MC 22 - Niet meer verschuilen

Het wordt steeds duidelijker dat je je als arts bij de tuchtcolleges niet meer kunt verschuilen achter het feit dat verwijtbaar handelen sec door een collega heeft plaatsgevonden. Als je, zoals in onderstaande casus, een duo-huisartsenpraktijk runt en je hebt je zaakjes logistiek niet goed op orde, dan komen deze tekortkomingen tuchtrechterlijk in volle omvang (mede) voor rekening van de andere arts uit het samenwerkingsverband.

De huisarts werd berispt omdat er, ook al moest zijn collega die week de acute hulpvragen afhandelen, niet adequaat was gereageerd op de visiteaanvraag van een patiënt met een CVA. Ruim twee uur na ettelijke telefoontjes kwam zijn collega pas bij de patiënt opdagen. Het betreft hier aan het collectief verwijtbaar en fors doctor’s delay, door het ontbreken van een spoedlijn, slechte afspraken over hoe te handelen bij verscheidene spoedgevallen en een slecht geïnstrueerde doktersassis­tente.

Opmerkelijk is dat het tuchtcollege de huisarts ook verwijt dat hij niet heeft gezorgd voor het voeren van een adequaat bloedverdunningsbeleid, gezien de betreffende patiënt vier jaar tevoren ook al een CVA had. Vanwege een maagzweer werden toen geen salicylaten voorgeschreven, maar een jaar later werd door de internist een gastritis veroorzaakt door Helicobacter pylori gediagnosticeerd (en vermoedelijk behandeld). De huisarts had zich moeten afvragen of daarna wél weer bloedverdunners hadden moeten worden voorgeschreven.

De verhoogde aandacht voor kwaliteit beperkt zich vanzelfsprekend niet tot ziekenhuizen, maar strekt zich, terecht, ook uit tot bijvoorbeeld huisartsenpraktijken. Huisartsen die bijvoorbeeld nog geen spoedlijn hebben, leveren gewoon onvoldoende zorg aan hun patiënten.

B.V.M. Crul, arts

mr. W.P. Rijksen

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven d.d. 27 februari 2007

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 15 maart 2006 binnengekomen klacht van A, wonende te B, klager, tegen C, huisarts, wonende en werkzaam te B, BIG-registratienr. D, verweerder, gemachtigde mw. mr. E te F.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift; het verweerschrift; de repliek; de dupliek; en het medisch dossier, ten aanzien waarvan de voorzitter heeft beslist dat art. 67, lid 3 Wet BIG van toepassing is.

Partijen hebben geen gebruik­gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 17 januari 2007 behandeld. Alleen klager was aanwezig.

2. De feiten

Klager is de zoon van de heer A (geboren in 1929), hierna: de patiënt.

De patiënt was bijna twintig jaar ingeschreven in de praktijk van verweerder. Verweerder is werkzaam in een duopraktijk. De patiënten staan in de praktijk gezamenlijk ingeschreven. Verweerder en zijn collega hebben een werkverdeling, waarbij zij om de week beschikbaar zijn voor de acute hulpvragen.

Op 8 december 2005 belde de patiënt met zijn buurvrouw met de mededeling dat hij zich niet goed voelde. De buurvrouw kwam kijken en heeft meteen, om 9.40 uur, de praktijk van verweerder gebeld. De telefoon bleek continu in gesprek.

Om 9.45 uur heeft zij het alarmnummer 112 gebeld en gevraagd om een ambulance, omdat zij vermoedde dat de patiënt een beroerte had gekregen. Men antwoordde haar dat ze eerst contact moest opnemen met de huis-arts.

Om 10.00 uur nam de assistente van de praktijk van verweerder de telefoon aan. De buurvrouw legde uit dat de patiënt waarschijnlijk een beroerte had gehad. De assistente deelde mede dat er die dag iemand langs zou komen, dat het erg druk was en dat er al een aantal spoedgevallen lopende was.

Om 11.00 uur belde de buurvrouw opnieuw en vroeg waar de huisarts bleef. Ze dreigde de politie te bellen als er niet snel een arts kwam.

