gevonden ondanks dat ze eigenlijk niets meer in huis zou kunnen hebben. Apotheek (…) gebeld dat ze niets meer mogen meegeven. Als advies iets meer drinken ook vanwege het gebruik van vochttabletten, parac klaargelegd op het nachtkastje voor als er pijn zou optreden. Controle zn.’
Na deze visite heeft verweerster een volle plastic zak met medicijnen, die in de woning van patiënte was gevonden, meegenomen. Toen de huisarts om ongeveer 16.30 uur van zijn visites terugkwam, heeft zij hem onmiddellijk verslag gedaan. Ze heeft hem gezegd dat haar de situatie stabiel leek, dat de familie niet meer gebeld had en dat het naar haar mening niet meer nodig was dat hij nog een visite bij patiënte zou afleggen. Hij heeft dat ook niet meer gedaan.
Toen het die avond slechter met patiënte ging, is haar familie met haar naar het ziekenhuis gereden. Men stelde daar vast dat zij uitgedroogd was en dat diverse functies onvoldoende waren. Zij werd opgenomen op de intensivecareafdeling.
Daags daarna heeft tussen enkele familieleden van patiënte en de huisarts een gesprek plaatsgevonden over de gang van zaken.

Op 19 januari 2008, het was in het weekend, is de echtgenoot van klaagster naar de woning/praktijk van de huisarts gegaan met de bedoeling om te vragen of de huisarts niet in het ziekenhuis kon nagaan hoe het werkelijk met patiënte ging en wat hun te doen stond als ze een second opinion wilden. Verweerster heeft geantwoord dat haar man dienst had op de huisartsenpost. Op de vraag of haar echtgenoot ’s avonds nog zou willen bellen, heeft zij geantwoord dat hij erg moe was als hij zo laat (om 23.00 uur) van zijn dienst thuiskwam.
Bij thuiskomst heeft zij haar echtgenoot verslag gedaan, die ’s avonds toch nog met de familie heeft gebeld.

Inmiddels was in het ziekenhuis gebleken dat patiënte een vierkwadrant peritonitis had op basis van een geperforeerde galblaas. Zij is hieraan nog geopereerd maar dit heeft niet mogen baten. Op 21 januari 2008 is zij in het ziekenhuis overleden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht
De klacht houdt in dat verweerster een diagnose heeft gesteld zonder dat zij daartoe bevoegd was. Zij heeft bovendien aan patiënte twee vochttabletten gegeven.
Op 19 januari heeft zij tegenover de echtgenoot van klaagster patiënte afgeschilderd als een junk. Verder was zij niet bereid om haar echtgenoot ’s avonds te laten bellen.

4. Het standpunt van verweerster
Op 9 januari is verweerster na een telefonisch verzoek om een spoedvisite naar de vlakbij gelegen woning van patiënte gegaan om te inventariseren wat er aan de hand was. De huisarts was op dat moment afwezig; hij was bezig met het afleggen van visites, onder andere bij een terminale patiënt. Verweerster heeft over haar besluit om te gaan kijken geen overleg met de huisarts gevoerd. Patiënte was aanspreekbaar en had geen neurologische verschijnselen die op een TIA/CVA duidden, waar de familie bang voor was. Verweerster is ruim een uur gebleven en patiënte knapte duidelijk op. Verweerster heeft verder gecontroleerd op blauwe plekken, uitslag, fractuurverschijnselen, glucose, tensie en pols. Verweerster heeft gevraagd naar urineproductie. De urinezak lag nog in de kamer; het zag er niet troebel uit. Verweerster betwist dat zij medicatie heeft toegediend; ze heeft alleen gezegd de paracetamol, die patiënte nog niet had ingenomen, klaar te leggen voor eventuele inname later. Ze heeft geadviseerd meer te drinken. Na ruim een uur is ze teruggegaan naar de praktijk met de mededeling dat ze wel iets zouden horen als het nodig mocht zijn. Tijdens het bezoek vond de schoondochter een volle plastic tas met medicamenten, meer dan 1000 stuks; verweerster heeft die tas meegenomen.
Toen verweersters echtgenoot terugkwam van zijn visite heeft zij hem onmiddellijk verslag gedaan en daarbij gezegd dat het haar niet nodig leek dat hij patiënte zou bezoeken, mede nu niet meer van de familie was vernomen.

