MC 12 - Arts heeft brand laten ontstaan

Uitspraak tuchtcollege

Als het aan het Regionaal Tuchtcollege Zwolle had gelegen, zou u het belangrijke leermoment van onderstaande uitspraak nooit hebben vernomen. Alhoewel de advocaat van de klager nadrukkelijk vroeg om publicatie (zie niet ingekorte versie op onze site), achtte het regionaal tuchtcollege dat niet opportuun ómdat de klacht ongegrond werd verklaard (zie 5.9 op blz. 518). Alsof het leermoment dat het college zelf nadrukkelijk in zijn uitspraak meeneemt dan vervalt. Onzin natuurlijk en terecht dat het Centraal Tuchtcollege daar anders over denkt.

Het leermoment is overduidelijk voor iedere arts die gebruikmaakt van apparaten die vonken afgeven zoals  bij het toepassen van diathermie. Door het gebruik van een desinfectiemiddel op alcoholbasis vormt zich namelijk een brandbare damp. Zeker onder afdekdoeken kunnen alcoholdampen langer blijven hangen dan je zou vermoeden. Vonken vanuit een diathermieapparaat kunnen dan ontbranding veroorzaken. Goed ventileren en even wachten voordat u gaat ‘vonken’, kan bij de patiënt iatrogene brandwonden voor­komen. Die boodschap is het publiceren toch waard.

Beslissing in de zaak onder nummer 2005/256 van: A, wonende te B (gemeente C), appellante, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. R. Schoemaker, advocaat te Zoetermeer, tegen D, gynaecoloog, wonende te E, verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure
A - hierna te noemen klaagster - heeft op 1 september 2003 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen gynaecoloog D - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 november 2005, onder nummer 108/03 heeft dat college de klacht afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. (...)

2. Beslissing in eerste aanleg
2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

‘2. De feiten

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de behandeling van de  klacht, van het volgende te worden uitgegaan. Verweerster is werkzaam als gynaecoloog in het ziekenhuis H te E.  Op 7 december 2001 consulteerde klaagster verweerster. Dit nadat zij op 18 september 2001 door haar huisarts was verwezen in verband met een cervixuitstrijkje PAP 3A met een poliepachtig gezwel in de cervix en in verband met klachten van recidiverende condylomata. Bij lichamelijk onderzoek constateerde verweerster bij klaagster boven de clitoris een halve centimeter groot condyloom. Bij speculumonderzoek constateerde zij een grote exofytische condylomateuze poliep ter hoogte van de endocervix. Verweerster besloot op korte termijn in dagbehandeling onder algehele narcose een conisatie van de cervix te verrichten, waarbij dan aansluitend het condyloom zou worden geëxcideerd.

Op 18 januari 2002 vond de ingreep plaats. Voorafgaand aan het verrichten van de conisatie is het perineum gedesinfecteerd door middel van chloorhexidine en is het operatiegebied met twee steriele wegwerpdoeken afgedekt. Klaagster was op dat moment in de beensteunen gelegen en één doek was onder haar billen geschoven en één doek liep vanaf de pubisstreek naar boven. Bij de conisatie is gebruikgemaakt van jodium op 70 procent alcoholbasis. Nadat verweerster de conisatie had verricht, welke overigens zonder problemen verliep, heeft zij het condyloom met de stift van het diathermieapparaat geëxcideerd. Het betrof een apparaat met twee drukknoppen, zonder voetbediening. De excisie van het uitwendige condyloom vond 20-30 minuten na het eerste desinfecteren plaats.

Na de excisie heeft verweerster het apparaat op de bovenste afdekdoek gelegd, in de nabijheid van het operatiegebied. Verweerster heeft met een gaasje van 4 bij 4 cm met alcohol 70 procent het condyloom(bed) afgedept. Op een gegeven moment werd een blauw vlammetje zichtbaar waarna meteen de afdekdoeken werden verwijderd, evenals het diathermieapparaat. Er werd onmiddellijk gespoeld met een ruime hoeveelheid koud water. Een en ander leidde er echter toe dat klaagster eerste- en mogelijk ook tweedegraads brandwonden ter hoogte van het perineum en de bilnaad opliep. Deze werden bedekt met Burn­shield pasta. Tevens werd een blaas­katheter ingebracht.

Verweerster heeft een zogeheten FONA-melding gedaan waartoe zij een zogeheten MIP-formulier (Melding Incidenten Patiënten) heeft ingevuld. Na de ingreep heeft verweerster klaagster over het gebeurde ingelicht en daarbij haar spijt betuigd (…)

Tijdens de poliklinische controle van 28 januari 2002 bleek er nog sprake te zijn van restletsel op de linker labium majus, alsmede uitgebreide erythemateuze plaques in de bilnaad waarvoor reeds een behandeling door de dermatoloog was ingesteld. Tijdens de poliklinische controle op 19 februari 2002 heeft verweerster het PA-verslag besproken. Het lichamelijk onderzoek leverde, behoudens een klein erythemateus vlekje ter hoogte van de bilnaad, geen bijzonderheden op. Verweerster heeft klaagster vervolgens uit de controle ontslagen.

