Laatste nieuws
Uitspraak tuchtcollege

MC 45 - Pneumokokkensepsis bij pasgeborene

Plaats een reactie

Vult u bij ‘verweerster’ in plaats van ‘verloskundige’, ‘huisarts’, ‘gynaecoloog’ of ‘kinderarts’ in en het is onmiddellijk duidelijk waarom het regionaal tuchtcollege onderstaande uitspraak ook aan Medisch Contact heeft aangeboden ter publicatie. Wellicht ontdekt u ter aanvulling van uw medische kennis ook nog leermomenten in onderstaande dramatische casus.



Een poliklinisch ter wereld gekomen baby overlijdt vier dagen na haar geboorte aan een pneumokokkeninfectie. Bij de verloskundige die moeder en kind pas na een vierde telefoontje uiteindelijk thuis bezoekt, gaan de alarmbellen wel erg laat rinkelen. Ondanks herhaalde verzoeken en een niet vlekkeloze voorgeschiedenis van moeder en kind komt ze ’s nachts niet langs. De uiteindelijk fatale diagnose komt niet eens in haar differentiaaldiagnose voor, dus erop doorvragen is er ook niet bij.



Zoals zo vaak geldt ook hier weer dat een moeder die hevig ongerust is over haar kind gelijk heeft totdat het tegendeel is bewezen. Gewoon gaan kijken, onderzoeken en een eigen oordeel vormen is de enige verstandige remedie.



B.V.M. Crul, arts


mr. W.P. Rijksen



Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam d.d. 17 juni 2008



Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 11 september 2007 binnengekomen klacht van A, wonende te B, klaagster, tegen C, verloskundige, werkzaam te B, verweerster.



1. Het verloop van de procedure


Het college heeft kennisgenomen van:


- het klaagschrift met de bijlage(n);


- het antwoord;


- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;


- de brief van het D van 29 oktober 2007, met de bijlagen;


- de brief van de gemachtigde van verweerster, mr. J.C.C. Leemans, van 10 april 2008, met de bijlagen;


- de brieven van mr. C.L.M. de Ree, advocaat van klaagster, van 14 en 17 april 2008.



Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.


De klacht is ter openbare terechtzitting van 22 april 2008 behandeld. Klaagster was afwezig, maar was ter zitting vertegenwoordigd door mr. C.L.M. Ree, advocaat te Amersfoort. Verweerster was aanwezig en werd  bijgestaan door mr. J.C.C. Leemans, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.



2. De feiten


Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan: klaagster is op 21 juni 2007 omstreeks 23.25 uur in het D te Amersfoort (hierna: het ziekenhuis) bevallen van een dochter, genaamd E. Tijdens haar zwangerschap is klaagster begeleid door de verloskundigenpraktijk F te B, waarin ook verweerster werkzaam is. In de ochtend van 21 juni 2007 heeft een collega van verweerster klaagster verwezen naar het ziekenhuis, omdat sprake was van meconiumhoudend vrucht­water. In de avond van 21 juni 2007 is klaagster koortsig geworden.



Na de bevalling die nacht bedroeg de temperatuur van E 38,7 °C. Later in die nacht bedroeg de temperatuur van E respectievelijk: 37,5, 36,6, 38,3 en 37,5 °C. In de ochtend van 22 juni 2007 zijn klaagster en E omstreeks 8.00 uur ontslagen uit het ziekenhuis. E is in het ziekenhuis niet gezien door een kinderarts. Diezelfde ochtend heeft een collega van verweerster klaagster en E thuis bezocht. Door de collega zijn toen geen bijzonderheden vastgesteld. Verweerster heeft in de avond van vrijdag 22 juni 2007 de dienst van haar collega overgenomen en heeft daarbij enige informatie ontvangen over de situatie van klaagster en E.



