MC 07 - Diagnose 'appendicitis' gemist

Vorige week publiceerden wij de zaak van de huisarts op een huisartsenpost die een waarschuwing kreeg omdat zij te lichtvaardig het telefonisch afhandelen van een doktersassistente had geparafeerd (MC 6/2006: 233). Nadat haar collega-huisarts overdag bij een tienjarige jongen met buikpijn de diagnose ‘gastro-enteritis’ had gesteld, belde de vader ’s nachts opnieuw omdat het niet goed ging met zijn kind. De telefonische geruststelling door de doktersassistente bleek achteraf een misser: ruim twee uur later overleed de jongen in het ziekenhuis aan een peritonitis door een geperforeerde appendicitis.

De ouders klaagden niet alleen de arts die ’s nachts dienst deed aan, maar óók de arts die hun zoon overdag had onderzocht. Ze verweten hem de diagnose te hebben gemist en dat hij zijn eventuele twijfel niet in een adequaat vervolgbeleid had omgezet. Dat hij de dia­gnose had gemist, gaf de arts ruiterlijk toe, maar níet dat hij tuchtrechtelijk verwijtbaar zou hebben gehandeld. U weet als geen ander dat je als arts geen ‘glazen bol’ hebt en soms tot eigen ontsteltenis een diagnose mist. Dat kan voor een patiënt of diens familie reden zijn om een tuchtzaak tegen u aan te spannen. Voor de tuchtcolleges is er geen reden om u dan een maatregel op te leggen, mits u zorgvuldig en volgens de geldende regels der geneeskunst te werk bent gegaan.

De huisarts in onderstaande zaak dacht in die zin zeker te zijn van zijn zaak, maar was volgens het tuchtcollege toch de fout ingegaan. In weerwil van de bevindingen bij het onderzoek had de anamnese hem namelijk net zo goed naar de diagnose ‘appendicitis’ als naar de diagnose ‘gastro-enteritis’ kunnen leiden. Zijn stelligheid om - althans op schrift en tegenover de ouders - uit te gaan van een ‘d’ en niet van een ‘dd’ heeft anderen later ook op het verkeerde been gezet. Helaas met vérstrekkende gevolgen. Juist met zijn beperkte diagnostische hulpmiddelen hoeft een huisarts zich echt niet te schamen als hij het niet zeker weet. Wel als hij dat voor zich houdt.

B.V.M. Crul, arts

Mr. W.P. Rijksen

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 23 juli 2004 binnengekomen klacht van: A, wonende te B, klagers, gemachtigde: mr. C te D, tegen: E, huisarts te F, verweerder, gemachtigde: mr. G te H.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennis genomen van: het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek, de dupliek, de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Klagers en verweerder hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 4 juli 2005. Partijen waren aanwezig, klagers bijgestaan door mr. C die pleitaantekeningen heeft overgelegd, en verweerder bijgestaan door mr. G, die eveneens pleitaantekeningen heeft overgelegd.

2. De feiten

De minderjarige zoon van klagers, I, geboren in 1993, was ziek van maandag 12 januari 2004 tot en met woensdag 14 januari 2004. Hij had die dagen koorts en bovenste-luchtwegklachten. Donderdag en vrijdag leek hij hersteld. Op vrijdagavond braakte hij eenmaal na het eten van taart. Zaterdag rond het middaguur werd hij weer ziek met eenmalig koorts, geen braken.

Zondagmorgen is I ziek. Hij heeft geen koorts, ziet er moe uit en heeft wallen onder de ogen. Zijn vader belt naar de huisartsenpost en wordt te woord gestaan door de centraliste (doktersassistente). Vervolgens wordt door de call-arts een visite afgesproken. Omstreeks 9.30 uur bereikt verweerder als dienstdoend huisarts het verzoek om bij klagers thuis een visite af te leggen. Hij ontvangt voorafgaand aan de visite een fax van de centraliste met de volgende aantekeningen: ‘Zoon is al een week ziek, met koorts rond de 39. Klachten waren vrijdag minder, werden vrijdagnacht erger. Toen begon hij over te geven, had daar gisteren ook erg veel last van. Voelt zich op het moment erg ziek. Geeft erge buikpijn aan ter hoogte van de blaas, zo erg dat hij niet kan lopen en staan. Graag overleg met een arts, ouders maken zich erg veel zorgen.’

Verweerder belt de ouders van I voorafgaand aan de visite vanuit de auto met het verzoek urine op te vangen. I heeft vlak voor de visite eenmaal diarree. Verweerder neemt de anamnese af. Daarbij geeft de vader het ziekteverloop weer van de voorafgaande week. Verweerder onderzoekt I op bed. Onderzoek van oren, keel en hals levert geen bijzonderheden op. Bij het luisteren van hart en longen stelt verweerder vast dat sprake is van vesiculair ademgeruis. Onderzoek van de buik levert bij auscultatie normale peristaltiek op. Bij de eerste palpatie is sprake van diffuse drukpijn in de gehele buik. Nadat verweerder I heeft afgeleid, herhaalt hij de palpatie. Verweerder constateert geen druk- en  loslaatpijn. Hij vindt geen tekenen van peritoneale prikkeling en gaat uit van een virale gastro-enteritis. Hij verstrekt klagers daarover de nodige uitleg en wijst ze onder meer op het risico van vochtverlies, waarvan op dat moment nog geen sprake is.

In de nacht van zondag op maandag verslechtert de toestand van I. Om 2.00 uur ijlt hij en krijgt hij koude handen. Zijn vader belt om 02.39 de centraliste, die op de vragen van de vader reageert dat de verschijnselen kunnen berusten op de eerder gestelde diagnose ‘buikgriep’. Kort na 4.00 uur ‘s nachts wordt I per ambulance met spoed naar het ziekenhuis vervoerd, alwaar hij vlak na aankomst overlijdt. Later is bij obductie vastgesteld dat sprake was van een purulente peritonitis ten gevolge van een geperforeerde acute transmurale necrotiserende appendicitis.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

Klagers verwijten verweerder dat hij te lichtvaardig de diagnose ‘gastro-enteritis’ heeft gesteld en deze te stellig heeft uitgedragen. Een bredere differentiaal­diagnose en bespreking daarvan had herbeoordeling in de loop van de dag, al of niet op verzoek, mogelijk gemaakt. Verweerder heeft geen maatregelen genomen om nader onderzoek in te stellen dan wel vervolg te geven aan het consult. Verweerder heeft de juiste diagnose gemist. Er is voorafgaand aan de visite geen overleg geweest tussen de call-arts en verweerder en deze was niet op de hoogte van de door de vader van I aan de huisartsenpost gegeven inlichtingen. Verweerder had de diagnose ‘appendicitis’ moeten stellen, in elk geval aan de ouders de instructie moeten geven dat bij verergering van de klachten nader onderzoek moest plaatsvinden (...). Het onderzoek is onvoldoende geweest en de diagnose te beperkt met in ieder geval geen instructies voor het verdere verloop.

Verweerder heeft daarmee gehandeld in strijd met de zorg die hij in zijn hoedanigheid van arts ten opzichte van I behoorde te betrachten dan wel in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder erkent dat hij de diagnose ‘appendicitis’ heeft gemist. Hem kan echter niet worden verweten dat hij (te) lichtvaardig te werk zou zijn gegaan door de diagnose ‘gastro-enteritis’ te stellen. Hij vernam dat er sprake was van een ziektegeschiedenis die bijna een week duurde en met luchtwegsymptomen alsmede koorts was aangevangen. Het beeld dat verweerder werd verstrekt, paste bij de diagnose ‘gastro-enteritis’ en pleitte tegen het bestaan van appendicitis. Zo was er die zondagochtend naast het braken sprake van waterdunne ontlasting, hetgeen past bij gastro-enteritis en niet bij appendicitis. Het is gebruikelijk dat patiënten, zeker wanneer ze misselijk zijn, hebben gebraakt of diarree hebben gehad, pijn in de buik aangeven bij palpatie. Juist om dit te verifiëren heeft verweerder een tweede maal gepalpeerd, nadat hij I had afgeleid. I gaf aan geen pijn te hebben bij druk en loslaten. Op grond van zijn bevindingen hoefde verweerder redelijkerwijs niet van een appendicitis uit te gaan. Het was daarom ook niet aangewezen om, ter uitsluiting daarvan, aanvullend onderzoek te laten verrichten.

