MC 25 - Psychiatrie en dwang

In januari 2004 werd de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz), die de dwangtoepassing in de psychiatrie regelt, uitgebreid met de mogelijkheid van een voorwaardelijke rechterlijke machtiging. Deze houdt in dat een patiënt die ten gevolge van een psychische stoornis gevaar veroorzaakt, kan instemmen met een plan voor ambulante behandeling. Zolang de patiënt deze behandeling ondergaat en het gevaar niet toeneemt, vindt geen gedwongen opneming plaats. Voorstanders zagen in deze voorwaardelijke machtiging een belangrijke uitbreiding van het arsenaal aan mogelijkheden, maar komen bedrogen uit. De wet stelt namelijk de eis dat de patiënt met het (ambulante) behandelplan instemt. De patiënt moet daartoe wilsbekwaam zijn, en dat is een drempel die - vanwege de psychische stoornis - in veel gevallen te hoog is. In de praktijk passen rechters daar een mouw aan, door aan de instemming veel minder hoge eisen te stellen en zelfs door instemming aan te nemen in duidelijke situaties van verzet van de patiënt. Aan die praktijk maakt de Hoge Raad in onderstaande uitspraak een einde: zonder wilsbekwame toestemming geen voorwaardelijke machtiging. De toepassingsmogelijkheden van deze maatregel worden daardoor aanzienlijk beperkt.
Het blijft tobben met de Wet Bopz. De wetgever heeft de laatste jaren van alles aan deze wet verbouwd en vertimmerd, maar nog onlangs pleitte een breed front van zorgaanbieders voor een integrale herziening van de Bopz (MC 11/2005: 468). De argumentatie voor dat standpunt wordt door de uitspraak van de Hoge Raad verder versterkt.

B.V.M. Crul, arts

Mr. Dr. J. Legemaate

Uitspraak Hoge Raad der Nederlanden d.d. 29 april 2005

Beschikking in de zaak van (verzoekster) wonende te (woonplaats), verzoekster tot cassatie, advocaat: mr. G.E.M. Later, tegen de officier van justitie in het arrondissement Rotterdam, gevestigd te Rotterdam, verweerder in cassatie, advocaat: mr. D. Stoutjesdijk.

1. Het geding in feitelijke instantie

De officier van justitie in het arrondissement Rotterdam heeft op 10 september 2004 onder overlegging van een op 26 augustus 2004 ondertekende geneeskundige verklaring van een niet bij de behandeling betrokken psychiater en een behandelingsplan een verzoek ingediend bij de rechtbank aldaar tot het verlenen van een voorwaardelijke machtiging met betrekking tot verzoekster tot cassatie, hierna te noemen: verzoekster.

Nadat de rechtbank verzoekster, bijgestaan door haar advocaat, de moeder van verzoekster en een sociaal verpleegkundige op 1 oktober 2004 had gehoord, heeft zij bij beschikking van 20 oktober 2004 de verzochte voorwaardelijke machtiging met betrekking tot verzoekster tot uiterlijk 20 april 2005 verleend, met de bepaling dat verzoekster zich houdt aan de voorwaarden opgenomen in het behandelingsplan, met betrekking tot haar periodieke controle en medicatie.

De beschikking van de rechtbank is aan deze beschikking gehecht.

2. Het geding in cassatie

Tegen de beschikking van de rechtbank heeft verzoekster beroep in cassatie ingesteld. Het cassatierekest is aan deze beschikking gehecht en maakt daarvan deel uit.

Namens de officier van justitie is verzocht het beroep te verwerpen.

De conclusie van de advocaat-generaal F.F. Langemeijer strekt tot verwerping van het beroep.

De advocaat van verzoekster heeft bij brief van 8 april 2005 op die conclusie gereageerd.

3. Beoordeling van de ontvankelijkheid van het beroep

De geldigheidsduur van de op 20 oktober 2004 met betrekking tot verzoekster verleende nieuwe voorwaardelijke machtiging is op 20 april 2005 verstreken. Om deze reden heeft verzoekster geen belang bij haar beroep, zodat zij daarin niet kan worden ontvangen.

4. Verdere overwegingen

4.1 De Hoge Raad ziet nochtans aanleiding in verband met het belang van de in onderdeel I aan de orde gestelde rechtsvraag het navolgende te overwegen.