In de avond van 22 juni 2007 heeft klaagster omstreeks 21.30 uur telefonisch contact opgenomen met verweerster omdat E geel gespuugd had. Verweerster heeft toen uitgelegd dat het normaal is dat kinderen kort na de bevalling nog misselijk zijn. Vervolgens heeft klaagster in de nacht van 22 op 23 juni 2007 tussen 3.00 en 4.00 uur verweerster wederom gebeld, omdat E vanaf middernacht bleef huilen en zij zwart, althans donker, had gespuugd. Verweerster heeft toen verteld dat baby’s de eerste nachten nog onrustig kunnen zijn en dat het donkere spuug waarschijnlijk oud bloed is van de bevalling.



Tevens heeft zij geadviseerd E een paar lepeltjes afgekoeld gekookt water te geven. Omstreeks 07.00 uur heeft klaagster verweerster weer gebeld, omdat E pijn en krampjes had en ziek was. Zij heeft verweerster toen gevraagd langs te komen. Verweerster heeft gevraagd naar de temperatuur van E. Toen bleek dat die omstreeks 00.00 uur voor het laatst was gemeten en 37,5 °C bedroeg, heeft verweerster geadviseerd opnieuw de temperatuur van E te meten en haar weer aan de borst te leggen. Tevens kreeg klaagster het advies terug te bellen indien dit niet zou lukken. Hierna is er geen telefonisch contact van klaagster met verweerster meer geweest.



Bij haar aankomst ten huize van klaagster constateerde een kraamverzorgster op 23 juni 2007 omstreeks 9.30 uur dat E niet in orde was; zij zag grauw en haalde moeilijk adem. De kraamverzorgster heeft toen direct telefonisch contact opgenomen met verweerster, die zelf naar de woning van klaagster is gereden en ondertussen een ambulance heeft gebeld en een kinderarts in het ziekenhuis heeft geïnformeerd. E is toen in eerste instantie opgenomen in het ziekenhuis, maar is in de loop van de dag overgeplaatst naar het G. Vervolgens is E op 24 juni 2007 nog overgeplaatst naar het H te I, alwaar zij op 25 juni 2007 is overleden. Blijkens de informatie van het G is E op de tweede levensdag opgenomen met sepsisbeeld waarvoor behandeling met antibiotica en later beeld van ‘toxineshock’, op basis van een pneumokokkensepsis.



De klachtencommissie van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen heeft in februari 2008 een klacht van klaagster en haar echtgenoot gericht tegen verweerster met betrekking tot haar handelwijze in de nacht van 22 op 23 juni 2007 gegrond verklaard.


 


3. Het standpunt van klaagster en de klacht


Klaagster verwijt verweerster dat zij in de nacht van 22 op 23 juni 2007 niet is gekomen om E te onderzoeken en is ervan overtuigd dat E niet zou zijn overleden als verweerster eerder was gekomen. Verder stelt klaagster dat zij verweerster al tijdens het telefoongesprek dat omstreeks 3.00 uur is gevoerd heeft gevraagd om langs te komen en dat zij tijdens het telefoongesprek omstreeks 7.00 uur zelfs heeft gesmeekt om naar E te komen kijken.



De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster in de avond en nacht van 22 op 23 juni 2007 klaagster niet serieus heeft genomen ten aanzien van de gesignaleerde problemen met E en toen nalatig is geweest en onzorgvuldig heeft gehandeld ten opzichte van E. Klaagster stelt dat verweerster tijdens de telefoongesprekken niet adequaat heeft doorgevraagd naar de klachten van E en dat zij ’s nachts had moeten komen om naar E te kijken en maatregelen te treffen.



4. Het standpunt van verweerster


Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Daarbij heeft zij onder meer aangevoerd dat zij niet bekend was met de wisselende temperaturen van E na de bevalling en dat klaagster tijdens het telefoongesprek dat omstreeks 3.00 uur is gevoerd niet aan haar heeft verzocht om langs te komen. Voorts heeft verweerster aangevoerd dat zij tijdens het telefoongesprek dat omstreeks 7.00 uur is gevoerd E luid hoorde huilen, hetgeen niet wees op een ernstig ziek kind. Zij heeft  toen aan klaagster gevraagd de temperatuur van E op te nemen en haar de borst te geven. Daarbij is tevens aangegeven dat klaagster haar moest terugbellen als dat niet zou lukken en dat zij daarna niets meer van klaagster heeft vernomen tot het telefoongesprek met de kraamverzorgster omstreeks 9.30 uur.


