MC 13 - No Penicilline

Een patiënt die in het ziekenhuis een zelfgemaakt T-shirt aan had met de tekst No Penicilline erop en die bij ontslag toch een recept met amoxicilline meekrijgt. Dat is knap, zou je cynisch kunnen zeggen. Zeker als je weet dat de voorschrijvend aios chirurgie - en de aangeklaagde in deze zaak - zelf dubbel onderstreept op een niet te missen plek in de status had geschreven: ‘Allergie: Penicilline’. En de echtgenote van de patiënt had het ook nog eens nadrukkelijk gevraagd. Of de dokter wel zeker wist dat het de juiste medicatie was? Een ritueel dat de dagen ervoor regelmatig had plaatsgevonden. Een dag na ontslag was de patiënt weer terug in het ziekenhuis maar nu met een daverende allergische reactie op de penicilline.

De arts kreeg uiteindelijk de milde maatregel van ‘waarschuwing’ opgelegd omdat hij berouwvol had gehandeld én de omstandigheden waaronder hij de fout maakte ongunstig waren geweest: enig dienstdoend arts-assistent in het ziekenhuis, een collega die daags ervoor al had aangeven dat patiënt naar huis mocht met Augmentin en een falende controle door een defect computersysteem van de ziekenhuisapotheek. Genoeg oorzaken om mogelijk van een systeemfout te spreken, lijkt ons. Er zijn meer partijen en personen aan te spreken op het gebeuren. Ziekenhuismanagement, apotheker, verpleging, collega-aios, opleider. Kunnen zij allen hun handen wassen in onschuld?

B.V.M. Crul, arts

mr. W.P. Rijksen

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven d.d. 8 januari 2008

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 21 juli 2006 binnengekomen klacht van A, beiden wonende te B klagers gemachtigde C te B tegen: D chirurg, (destijds arts-assistent), werkzaam te E wonende te F verweerder, gemachtigde G ter zitting bijgestaan door H te I.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van: het klaagschrift met de daarbij gevoegde bijlagen, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. Partijen hebben geen gebruikgemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is ter openbare zitting van 28 november 2007 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. De heer J (nader te noemen: patiënt), zoon van klagers en zijn echtgenote zijn eveneens verschenen.

2. De feiten

Sedert juli 2002 draagt patiënt altijd een door een Duits ziekenhuis verstrekte Allergie-Pass bij zich, waarin is aangegeven voor welke stoffen patiënt overgevoelig is. Dit, nadat naar aanleiding van vertoonde allergische reacties bij hem overgevoeligheid voor bepaalde stoffen door middel van diverse testen en onderzoeken was vastgesteld. Met name voor penicilline is patiënt zwaar allergisch, zodat toediening van dit middel een levensbedreigende situatie kan veroorzaken.

Op 22 december 2005 werd patiënt met een geperforeerde appendicitis opgenomen in het K ziekenhuis te E alwaar hij die dag werd geopereerd. In dat ziekenhuis was verweerder toen als arts-assistent werkzaam. Patiënt diende een aantal dagen in het ziekenhuis te verblijven, waarbij via een infuus aan patiënt een antibioticum (Cefotaxim/metronidazol) werd toegediend. Op 23 december 2005 heeft verweerder patiënt gezien en in zijn dossier - voor zover hier relevant - op een in het oog springende plaats aangetekend: ‘Allergie: Penicilline’, waarbij verweerder het woord ‘Penicilline’ dubbel heeft onderstreept.

Een collega van verweerder heeft op 24 december 2005 in het dossier aangetekend dat patiënt na de uitslagen van het lab en indien geen bijzonderheden, op 25 december 2005 (eerste kerstdag) uit het ziekenhuis kon worden ontslagen met medeneming van het recept Augmentin.

Verweerder was op 25 december 2005 voor de Spoedeisende Hulp, de afdeling Chirurgie en de intensive care de enige dienstdoende arts(-assistent). Hij werd bij patiënt geroepen om te beoordelen of die met ontslag naar huis kon. Verweerder heeft kennisgenomen van de notities in de status bij de laatste visite van patiënt door zijn collega op 24 december 2005. Verweerder heeft de buik en de wond van patiënt onderzocht, heeft geconstateerd dat de bloedwaarden van het lab goed waren, heeft het recept voor Augmentin voorgeschreven, heeft dat aan de verpleegkundige verstrekt en heeft de ontslagpapieren van patiënt in orde gemaakt.

Op de vraag van de echtgenote van patiënt of de door hem voorgeschreven medicatie een goede medicatie was, heeft verweerder bevestigend geantwoord. Gedurende de hele ziekenhuisopname heeft zowel patiënt als zijn echtgenote meermalen en bij herhaling in het ziekenhuis benadrukt dat patiënt onder geen beding penicilline mocht krijgen toegediend. Patiënt heeft in het ziekenhuis gelegen met een zelfgemaakt T-shirt aan, waarop de woorden: No Penicilline waren gedrukt.