Om 11.45 uur arriveerde de collega van verweerder. Hij constateerde een beroerte. De ambulance werd gebeld en de patiënt werd naar het ziekenhuis vervoerd. Op 29 december 2005 is de patiënt vervoerd naar het verpleeghuis waar hij dezelfde dag is overleden.

In februari 2001 had de patiënt een lichte beroerte gehad, waarvoor hij werd gezien door een neuroloog. Omdat de patiënt (toen) een maagzweer had, heeft de neuroloog geen salicylaten voorgeschreven.

In het voorjaar van 2002 constateerde de internist een chronische, actieve antrumgastritis met Helicobacter.

De patiënt heeft geen bloedverdunning gehad, totdat hij op 8 december 2005 in het ziekenhuis werd opgenomen.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager heeft ter zitting omschreven dat de klacht vooral gaat over het niet komen als om hulp wordt gevraagd. Verder houdt de klacht in dat er een bloedverdunner voorgeschreven had moeten zijn, nadat de patiënt, begin 2001, een CVA had gehad.

4. Het standpunt van verweerder

Op 8 december 2005 ontving de collega van verweerder na de telefonische melding een visiteaanvraag. Daarbij werd gemeld dat sinds die ochtend 9.30 uur sprake was van een linkszijdige verlamming en verminderde spraak. De collega van verweerder had die week dienst voor de acute hulpvragen en hij heeft de visites bij de patiënt afgelegd. Hij heeft de patiënt laten opnemen in het ziekenhuis.

In het ziekenhuis kreeg de patiënt (onder meer) salicylaten. Op 29 december 2005 is de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen naar een verpleeghuis, waar hij dezelfde dag is overleden.

Verweerder is als huisarts vanaf 8 december 2005 niet meer rechtstreeks betrokken geweest bij de zorg en begeleiding van de patiënt. De patiënt was na opname onder behandeling van de specialist c.q. de verpleeghuisarts.

Aan het tuchtrecht ligt het beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid ten grondslag. Voor zover de klacht zicht uitstrekt tot het handelen van anderen dan verweerder, dient dat deel van de klacht als kennelijk ongegrond te worden afgewezen.

Verweerder bestrijdt dat hij de patiënt bloedverdunners had behoren voor te schrijven. De patiënt was in 2001 vanwege een CVA onder behandeling gekomen van een neuroloog, die aan verweerder rapporteerde dat in de loop van de opname de gevolgen van het CVA meevielen. De neuroloog heeft geen salicylaten voorgeschreven, omdat de patiënt maagpatiënt was. Bij de patiënt bestond om die reden een contra-indicatie voor het gebruik van salicylaten. Verweerder heeft het beleid van de neuroloog gecontinueerd. Verweerder is van mening dat hij bij de zorg aan de patiënt is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5. De overwegingen van het college

a. Het niet adequaat honoreren van het verzoek om een visite op 8 december 2005

Voor het college staat buiten kijf dat in een geval als het onderhavige een verzoek om visite acuut had moeten worden gehonoreerd. Daarvan is in dit geval geen sprake geweest. Het is volstrekt onaanvaardbaar dat de om 9.30 uur begonnen pogingen van de buurvrouw van de patiënt om een visite te krijgen, eerst om 11.45 uur werden gehonoreerd. Voor zover verweerder heeft willen doen betogen dat dit anders is, wijst het college dit verweer van de hand.

Verweerder heeft zich in dit verband, zo begrijpt het college, voorts beroepen op het beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid, dat aan het tuchtrecht voor de gezondheidszorg ten grondslag ligt, zodat, voor zover de klacht zich uitstrekt tot het handelen van anderen dan verweerder, dat deel van de klacht als kennelijk ongegrond dient te worden afgewezen. Het college begrijpt dat verweerder hiermee bedoelt dat niet hij, maar zijn collega verantwoordelijk is voor de gang van zaken op 8 december 2005.

Ook dit verweer wijst het college van de hand. Daartoe overweegt het college als volgt.