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder - zakelijk weergegeven:

a. dat zij een onjuiste behandeling heeft toegepast door diathermie te gebruiken in samenhang met desinfecteren van de huid door middel van alcohol waardoor een thermische reactie is ontstaan en brandletsel bij klaagster is opgetreden;

b. dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld door met diathermie de wrat te behandelen die daarvoor was gedesinfecteerd met alcohol; (…)

4. Het verweer
Verweerster heeft zich op gronden genoemd in het verweerschrift, in de dupliek en ter zitting op het standpunt doen stellen dat de klacht in al zijn onderdelen als ongegrond dient te worden afgewezen.’

5.De overwegingen van het college

 (…)

5.4 Met partijen en de deskundige is het college van oordeel dat de brand moet zijn ontstaan door ontbranding van alcoholdampen die op enig moment bij de ingrepen zijn vrijgekomen. De aanwezigheid van een ander brandbaar gas dat de brand heeft veroorzaakt (darmgas) is niet aannemelijk in verband met de wijze van ontbranding. Mede op grond van de verklaring ter zake van de deskundige, waarmee het college zich geheel verenigt en welke hij tot de zijne maakt, sluit het college uit dat de brand is ontstaan door de hitte van de stift van het diathermiepotlood na uitschakelen daarvan (zoals verweerster veronderstelde). Die stift is na gebruik onvoldoende heet om alcoholdamp te kunnen doen ontbranden. Tevens valt uit te sluiten dat er een andere ontstekingsbron is geweest. Derhalve is redelijkerwijs als enige ontstekingsbron de vonk van het diathermiepotlood aan te merken. De ontbrande alcoholdampen van een of meer vloeistoffen kunnen op een aantal  momenten zijn vrijgekomen. Deze zijn mogelijk vrijgekomen ten gevolge van het oorspronkelijke desinfecteren met chloorhexidine, doch uitsluitend indien deze op alcoholbasis was.

Op basis van de opmerkingen van verweerster wordt er verder van uitgegaan dat bij de conisatie is gebruikgemaakt van jodium op alcoholbasis en ook daarvan kunnen alcoholdampen vrijkomen, met name als deze vloeistof buiten de vagina is terechtgekomen. Het vrijkomen van alcoholdampen door beide middelen wordt waarschijnlijker - ook nog na geruime tijd - indien er overvloedig van is gebruikgemaakt en de vloeistoffen zich in of onder de afdekdoek en onder het lichaam op de operatietafel - niet altijd zichtbaar voor de opererende specialist - hebben opgehoopt. Aangezien blauwe vlammen van verbrandende alcoholdampen onder felle OK-verlichting niet erg opvallen, is het ook nog mogelijk dat een reeds bestaande verbranding is verergerd door het gebruik van 70 procent alcohol, ook als dit zoals verweerster aanvoert na het gebruik van het diathermiepotlood heeft plaatsgevonden. Het college baseert dit alles mede op het oordeel van de deskundige.

5.5 De brand moet dus zijn ontstaan door de vonk van het diathermiepotlood in combinatie met alcoholdampen afkomstig van één of meer (mogelijk) toegepaste ontsmettingvloeistoffen. De onder 3.I en 3.II weergegeven klachtonderdelen komen in de kern neer op de stelling dat het ontstaan van de brand hoe dan ook betekent dat verweerster onzorgvuldig en verwijtbaar is omgegaan met de diathermietechniek, namelijk daarvan heeft gebruikgemaakt terwijl er nog alcoholdampen aanwezig waren. Nu echter het gebruik van alcoholhoudende ontsmettingsmiddelen bij de uitgevoerde ingrepen gebruikelijk is en niet precies is komen vast te staan hoe de brand is ontstaan en welke rol verweerster daarbij heeft gespeeld, kan haar terzake van haar handelen geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt en zal de klacht op deze onderdelen als ongegrond dienen te worden afgewezen.

5.6 Het voorgaande neemt niet weg dat het college zich in het algemeen zorgen maakt over de wijze waarop wordt omgegaan met de risico’s die er spelen in de operatiekamer bij de - op zichzelf gebruikelijke en niet altijd te vermijden - combinatie van alcohol en het gebruik van een techniek waarbij vonkvorming optreedt. Zo heeft de deskundige aangegeven dat aan de techniek van een diathermieapparaat - kort gezegd dat het wegsnijden gebeurt door middel van vonken - niet altijd voldoende aandacht wordt geschonken in de opleiding en dat het besef van de risico’s die deze techniek met zich brengt in de operatiekamer lang niet altijd heerst.