 


5. De overwegingen van het college


Vaststaat dat klaagster in de nacht van 22 op 23 juni 2007 drie keer heeft gebeld naar verweerster in verband met de situatie van E en dat zij in ieder geval tijdens het derde telefoongesprek expliciet aan verweerster heeft gevraagd om langs te komen. Gelet op de toen aan verweerster bekende gegevens omtrent E na de bevalling en op hetgeen klaagster tijdens de telefoongesprekken over de situatie van E gedurende die nacht vertelde, had zij – in ieder geval na het telefoongesprek van omstreeks 7.00 uur – aanleiding moeten vinden om E te onderzoeken.



Voor zover daartoe niet reeds in het algemeen aanleiding behoort te bestaan in gevallen zoals het onderhavige waarin kennelijk ongeruste ouders enkele keren in een nacht bellen over de situatie van een pasgeboren kind, zoals inmiddels ook het beleid is geworden in de praktijk van verweerster, bestond daartoe in dit geval temeer aanleiding nu sprake was van een langdurig huilend kind, terwijl tijdens de bevalling van E sprake was geweest van meconiumhoudend vruchtwater. Laatstgenoemde omstandigheid dient in het algemeen te leiden tot een verhoogde waakzaamheid bij de verloskundige, ten einde eventuele complicaties uit te sluiten.



Voorts moet worden vastgesteld dat verweerster tijdens de telefoon­gesprekken met klaagster voor zichzelf geen brede differentiaal­diagnose heeft gesteld en dat zij in ieder geval geen rekening heeft gehouden met de mogelijkheid van een infectie bij E. Uit de beschikbare gegevens en hetgeen ter zitting is besproken blijkt namelijk dat zij wel aandacht heeft besteed aan de temperatuur en het drinken van E en aan de kramp­jes, in verband waarmee overigens adequate adviezen zijn gegeven, maar dat zij kennelijk onvoldoende heeft doorgevraagd naar verdere mogelijk van belang zijnde bijzonderheden. Verder heeft verweerster de temperatuur van E onvoldoende consequent gevolgd, nu aan haar alleen de om 00.00 uur gemeten temperatuur van 37,5 °C haar bekend was. Het feit dat zij om 7.00 uur aan klaagster zou hebben gevraagd de temperatuur opnieuw te meten, doet hieraan niet af aangezien het op verweersters weg had gelegen dit aspect actief te volgen.



De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens E en/of haar naasten had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.



Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.


Naar aanleiding van de stelling van klaagster, dat wanneer verweerster eerder langs gekomen was E niet overleden zou zijn, merkt het college ten slotte nog op dat een pneumokokkeninfectie zeer snel en heftig kan verlopen en dat niet is gebleken dat deze reeds ’s nachts had kunnen worden vastgesteld en dat voor zover er ’s nachts wel aanwijzingen voor waren geweest evenmin met enige zekerheid iets kan worden gezegd over het verloop van de infectie in geval van een eerdere verwijzing.



6. De beslissing


Het Regionaal Tuchtcollege



- waarschuwt verweerster.



Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact, het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en het Tijdschrift voor Verloskundigen ter bekendmaking zal worden aangeboden.


Aldus gewezen op 22 april 2008 door mr. T.L. de Vries, voorzitter, M.L.A. van Heijst, M.P. van der Kwast en F.C.D. Buist, leden-verloskundigen, mr. E.T.M. Olsthoorn-Heim, lid-jurist, mr. P. Tanja, secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 17 juni 2008 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.



PDF van dit artikel



bevalling
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.