Laatste nieuws
Uitspraak tuchtcollege

MC 33/34 - Dossier in de brievenbus

Plaats een reactie

Dossier in de brievenbus



Het gevoel is herkenbaar. Terwijl je probeert als huisarts optimale zorg te verlenen. Je zelfbewust bent, denkt efficiënt onderzoek te doen en ervoor waakt onnodig te verwijzen. Je probeert ook je aios hiervan te doordringen en onderwijst in die zuinige en zinnige zorg. Van een patiënt die tóch een verwijzing wil en niet wenst mee te gaan in het afwachtend beleid dat je voorstaat, kun je dan de kriebels krijgen. Het voelt als een motie van wantrouwen.



Het overkwam de huisarts in onderstaande casus. De moeder van een zeven jaar oud kind, dat al maandenlang van de ene forse ziekteperiode naar de volgende hobbelde, had er schoon genoeg van en eiste een verwijzing naar de kinderarts. De emoties bij dat consult liepen hoog op; de wachtkamer kon meegenieten. Ze zou wel een andere huisarts zoeken. Nog diezelfde dag dumpte de huisarts de medische dossiers van de hele familie - met of zonder begeleidende brief, dat blijft onduidelijk - in haar brieven­bus. Dat ging zowel het Regionaal Tuchtcollege als het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg veel te ver. Hij kreeg een waarschuwing. Omdat het ziektepatroon voor hem ook onverklaarbaar was én de ouders zo ongerust waren, had hij zonder pardon moeten verwijzen. Daarnaast had hij zich in zijn reactie niet zo moeten laten meeslepen in de emoties van de moeder. Dat heet nou professioneel handelen. De KNMG heeft regels opgesteld hoe te handelen bij het beëindigen van een behandelovereenkomst (

www.knmg.nl

, onder ‘publicaties’). Toch nog eens doorlezen lijkt ons, en nabespreken met de huisarts in opleiding.


Geheel los hiervan is het overigens de vraag of het verstandig is om tijdens een conflict met (de ouders van) een patiënt het dossier zonder meer af te staan.



B.V.M. Crul, arts


mr.  D.Y.A. van Meersbergen


(Inkorting redactie MC)



Beslissing in de zaak onder nummer 2005/142 van: A, huisarts, wonende te B, gemeente C, appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde mr. A.M.P. Smilde, verbonden aan Stichting Rechtsbijstand Gezondheidszorg te Utrecht, tegen 1. D, 2. E, beiden wonende te B, gemeente C, verweerders in hoger beroep, oorspronkelijk klagers, gemachtigde mr. E.H. Copini, advocaat te Alkmaar.

1. Verloop van de procedure


Verweerders in beroep - hierna te noemen klagers - hebben op 28 januari 2004 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen appellant - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend.


Bij beslissing van 1 maart 2005, onder nummer 04/012 heeft dat college de arts gewaarschuwd. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.


Klagers hebben een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal Tucht­college van 23 mei 2006, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door mr. Copini voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Smilde voornoemd. Mr. Smilde heeft een pleitnota overgelegd en de arts de tekst van de door hem ter zitting gehouden voordracht.



2. Beslissing in eerste aanleg


Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.



‘2. De feiten


Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is verklaard kan van het volgende worden uitgegaan.


De klacht gaat over de behandeling van F, zoon van klagers, geboren op 27 december 1996.


Verweerder voert sinds 1991 praktijk te B. Hij is sedert 1998 huisarts-opleider.


Op 9 mei 2002 had F, nadat hij al een week gehoest had, een temperatuur van 41º C. Hij had hevige hoofd- en nekpijn en braakte. Klagers hebben de dienstdoende arts bij de huisartsenpost van het ziekenhuis G te B geraadpleegd, die na onderzoek tot de conclusie kwam óf dat F last had gehad van de zon van de afgelopen dag óf dat sprake was van een virale infectie. Klagers kregen het advies om F om de twee uur te wekken en te controleren of hij vlekjes op zijn lichaam kreeg.



Die nacht bleeft F koorts houden. Omdat de situatie niet verbeterde en F hevige pijn in zijn hoofd, benen en nek had, zijn klagers op 10 mei 2002 met hem naar de waarnemend huisarts gegaan, die de diagnose virale infectie stelde en ibuprofen voorschreef.