Verweerder kan geen verwijt worden gemaakt dat hij geen overleg heeft gepleegd met de call-arts. In casu was er sprake van een gang van zaken conform de vaste gedragslijn binnen de huis­artsenpost: als de visiteaanvraag door de call-arts wordt gehonoreerd, ontvangt de visite-arts een telefoontje van de centraliste, alsmede een fax waarop de aantekeningen zijn vermeld die naar aanleiding van het eerste telefonisch contact zijn gemaakt. Met name gaat het erom dat verweerder tijdens de visite de vereiste zorg heeft betracht, de anamnese naar behoren heeft afgenomen en vervolgens op zorgvuldige wijze zijn onderzoek heeft verricht.

5. De overwegingen van het college

Verweerder treft geen blaam aangaande het ontbreken van overleg met de call-arts voorafgaand aan de visite, nu deze werkwijze correspondeert met het destijds geldende protocol en verweerder daarvan geen specifiek verwijt kan worden gemaakt. Verweerder was bovendien, anders dan klagers menen, wel - grotendeels - op de hoogte van de door de vader aan de huisartsenpost gegeven inlichtingen, aangezien hij beschikte over de hem door de centraliste toegezonden fax.

Als onbestreden staat vast dat verweerder een onjuiste diagnose heeft gesteld. Voor de vraag of dit hem in tuchtrechtelijke zin te verwijten valt, is echter van essentieel belang of verweerder bij de gewraakte diagnostisering al dan niet zorgvuldig te werk is gegaan. In dit kader zijn de vragen van belang of verweerder in redelijkheid tot de diagnose ‘gastro-enteritis’ had kunnen komen en of hij de appendicitis als differentiaaldiagnose had mogen uitsluiten.

De Inspectie voor de Volksgezondheid heeft, na onderzoek en gesprekken met alle betrokkenen, op 24 mei 2005 een rapport uitgebracht en concludeert daarin dat het door verweerder uitgevoerde lichamelijk onderzoek volledig is geweest en dat het fulminante verloop van de appendicitis het in dit geval heel moeilijk maakt te constateren of er 16 uur voor het overlijden voldoende symptomen aanwezig waren om dit te kunnen voorspellen.

Op grond van dit rapport, de overige stukken en het ter zitting verhandelde moet worden aangenomen dat verweerder bij het afnemen van de anamnese en bij het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek voldoende zorgvuldig te werk is gegaan.

Ten aanzien van de vraag of verweerder in redelijkheid tot de diagnose ‘gastro-enteritis’ had kunnen komen en of hij ‘appendicitis’ als differentiaaldiagnose had mogen uitsluiten, neemt het tuchtcollege het volgende in overweging.

Een gastro-enteritis wordt vooral gekenmerkt door krampen, braken en diarree. Hier was echter sprake van continue buikpijn en wel zodanig dat I niet kon lopen of staan. I had maar één keer gebraakt (na het eten van taart), hij dronk goed en hij had alleen die zondagmorgen één keer diarree gehad.

Gelet op deze symptomen had verweerder zijn werkdiagnose niet zo stellig mogen uitdragen als hij heeft gedaan. Hij had een appendicitis als differentiaaldiagnose niet mogen uitsluiten, mede gezien de jeugdige leeftijd van I. Een bredere differentiaaldiagnose en een bespreking daarvan met de ouders had een herbeoordeling in de loop van de dag, al dan niet op verzoek, mogelijk gemaakt. Deze had bovendien tot een grotere alertheid geleid bij de centraliste - en de huisarts - op de huisartsenpost.

Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet BIG jegens I had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

Het college zal, om redenen aan het openbaar belang ontleend, bepalen dat deze beslissing in de Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter bekendmaking zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

6. De beslissing

Het regionaal tuchtcollege:

- verklaart de klacht deels gegrond;

- legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op.

Bepaalt dat deze beslissing zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant en ter bekendmaking zal worden aangeboden in Medisch Contact.

Aldus gewezen door mr. dr. A.C. Oosterman-Meulenbeld, plv.-voorzitter; mr. H.P.H. van Griensven, plv. rechtsgeleerd lid; drs. E.W.A.M. Weijnen, drs. M.H.D.J. Zwart-van der Weerd en dr. C. van der Heul, plv. leden-geneeskundigen, in aanwezigheid van de secretaris, mr. M.C.J. Houben en in het openbaar uit­gesproken op 1 september 2005 in aan­wezigheid van de secretaris.