Bij de toepassing van diathermietechniek in combinatie met alcohol dient, gelet op de mogelijk ernstige gevolgen van het ontstaan van brand voor de patiënt en anderen, de grootst mogelijke voorzichtigheid te worden betracht - zowel door hieraan aandacht te schenken in de (bij)scholing, als door zich in de operatiekamer bewust te zijn van de gebruikte techniek en de risico’s daarvan alsmede door zorgvuldig en gestructureerd te werken. (…)

5.9 De conclusie uit het voorgaande is dat de klacht in al zijn onderdelen ongegrond is. Er bestaat reeds hierom geen aanleiding de verplichting op te leggen deze uitspraak te publiceren, als door klaagster verzocht, omdat geen maat­regel wordt opgelegd.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Nu daartegen geen grieven zijn geuit gaat het Centraal Tuchtcollege voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en de omstandigheden zoals zijn vastgesteld door het regionaal tuchtcollege en hierboven onder 2.1 staan weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep
(…)

4.8 De beslissing van een regionaal tuchtcollege om al dan niet te bepalen dat de (eind)beslissing geheel of gedeeltelijk zal worden gepubliceerd, zoals nader geregeld in artikel 71 Wet BIG, kan geen onderwerp zijn van debat in hoger beroep. Het betreft hier een discretionaire bevoegdheid van een tuchtcollege. Wel hecht het Centraal Tuchtcollege eraan op te merken dat de publicatie van beslissingen een voorlichtende en instructieve functie heeft. Uitsluitend deze functie dient te worden betrokken in de beoordeling of bepaald zal worden dat een beslissing zal worden gepubliceerd. Anders dan het regionaal tuchtcollege stelt, is bij deze afweging niet van belang of de klacht in al zijn onderdelen ongegrond is en er geen maatregel is opgelegd.
4.9 Thans komt het Centraal Tuchtcollege toe aan het in deze procedure centraal staande verwijt aan de arts, namelijk dat zij - kort samengevat - bij de operatie brand heeft laten ontstaan. Daarover wordt het volgende overwogen.

4.10 Op zichzelf is niet in discussie dat het alcoholdampen moeten zijn geweest die zijn ontbrand en dat deze ontbranding alleen maar heeft kunnen ontstaan door een vonk of vonken afkomstig van het door de arts gehanteerde diathermieapparaat. Gelet op de uitgebreide rapportage van de deskundige F en zijn verklaringen ter terechtzitting en gelet op de bij klaagster geconstateerde brandwonden ter hoogte van de linker labium majus doorlopend tot (ver in) de bilnaad, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het ervoor moet worden gehouden dat de gang van zaken als volgt is geweest. De arts heeft vóór het wegsnijden van het condyloom de betrokken regio in de vulva gedesinfecteerd met een in alcohol opgelost desinfectiemiddel. Als eerste werd een jodiumoplossing in 70 procent alcohol gebruikt bij de desinfectie van de vagina/cervix, voorafgaande aan de exconisatie van de cervix. Na deze ingreep werd de vulva gedesinfecteerd met chloorhexidine op alcoholbasis. De arts heeft vervolgens onvoldoende tijd genomen om de alcohol integraal te laten verdampen. De nog aanwezige alcoholdamp heeft toen vlam gevat door een vonk of vonken van het diathermieapparaat. De arts stelt dat zij heeft gedesinfecteerd met chloorhexidine op waterbasis, maar heeft deze stelling niet aannemelijk gemaakt. (...)

4.11 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door de ingreep met het diathermieapparaat uit te voeren zonder zich er eerst voldoende van te vergewissen dat er geen alcoholdamp (meer) aanwezig was die door een vonk of vonken uit dat apparaat vlam zou kunnen vatten. Bij het oordeel over de op te leggen maatregel heeft het Centraal Tuchtcollege zich er echter ook rekenschap van gegeven dat het hier gaat om een operatietechniek die gebruikelijk is, ondanks het feit dat daaraan een zeker risico van brand is verbonden.
Een en ander leidt het Centraal Tuchtcollege tot het opleggen van de maatregel van waarschuwing, welke maatregel een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

4.12 In zoverre is het hoger beroep dan ook gegrond, zal de beslissing waarvan beroep worden vernietigd en zal in deze instantie opnieuw recht worden gedaan.

4.13 Voor het overige heeft de behandeling in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege  niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het college in eerste aanleg.

4.14 Ten slotte bepaalt het Centraal Tuchtcollege dat deze beslissing om redenen aan het algemeen belang ontleend, op de voet van artikel 71 van de Wet BIG zal worden gepubliceerd.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- vernietigt de beslissing waarvan beroep echter alleen voor zover het klachtonderdeel betreffende de rol van de arts bij het ontstaan van de brand ongegrond werd verklaard;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

- verklaart dit klachtonderdeel op de gronden zoals omschreven in rechtsoverweging 4.10 alsnog gegrond;

- legt aan de arts deswege de maatregel van waarschuwing op;

- bekrachtigt de beslissing waarvan beroep voor het overige;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekend­gemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in raad­kamer door mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. C.H.M. van Altena en mr. M. Wigleven, leden-juristen en dr. R.T. Ottow en dr. R.A. Verweij, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 20 december 2007, door mr. E.J. van Sandick, in tegenwoordigheid van de secretaris.