In de nacht van 10 op 11 mei 2002 hielden de pijnklachten in hoofd, nek en benen aan en breidden deze zich uit tot pijn in de ogen en borst. Klagers zijn wederom met F naar de huisartsenpost in het ziekenhuis G gegaan, waar de dienstdoende arts een longontsteking constateerde en Augmentin voorschreef. Nadien werd nog telefonisch geadviseerd F om de twee uur te wekken en op vlekjes te letten.



In de ochtend van 11 mei 2002 hebben klagers de huisartsenpost opnieuw met F bezocht, omdat zij bang waren voor meningitis. Geadviseerd werd om door te gaan met de voorgeschreven medicatie en opnieuw te bellen bij sufheid of verslechtering van de situatie.


Op 16 mei 2002 heeft H, huisarts in dienstverband in verweerders praktijk, de longen van F gecontroleerd. Zij heeft bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden geconstateerd en heeft de Augmentin-kuur verlengd. F had op dat moment geen koorts, maar hoestte wel en was erg moe.


Op 21 mei 2002 heeft I, huisarts in opleiding in verweerders praktijk, F gecontroleerd. Het ging beter met hem.


Op 17 juni 2002 hebben klagers zich opnieuw met F tot verweerders praktijk gewend. Hij was weer gaan hoesten, was moe en had keelpijn. De huisarts in opleiding ging uit van een verkoudheid en adviseerde de temperatuur te blijven opnemen en bij koorts of zieker worden een afspraak te maken.


Op 28 juli 2002 had F wederom pijn in zijn hoofd en benen. Zijn gezicht was gezwollen en hij kon niet uit zijn ogen kijken. Hij trilde, maakte spastische bewegingen met het hele lichaam en had een temperatuur van 41º C. Na drie dagen ging het iets beter en was de koorts verdwenen.



Klagers zijn vervolgens met vakantie gegaan. Omdat het niet goed ging met F - hij zakte constant door zijn benen - hebben klagers hun vakantie na een week afgebroken. Klagers hebben verweerder op 12 augustus 2002 met F bezocht en hun ongerustheid geuit. Zij vertelden verweerder dat F de hele zomer al moe was, dat hij de afgelopen weken koorts­perioden had doorgemaakt, dagelijks schokbewegingen maakte met zijn hele lichaam en dat zij aan epilepsie of de ziekte van Hodgkin dachten. Verweerder heeft bij lichamelijk onderzoek van F geen afwijkingen gevonden. In het medisch journaal heeft hij genoteerd dat F geen zieke indruk maakte, dat hij goed doorvoed was en dat hij zich als een normale, vrolijke jongen gedroeg. Hij heeft tegen klagers gezegd dat F waarschijnlijk groeipijnen had. Verweerder heeft F vervolgens verwezen voor bloedonderzoek. De uitslagen van het bloedonderzoek, die op 19 en 26 augustus 2002 bekend werden, lieten geen afwijkingen zien, behalve aanwijzingen voor een vroeger doorgemaakte cytomegalovirusinfectie. Op 8 september 2002 kreeg F wederom koorts: 40º C. Voorts had hij opnieuw pijn in nek, benen, en ogen en maakte hij spastische bewegingen.



Klaagster heeft verweerder op 9 september 2002 gebeld voor een telefonisch consult. In het medisch journaal heeft de assistente hierover genoteerd dat klaagster vertelde dat F trilde, moe was en sinds een week ademstootjes had waarbij hij een ‘uh, uh-geluid’ maakte. Verweerder heeft later die dag teruggebeld en tegen klager gezegd dat het waarschijnlijk ging om een licht zenuwkuchje, dat er geen reden was voor verwijzing naar een kinderarts en dat dit wel weer over zou gaan. Verweerder heeft voorgesteld de situatie zo’n twee tot drie maanden aan te zien.



Op 10 september 2002 heeft klaagster het spreekuur van verweerder zonder F bezocht en een verwijskaart voor de kinderarts gevraagd. Tijdens dit consult is onenigheid ontstaan tussen klaagster en verweerder. Die middag heeft verweerder de medische dossiers van het gezin bij klagers in de brievenbus gedaan.