In de nacht van eerste op tweede kerstdag heeft patiënt thuis ten gevolge van de hem bekende overgevoeligheid zodanige reactie vertoond op het hem toegediende medicijn, dat spoedopname in het ziekenhuis in diezelfde nacht en behandeling gedurende enkele dagen daarna onvermijdelijk was. 

3. Standpunt klager en de klacht

Klagers hebben mede namens hun zoon J de klacht bij het college ingediend. Ter zitting hebben klagers desgevraagd hun klachten opnieuw bezien, deels ingetrokken en de resterende klacht opnieuw geformuleerd. Zij verwijten verweerder - verkort en zakelijk weergegeven - onzorgvuldig medisch handelen, omdat, ondanks telkenmale herhaalde mondelinge en op schrift gestelde waarschuwingen in de medische systemen patiënt geen penicilline toe te dienen, die vergissing uiteindelijk toch is gemaakt.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de overgevoeligheid van patiënt voor penicilline nooit betwist. Hij heeft bij het ontslag de door hem zelf gemaakte aantekening betreffende de penicillineallergie in het dossier niet gezien en heeft evenmin het elektronisch dossier geraadpleegd, dat via een paar drukken op de knop zeer toegankelijk is. Kortom, hij is blind gevaren op de instructies van zijn collega van 24 december 2005, die bij ontslag het medicijn Augmentin had voorgeschreven. Na de tweede opname van patiënt in de nacht van eerste op tweede kerstdag, heeft hij onmiddellijk zijn fout erkend, hij heeft zijn medeverantwoordelijkheid genomen en meermalen jegens patiënt en diens echtgenote zijn oprechte spijt over het gebeuren betuigd.

Verweerder is echter van mening dat hem van dit onzorgvuldig handelen geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt, gelet op de omstandigheden waaronder deze fout is begaan. Verweerder was op de feestdag namelijk de enige dienstdoende arts en was nog slechts arts-assistent. Het was druk op de afdelingen waarvoor hij verantwoordelijk was. Had zijn collega niet de foutieve instructie gegeven, dan was de vergissing door hem waarschijnlijk niet gemaakt.

In de ziekenhuisapotheek, waar het verstrekte recept werd opgehaald, was bovendien het computersysteem waarin ook de allergie voor penicilline van patiënt was opgeslagen defect, zodat de apotheek bij het verstrekken van het medicijn niet de laatste controle op de juistheid ervan heeft kunnen uitvoeren.

Verweerder heeft op de vraag van de echtgenote van patiënt of het voorgeschreven medicijn een goed medicijn was niet begrepen dat zij die vraag stelde tegen de achtergrond van de overgevoeligheid voor penicilline.

5. De overwegingen van het college

Het college is van oordeel dat ten aanzien van deze patiënt met een (levensbedreigende) overgevoeligheid voor penicilline, een ernstige fout is gemaakt. Ondanks de vele mondelinge waarschuwingen van de zijde van patiënt en zijn echtgenote en de aantekeningen in de status, heeft patiënt toch een vorm van penicilline (amoxicilline) toegediend gekregen die bij hem een levensgevaarlijke reactie kan geven. Het college vindt de gemaakte fout des te onbegrijpelijker nu het uitgerekend verweerder zelf is geweest die op 23 december 2005 nog de aantekening ‘Allergie: Penicilline’ opvallend in het dossier heeft aangetekend.

Dat verweerder de vraag van de echtgenote van patiënt of het medicijn goed was anders heeft opgevat als door haar bedoeld, komt het college begrijpelijk voor omdat die vraag voor andere uitleg vatbaar is. Het college is derhalve van oordeel dat de klacht gegrond dient te worden verklaard.

Gelet op de omstandigheden waaronder de fout is gemaakt (verweerder was ten tijde van het gebeuren als arts-assistent de enig dienstdoende arts, hij werd misleid door een onjuiste vermelding in het dossier en door omstandigheden die hem niet aan te rekenen zijn, is er geen controle geweest van de apotheek op de verstrekking van het juiste medicijn) en gelet ook op zijn correcte houding na het optreden van de allergische reactie is een waarschuwing een voldoende passende maatregel.

Het college zal deze uitspraak ter publicatie aanbieden aan Medisch Contact, omdat - zoals klagers en verweerder dat zelf hebben betoogd - onder alle omstandigheden het maken van een dergelijke fout in de toekomst moet worden voorkomen.

5. De beslissing

Het college

- verklaart de klacht gegrond, en

- legt op de maatregel van waarschuwing;

Bepaalt dat deze beslissing ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Aldus gewezen door mr. H.P.H. van Griensven, als voorzitter, mr. E.J.M. Walstock-Krens als lid-jurist, dr. J. Wever, dr. C. van der Heul en L. Relik-van Wely, als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. E. Suur als secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 8 januari 2008 in aanwezigheid van de secretaris.

PDF van dit artikel