Uitgangspunt is inderdaad dat de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid in beginsel het eigen handelen van de individuele zorgverlener betreft en dat het tuchtrecht geen aansprakelijkheid kent voor het falen van anderen. Het voorgaande neemt echter niet weg dat, indien in collectief verband, zoals in de duohuisartsenpraktijk van verweerder, zorg wordt verleend, de individuele toerekening van het tuchtrecht niet in de weg staat aan aansprakelijkheid voor hetgeen in het collectieve verband is misgegaan. In zo’n geval kan men tuchtrechtelijk aansprakelijk zijn voor het falen van anderen, zij het op basis van eigen verantwoordelijkheid.

Een eigen verantwoordelijkheid van verweerder is een adequate organisatie van de praktijk en een goede coördinatie en communicatie bij de hulpverlening aan de gezamenlijke patiënten. Daaraan heeft het in hoge mate ontbroken. In de eerste plaats was de praktijk voor spoedgevallen onvoldoende telefonisch bereikbaar. Niet gebleken is dat er een zogenaamd ‘spoednummer’ was.

Verder is niet gebleken dat er een beleid was hoe te handelen, indien de arts, die in een bepaalde week spoeddienst deed, niet aan de vereiste spoed kon voldoen, bijvoorbeeld omdat meerdere spoedgevallen zich tegelijkertijd aandienden. Het ligt voor de hand dat in zo’n geval de andere arts ook spoeddienst verleent en dat daarvoor ook een beleid bestaat. Van het één noch het ander is gebleken.

Los daarvan was het in dit geval mogelijk geweest dat de assistente, in overleg met één van de artsen, een ambulance had besteld. Dat daarover overleg is geweest, dat dit is overwogen of dat daaromtrent enig beleid bestaat, is niet gebleken.

Het betreft hier even zovele tekortkomingen in de organisatie c.q. de coördinatie en communicatie in de praktijk waarvan verweerder deel uitmaakt. Deze tekortkomingen komen tuchtrechtelijk in volle omvang (mede) voor rekening van verweerder, die zich niet kan verschuilen achter tekortkomingen van zijn collega.

Dit onderdeel van de klacht is daarom gegrond.

b. De bloedverdunning

Bij CVA-patiënten behoort volgens de toepasselijke richtlijn in beginsel een bloedverdunningsbeleid te worden gevoerd. Dat de neuroloog begin 2001 geen bloedverdunning voorschreef, omdat de patiënt toen een maagzweer had en om die reden een contra-indicatie voor het gebruik van salicylaten bestond, betekent nog niet dat het niet tot de taak van de huisarts behoort om in de jaren daarna terzake een beleid te voeren. Van een regelmatige controle van de risicofactoren na het CVA van begin 2001, is het college niets gebleken. Althans niet na het voorjaar 2002 (toen de patiënt werd behandeld door de internist) tot aan zijn tweede CVA einde 2005. In het dossier van verweerder is hierover geen enkele verantwoording te vinden. Met name was deze verantwoording van belang, omdat het niet voorschrijven van bloedverdunners na een CVA afwijkt van de professionele standaard/richtlijn. In het medisch dossier is na begin 2001, althans voorjaar 2002 niets te vinden over dit beleid, terwijl de stellingen van verweerder terzake zich beperken tot de mededeling dat hij het beleid van de neuroloog heeft gecontinueerd.

Naar het oordeel van het college is ook hier sprake van onvoldoende zorg voor de patiënt.

Ook dit onderdeel van de klacht is daarom gegrond.

c. De maatregel

Het college acht, vanwege de ernst van de fouten, een berisping op zijn plaats. Het college acht het voorts van belang, dat deze uitspraak zal worden gepubliceerd in de hierna te vermelden bladen.

6. De beslissing

Het college

- berispt verweerder.

Bepaalt dat deze beslissing zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

Aldus gewezen door mr. H.P.H. van Griensven, als voorzitter, prof. mr. F.C.B. van Wijmen, als lid-jurist, H.C.Th. Maassen, A. de Jong en M.H.D.J. Zwart-van der Weerd, als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. M. van der Hart als secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 27 februari 2007 in aanwezigheid van de secretaris.

Klik hier voor het PDF van dit artikel