Klagers hebben zich vervolgens bij huisarts J ingeschreven. Een vervanger heeft F verwezen naar een kinderarts. Op 26 september 2002 hebben klagers kinder­arts K bij ziekenhuis G te B geconsulteerd. Onderzoek wees uit dat F een langdurige en ernstige streptokokkeninfectie had doorgemaakt die had geleid tot chorea en gewrichtsklachten. Aanvankelijk dacht de kinderarts aan Pandas, later aan de chorea van Sydenham. De kinderarts heeft F in augustus 2003 doorgestuurd naar L, kinderarts/immunoloog bij het M te N. Deze heeft bij brief van 24 november 2003 gemeld dat F obsessief-compulsief gedrag en vocale tics vertoont die passen bij de diagnose Gilles de la Tourette en dat er tevens een beeld is van ADHD.


Tot op dit moment is er nog geen sluitende diagnose, terwijl de klachten voortduren.



3. Het standpunt van klagers en de klacht


De klacht houdt in, zakelijk weergegeven, dat verweerder:


- een zeer afwachtend beleid is blijven volgen en F ondanks ernstige ziekteverschijnselen en forse ongerustheid van klagers niet heeft verwezen naar de kinderarts;


- de klachten en ziekteverschijnselen heeft gebagatelliseerd;


- niet adequaat heeft gereageerd toen klaagster op 10 september 2002 zeer emotioneel werd omdat zij zich grote zorgen maakte om F en geen verwijskaart kreeg;


- als reactie op het verzoek om een verwijzing naar de kinderarts de behandelrelatie met het hele gezin - man, vrouw en twee kinderen - zonder enige vorm van overleg eenzijdig heeft beëindigd door de medische dossiers in de brievenbus van klagers te gooien.



Klagers stellen dat F tot mei 2002 een gezond kind is geweest. Vanaf die tijd heeft hij ernstige ziekteperiodes door­gemaakt, waarbij hij geregeld hoge koorts had (41º C). Toen klager op 9 september 2002 om een verwijskaart vroeg, wilde verweerder de situatie nog eens drie maanden aankijken. Verweerder vatte het verzoek om een verwijskaart op als een motie van wantrouwen. Hij weigerde af te wijken van de door hem gestelde diagnose, namelijk dat F zich gewoon ontwikkelde en hard groeide.



Verweerder toonde op 10 september 2002 weinig begrip voor de bezorgdheid van klaagster, die daarop overstuur naar huis is gegaan. Diezelfde middag troffen klagers de medisch dossiers van het gezin in hun brievenbus aan, zonder begeleidende brief. Zij hebben alle huisartsen in de buurt moeten afbellen om elders te worden ingeschreven. Uiteindelijk konden zij bij de praktijk van huisarts J terecht.



4. Het standpunt van verweerder


Verweerder meent dat in redelijkheid kon worden besloten tot een afwachtend beleid. Hij is voor het eerst op 12 augustus 2002 rechtstreeks bij de contacten betrokken geweest. Op die dag wezen zijn bevindingen bij uitvoerige anamnese en lichamelijk onderzoek niet op ernstige pathologie. Mede gelet op de aard en de duur van de gepresenteerde klachten was er geen reden voor een verwijzing; de sterke groei van F in de afgelopen periode kon de klachten verklaren. Wel vond verweerder het van belang uitgebreid bloedonderzoek te laten doen om een restant van de infectie uit te sluiten. Toen de resultaten van het bloed­onderzoek normaal bleken te zijn, was er medisch gezien geen reden om F te verwijzen.



Verweerder heeft wel degelijk rekening gehouden met de ongerustheid van klagers. Hij kreeg echter de indruk dat hij klagers steeds gerust had kunnen stellen. De informatie die verweerder op 9 september 2002 kreeg over nieuwe verschijnselen, namelijk ademstootjes met een ‘uh, uh-geluid’, waren geen reden om het beleid te herzien.


Verweerder was niet op de hoogte van de hoge koorts en de andere ziekte­verschijnselen op 8 september 2002. Als hij dit wel had geweten, had hij hierop doorgevraagd en had een en ander wellicht tot een verwijzing geleid. Toen op 10 september 2002 bleek dat klaagster ernstig ongerust was, zag verweerder hierin wel een reden tot verwijzing, hoewel die medisch niet geïndiceerd was. Zover is het uiteindelijk niet gekomen, wegens het verloop van het consult. Toen klaagster van verweerder hoorde dat F vooralsnog niet zou worden doorverwezen, verloor zij haar zelfbeheersing. Zij deelde mee dat zij geen vertrouwen meer in verweerder had. Zij zei dat zij een andere huisarts ging zoeken en was van het begin tot het einde van het consult aan het razen en tieren. Zij gaf zo luidruchtig uiting aan haar ongenoegen dat de patiënten in de wachtkamer dit konden horen en het spreekuur van collega huisarts O werd verstoord. In overleg met zijn collega heeft verweerder vervolgens besloten dat de arts-patiëntrelatie met klaagster onherstelbaar was verstoord. Na zorgvuldige afweging van alle betrokken belangen kwamen verweerder en zijn collega gezamenlijk tot het besluit om de behandelrelatie met klaagster en haar gezin te beëindigen. Verweerder meende dat het in de gegeven omstandigheden in het belang van klaagster en haar gezin was om zich spoedig in te schrijven bij een andere huisarts. Daarom heeft verweerder diezelfde dag nog de medische dossiers bij klagers bezorgd. In een begeleidende brief heeft hij uitleg gegeven. Hij wist dat huisarts J, die in de nabije omgeving van het woonadres van klagers was gevestigd, nieuwe patiënten aannam. Verweerder mocht er dan ook van uitgaan dat klagers op 10 september 2002 terecht konden bij een nieuwe huisarts, aldus verweerder.



5. De overwegingen van het college


Het college stelt vast dat F in de bewuste periode zevenmaal in korte tijd een ziekteperiode heeft doorgemaakt gepaard gaande met hoge koorts. Klagers maakten zich daarover duidelijk grote zorgen. In juli 2002 was een nieuwe situatie ontstaan, in die zin dat F ook onverklaarbare bewegingen maakte. Klagers, die hun vakantie na een week hadden afgebroken wegens de ziekte van F, hebben dat tijdens het consult op 12 augustus 2002 aan verweerder gemeld. Bovendien hebben klagers op 9 september 2002 meegedeeld dat F vreemde geluiden maakte. Verweerder heeft onder die omstandigheden te lang een afwachtende houding aangenomen. Hij heeft weliswaar het nodige onderzoek gedaan en hij heeft ook bloedonderzoek laten verrichten, maar hij had, geconfronteerd met een voor hem onverklaarbaar ziektepatroon en gelet op de begrijpelijke en toenemende onrust bij de ouders (en in het bijzonder van klaagster), F naar de kinderarts moeten verwijzen om de klachten te objectiveren.



Bovendien is het college van oordeel dat verweerder de behandelingsovereenkomst met het gezin van klagers op een onbehoorlijke wijze heeft opgezegd door de medische dossiers plompverloren bij klagers in de brievenbus te doen. Niet is komen vast te staan dat verweerder daarbij een begeleidende brief met uitleg heeft bezorgd, nu klagers stellen die niet te hebben ontvangen. Zelfs indien verweerder de door hem gestelde brief heeft geschreven, dan nog heeft hij zijn patiënten aan hun lot overgelaten door niet voor adequate vervanging te zorgen of daarover te adviseren. In dat verband is de wetenschap dat een andere huisarts in de buurt nieuwe patiënten aanneemt onvoldoende. Het had op de weg van verweerder gelegen om eerst een verwijzing naar de kinderarts te regelen en vervolgens zelf contact op te nemen met huisarts J om er zeker van te zijn dat de hulpverlening naar behoren werd voortgezet.



Het is bovendien bedenkelijk dat verweerder zelfs ter zitting nog niet heeft laten blijken dat hij de mogelijke klachtwaardigheid van zijn handelen inziet. Dit klemt temeer nu hij als opleider van huisartsen een voorbeeldfunctie vervult.


De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij op grond van artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg tegenover de patiënt en diens naasten had behoren te betrachten.


De oplegging van na te melden maat­regel is daarvoor passend.’



3. Vaststaande feiten en omstandigheden


Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden.