4.2 De rechtbank heeft de door de officier van justitie verzochte voorwaardelijke machtiging verleend, met de bepaling dat verzoekster zich houdt aan de voorwaarden opgenomen in het behandelingsplan met betrekking tot haar periodieke controle en medicatie.

In de bestreden beschikking heeft de rechtbank overwogen dat bij verzoekster sprake is van paranoïde schizofrenie en een chronische psychose en vastgesteld dat deze stoornis van de geestvermogens verzoekster gevaar doet veroorzaken voor zichzelf en/of anderen. De rechtbank heeft voorts overwogen dat zonder rechterlijke machtiging vaststaat dat verzoekster zich in verband met het ontbreken van ziekte-inzicht aan behandeling onttrekt en geen medicatie meer zal innemen, met als gevolg dat na een korte periode het thans moeizaam bereikte evenwicht, op grond waarvan zij thuis kan verblijven, wegvalt en zich zeker een terugval in een ernstiger psychose zal voordoen, terwijl dit gevaar slechts buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend door het naleven van voorwaarden inzake periodieke controle en het innemen van medicatie. De rechtbank heeft ook vastgesteld dat het overgelegde behandelingsplan en de daarin gestelde voorwaarden door de behandelaar met verzoekster zijn besproken.

De rechtbank heeft ten slotte overwogen:

‘De rechtbank heeft geconstateerd dat de betrokkene het behandelplan en de daarin opgenomen voorwaarden niet heeft ondertekend en desgevraagd ook niet wil ondertekenen. Zij verklaart dat zij geen machtiging wil en de medicatie zal staken omdat zij, zoals zij verklaart, niet ziek is.

De rechtbank is op grond van de verklaring van betrokkene van oordeel, dat er niet gesproken kan worden van het verlenen van uitdrukkelijke instemming met de in het behandelplan opgenomen voorwaarden. De betrokkene zal naar verwachting wel, zoals in de afgelopen (voorwaardelijke) machtigingsperiode in de praktijk is gebleken, overeenkomstig deze voorwaarden handelen indien er een rechterlijke machtiging wordt opgelegd.

De rechtbank zal op grond van deze houding concluderen, dat er sprake is van instemming, waarmee de rechtbank het standpunt van de raadsman, dat de wet voor de geschetste situatie geen oplossing biedt, maar dat het aldus vaststellen van instemming op gespannen voet staat met het instemmingsvereiste, zoals dat in de wet geformuleerd staat, afwijst.

De rechtbank laat bij deze beslissing meewegen dat uit het dossier en de voorgeschiedenis van betrokkene blijkt, dat het thans bestaande evenwicht uiterst moeizaam tot stand gekomen is en dat het voor de betrokkene een catastrofe zou zijn als zich een terugval voordoet. Daarbij is van betekenis, dat betrokkene op basis van het bestaande evenwicht thans niet voor een voorlopige machtiging annex feitelijke opname in aan-merking zou komen. De rechtbank acht het onverantwoord de betrokkene dan in de komende periode zonder enige vorm van machtiging en de daarmee gepaard gaande controle te laten, nu de slechte afloop daarvan bij voorbaat vaststaat.’

4.3 Art. 14a Wet Bopz luidt, voor zover hier van belang:

1. De rechter kan op verzoek van de officier van justitie met betrekking tot een persoon die gestoord is in zijn geestvermogens en twaalf jaar of ouder is, een voorwaardelijke machtiging verlenen.

2. Een voorwaardelijke machtiging kan slechts worden verleend, indien naar het oordeel van de rechter:

a. de stoornis van de geestvermogens betrokkene gevaar doet veroorzaken, en

b. het gevaar buiten een psychiatrisch ziekenhuis (...), slechts door het stellen en naleven van voorwaarden kan worden afgewend.

(...)

5. De rechter verleent een voorwaardelijke machtiging slechts indien een behandelingsplan wordt overgelegd dat met instemming van de betrokkene door de psychiater die verantwoordelijk zal zijn voor de behandeling, verder te noemen de behandelaar, is opgesteld. Het behandelingsplan bevat de therapeutische middelen die zullen worden toegepast teneinde buiten de inrichting het gevaar af te wenden. Het behandelingsplan regelt de wijze waarop de behandelaar erop toeziet dat het gevaar buiten de inrichting wordt afgewend. Artikel 38, tweede lid, eerste volzin, is van overeenkomstige toepassing. (...) In het behandelplan wordt mededeling gedaan van het psychiatrisch ziekenhuis dat bereid is de betrokkene op te nemen als deze de voorwaarden niet naleeft of het gevaar niet langer buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend door de naleving van de voorwaarden.