Op 19 januari, in het weekend, belde de echtgenoot van klaagster aan bij de woning van verweerster. Verweerster heeft hem welwillend te woord gestaan. Het woord verslaafde of junk heeft zij niet gebruikt; wel heeft zij herhaald dat patiënte haar medicijnen niet betrouwbaar innam. ’s Avonds laat heeft zij haar man, die dienst had gedaan op de HAP, verslag gedaan; hij heeft diezelfde avond toch nog gebeld met de familie.
Verweerster had gehoopt en verwacht dat de echtgenoot van klaagster het gewaardeerd had dat hij toch nog met haar en met de huisarts had kunnen overleggen.

5. De overwegingen van het college
9 januari
De vraag is aan de orde of verweerster op 9 januari de grenzen van haar bevoegdheid als praktijkverpleegkundige heeft overschreden. Het college is van oordeel dat dit het geval is. Daarvoor gelden de navolgende overwegingen. De familie van patiënte had telefonisch een verzoek gedaan voor een spoedvisite door een arts. Dit verzoek is deels gehonoreerd: er is wel een spoedvisite afgelegd, maar niet door een arts maar door een verpleegkundige. Op zich acht het college het niet verwijtbaar dat verweerster de keuze heeft gemaakt om, in de gegeven omstandigheden, onmiddellijk te gaan kijken. Het duidt, evenals het verdere optreden van verweerster, op een grote mate van betrokkenheid. Het had echter naar het oordeel van het college wel op de weg van verweerster gelegen om bij aanvang van de visite aan de familie, die niet wist dat verweerster geen arts was, uit te leggen wat haar status was en waarom de arts niet zelf was verschenen.
Het door verweerster verrichte onderzoek bij patiënte levert op zich ook geen grond op voor een verwijt. Maar verweerster gaat vervolgens (veel) te ver door een diagnose te stellen, (“onwel geworden zonder duidelijke oorzaak”). Het ging hier immers niet om een chronische maar om een acute zorgvraag, die door een arts had moeten worden gediagnosticeerd en beslist. Verweerster had dus bij of kort na aanvang van haar visite een arts moeten waarschuwen in plaats van zelf de verantwoordelijkheid voor deze acute zorgvraag op zich te nemen. Dit geldt temeer nu het hier om een patiënte ging met een, voor verweerster bekende, multipathologie. In zoverre is de klacht gegrond.
Voor het overige is niet komen vast te staan dat verweerster tijdens de visite verwijtbaar heeft gehandeld. Met name is niet komen vast te staan of aannemelijk geworden dat zij medicatie zou hebben toegediend.

19 januari
Toen de echtgenoot van klaagster onaangekondigd in het weekend, terwijl haar echtgenoot dienst had op de HAP, aanbelde met enkele vragen heeft verweerster hem te woord gestaan.
Voor zover vaststaat wat zij heeft gezegd, kan haar geen enkel verwijt worden gemaakt. Het is niet verwijtbaar dat zij, buiten diensttijd en mede gelet op de aard van de vragen, afhoudend is geweest naar aanleiding van het verzoek om haar man die avond, na afloop van zijn dienst, te laten bellen. Het valt slechts te prijzen dat zij het verzoek toch heeft doorgegeven en dat het ook is gehonoreerd. Dat zij zich over de patiënte onbetamelijk zou hebben uitgelaten is in het geheel niet komen vast te staan. Dit onderdeel van de klacht is ongegrond.

Het college is van oordeel dat in dit geval kan worden volstaan met de lichtste maatregel. 
Het college zal deze beslissing ter publicatie aanbieden aan Medisch Contact en aan Bijzijn.

6. De beslissing
Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond, als in de rechtsoverwegingen omschreven;
- legt aan verweerster op de maatregel van waarschuwing;
- wijst de klacht voor het overige af;

bepaalt dat de beslissing ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact en aan Bijzijn met het verzoek tot plaatsing.
Aldus gewezen door mr. H.P.H. van Griensven, voorzitter,  C.E.B. Driessen en G.P. Haas, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. J.C. Out, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 20 januari 2009 in aanwezigheid van de secretaris.