... (conform Regionaal Tuchtcollege, BC)


 


4. Beoordeling van het hoger beroep


4.1 ...



4.2 Voor wat betreft de verwijzing naar de kinderarts is het Centraal College met het Regionaal College van oordeel dat de arts hiertoe in ieder geval op 9 september 2002 had moeten besluiten. Het Centraal Tuchtcollege overweegt daartoe het volgende.


De arts was ervan op de hoogte dat F sedert mei 2002 een aantal periodes van ziekte met ernstige klachten en hoge koorts had doorgemaakt terwijl hem bij het consult op 12 augustus 2002 was meegedeeld dat klagers wegens ziekte van F in juli 2002 hun vakantie hadden moeten onderbreken en zeer ongerust waren over F’s gezondheidstoestand. Bij het telefoongesprek van klaagster op 9 september 2002 met de praktijk van de arts waarbij zij aan de praktijkassistente had doorgegeven dat F nog steeds continu trilde, een ‘uh, uh-geluid’ liet horen en erg moe was, heeft zij tevens verzocht om een verwijzing naar de kinderarts. Vervolgens had de arts diezelfde dag telefonisch contact met klager, bij welk gesprek, volgens de verklaring van de arts ter zitting van het Centraal Tuchtcollege, het verzoek tot verwijzing niet meer aan de orde is geweest. Klager ging akkoord met het bij die gelegenheid door hem voor­gestelde, afwachtende, beleid, aldus de arts.


Klager heeft zijnerzijds verklaard aan de arts te hebben meegedeeld dat F ziek was geworden en dat hij rare bewegingen en vreemde geluiden maakte; de arts zei het aan te willen zien, aldus klager.



Gelet op de aan de arts bekende informatie omtrent de ziektegeschiedenis van F, het klachtenpatroon en de stijgende ongerustheid van klagers, waarvan hij op de hoogte was, had het op zijn weg gelegen om aan het telefonisch door klaagster gedane verzoek tot verwijzing gevolg te geven en dit in ieder geval bij het daarop volgende telefoongesprek met klager nader te bespreken, zulks te meer waar de arts heeft aangevoerd dat het enkele feit van ernstige ongerustheid van de ouders voor hem reeds aanleiding tot een verwijzing kan vormen. Overigens is ook de door de arts geraadpleegde deskundige P blijkens diens rapportage, welke zich bij de stukken bevindt, van oordeel dat in september 2002 in medisch en mogelijk ook in psychosociaal opzicht verwijzing aangewezen was.



4.3 Voor wat betreft de beëindiging van de behandelingsovereenkomst is het Centraal Tuchtcollege, evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de arts daarbij verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld door na het incident met klaagster in zijn praktijk op 10 september 2002 zonder enig verder overleg met of aankondiging aan klagers reeds diezelfde dag hun patiëntendossiers in hun brievenbus te deponeren. Zelfs in het geval de arts de door hem gestelde brief, waarvan de ontvangst door klagers wordt ontkend, heeft geschreven is de arts verwijtbaar tekortgeschoten in het waarborgen van de continuïteit in de huisartsgeneeskundige zorg voor het gezin van klagers door niet voor adequate vervanging te zorgen of klagers daarover op zijn minst te adviseren.


Aan het voorgaande doet overigens niet af dat in de beleving van de arts een vertrouwensbreuk was ontstaan nu niet aannemelijk is geworden dat er door de arts en klaagster gezamenlijk tot beëindiging van de behandelrelatie was besloten.



4.4 Gelet op het voorgaande dient de bestreden beslissing te worden bevestigd.



4.5 Op gronden aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG worden gepubliceerd.


5. Beslissing


Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:



- verwerpt het beroep



Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact en het tijdschrift Gezondheidszorg Jurisprudentie met het verzoek tot plaatsing.


Deze beslissing is gegeven in raad­kamer door mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. A.D.R.M. Boumans en mr. E.J. van Sandick, leden-juristen, en M.A.P.E. Bulder-van Beers en M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten, en mr. H.J. Walter-Ebbenhout, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 13 juli 2006, door mr. H.S. Pruiksma, in tegenwoordigheid van de secretaris. 



Klik hier voor het PDFvan dit artikel

koorts
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.