6. Het verlenen van een voorwaardelijke machtiging geschiedt in elk geval onder de voorwaarde dat betrokkene zich onder behandeling stelt van de behandelaar, overeenkomstig het overgelegde behandelingsplan.

7. Naast de in het zesde lid bedoelde voorwaarde kan de rechter bij de voorwaardelijke machtiging voorwaarden stellen betreffende het gedrag van de betrokkene, voorzover dit gedrag het gevaar, voortvloeiend uit de stoornis van de geestvermogens, beïnvloedt. De voorwaarden mogen de vrijheid van godsdienst of levensovertuiging dan wel de staatkundige vrijheid niet beperken.

8. De rechter geeft slechts toepassing aan het eerste lid, indien de betrokkene zich bereid heeft verklaard tot naleving van de voorwaarden.

(...).

4.4 Onderdeel I klaagt onder meer dat de voorwaardelijke machtiging ten onrechte is verleend nu, in aanmerking genomen dat verzoekster heeft verklaard geen machtiging te willen en de medicatie te zullen staken, niet voldaan is aan de in art. 14a lid 5 en 8 Wet Bopz gestelde vereisten van een met instemming van de betrokkene opgesteld behandelingsplan, onderscheidenlijk bereidverklaring van de betrokkene tot naleving van de door de rechter te stellen voorwaarden.

4.5 De voorwaardelijke machtiging is ingevoerd bij de inwerkingtreding op 1 januari 2004 van de Wet van 13 juli 2002, Stb. 431, tot wijziging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (voorwaardelijke machtiging en observatiemachtiging).

Blijkens de Memorie van Toelichting (Kamerstukken II, 1999/2000, 27 289, nr. 3) werd met de voorwaardelijke machtiging - ‘een maatregel waarbij sterke drang op de patiënt wordt uitgeoefend om een behandeling te ondergaan’ - beoogd te voorzien in de behoefte aan een mogelijkheid om personen met een geestesstoornis zo ver te krijgen dat zij de noodzakelijke behandeling ondergaan, zonder dat de betrokkene eerst gedwongen wordt opgenomen. Bij het opstellen van de daartoe voorgestelde regeling is aansluiting gezocht bij de in het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg ‘Beter (z)onder dwang’ van augustus 1997 geformuleerde randvoorwaarden voor een dergelijke machtiging. Een van die randvoorwaarden was dat een voorwaardelijke machtiging alleen kan worden opgelegd als de patiënt ‘dit verkiest boven een gedwongen opneming; de patiënt moet zich bereid verklaren tot naleving van de voorwaarden.’ Volgens de regering, die van oordeel was dat de voorwaardelijke machtiging de voorkeur verdiende boven de in de jurisprudentie tot ontwikkeling gekomen paraplumachtigingen ‘omdat bij de voorwaardelijke machtiging de voorwaarden omtrent de behandeling met de patiënt zijn overlegd en voor de aanvang van de behandeling door de rechter zijn getoetst’, zou de voorgestelde regeling, hoewel niet beperkt tot bepaalde psychiatrische stoornissen, in de praktijk niet voor alle (groepen van) patiënten van belang zijn. ‘Zij verlangt immers van de patiënt dat deze inziet dat behandeling nodig is. Verder moet hij in staat zijn om zelf verantwoordelijkheid te dragen voor de naleving van de voorwaarden. Indien hij daartoe niet of niet meer bereid of in staat blijkt te zijn volgt alsnog een gedwongen opname. De patiënt moet dit gevolg kunnen overzien.’

Naar aanleiding van de vraag van enkele fracties waarom in de Memorie van Toelichting geen aandacht is besteed aan het vraagstuk van de wilsbekwaamheid heeft de regering in de nota naar aanleiding van het verslag (Kamerstukken II, 2000/2001, 27 289, nr. 7, blz. 9 en 10) onder meer het volgende opgemerkt: ‘Alhoewel de term ‘wilsbekwaamheid’ niet is gebruikt in de Memorie van Toelichting, komt dit vraagstuk wel aan de orde. Onder de term ‘wilsbekwaam(heid)’ wordt in dit verband verstaan het in staat zijn om de reikwijdte van de voorwaarden te overzien en de gevolgen daarvan te beseffen. Voor het verlenen van een voorwaardelijke machtiging is vereist dat de persoon instemt met de voorwaarden. De rechter zal zich in de procedure van de voorwaardelijke machtiging ervan vergewissen of de betrokkene instemt met de gestelde voorwaarden en of de betrokkene daadwerkelijk bereid is om zich aan die voorwaarden te houden. Het spreekt voor zich dat instemming en bereidheid alleen aan de orde zijn als de betrokkene in staat is de gevolgen van de voorwaarden te overzien.’

Bij nota van wijziging (Kamerstukken II, 2000/2001, 27 289, nr. 8, blz. 4) zijn in het voorgestelde art. 14a lid 5 de woorden ‘na overleg met’ vervangen door ‘met instemming van’, zulks teneinde zeker te stellen dat het behandelingsplan in overeenstemming met de patiënt wordt opgesteld.

4.6 Deze wetsgeschiedenis maakt duidelijk dat de wetgever zich de voorwaardelijke machtiging heeft voorgesteld als een keuzemogelijkheid voor een bepaalde groep patiënten, te weten degenen die ervan blijk geven in te zien dat behandeling noodzakelijk is en die in staat zijn te overzien dat alsnog een gedwongen opname volgt indien zij niet of niet meer bereid zijn de voorwaarden na te leven. In dit licht bezien geeft het oordeel van de rechtbank dat, ofschoon verzoekster heeft verklaard geen machtiging te willen en de medicatie te zullen staken, toch van de voor een voorwaardelijke machtiging vereiste instemming met het behandelingsplan en bereidverklaring tot naleving van de voorwaarden sprake is, nu te verwachten is dat zij zich evenals voorheen overeenkomstig de voorwaarden zal gedragen indien er een rechterlijke machtiging wordt opgelegd, blijk van een onjuiste opvatting omtrent het bepaalde in art. 14a lid 5 en 8 Bopz.

4.7 Zoals in de conclusie van de advocaat-generaal onder 2.25 is vermeld, heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mede namens de minister van Justitie, op 28 april 2004 een aantal Kamervragen beantwoord over ‘verzoeken tot verlenging van ‘paraplumachtigingen’ inzake de Wet bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen’. Bij die beantwoording heeft de minister ook opmerkingen gemaakt met betrekking tot de voorwaardelijke machtiging en meer in het bijzonder de voor het verlenen daarvan vereiste bereidverklaring en instemming van de betrokkene. ‘Deze bereidverklaring’, aldus de minister, ‘is vormvrij. Waar het om gaat is dat de rechter er voldoende vertrouwen in heeft dat de betrokkene zich aan de voorwaarden zal houden.’ Aan dit standpunt komt, wat de tweede zin betreft, voor de uitleg van art. 14a Wet Bopz geen bijzondere betekenis toe nu het in generlei vorm deel heeft uitgemaakt van de gedachtewisseling tussen regering en parlement die aan de aanvaarding van het wetsontwerp 27 289 is voorafgegaan. Voor zover deze woorden van de minister uiting geven aan diens opvatting dat het enkele bestaan van voldoende vertrouwen dat de betrokkene zich aan de voorwaarden zal houden, het oordeel kan dragen dat de betrokkene, ofschoon deze zich tegenover de rechter met zoveel woorden in tegenovergestelde zin heeft uitgelaten, zich bereid heeft verklaard tot naleving van de voorwaarden is sprake van een opvatting die, zoals volgt uit het hiervoor in 4.6 overwogene, niet als juist kan worden aanvaard. Voor het verlenen van een voorwaardelijke machtiging in een dergelijk - naar mag worden aangenomen: zich niet zelden voordoend - geval bestaat binnen de wet zoals deze thans luidt geen mogelijkheid.

5. Beslissing

De Hoge Raad verklaart (verzoekster)

niet-ontvankelijk in haar beroep.

Deze beschikking is gegeven door de vice-president J.B. Fleers als voorzitter en de raadsheren D.H. Beukenhorst, A.M.J. van Buchem-Spapens, J.C. van Oven en W.A.M. van Schendel, en in het openbaar uitgesproken door de vice-president P. Neleman op 29 april 2005.

Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel