MC 14 - Hulptroepen en verantwoordelijkheid

Kun je als arts een tuchtrechtelijk verwijt krijgen voor het foutief handelen van een niet-BIG-geregistreerd hulpverlener in de zorgketen? Een assistente die een geldend protocol niet naleeft, bijvoorbeeld. Of een hulpkracht die je niet persoonlijk kent, over wiens bekwaamheden je je geen oordeel hebt kunnen vormen en die je niet zelf hebt kunnen instrueren. Met de toenemende versnippering van de medische zorg over een veelheid aan hulpverleners is dit een steeds pregnantere vraag. In eerdere uitspraken gaf het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg aan dat de arts ook een eigen verantwoordelijkheid heeft om zich ervan te vergewissen of de ‘hulptroepen’ in principe op hun taak berekend zijn. Is dat niet het geval, dan zou de arts moeten weigeren om in dergelijke omstandigheden te werken. Maar er zijn grenzen, zo blijkt uit onderstaande uitspraak.

Een gediplomeerde doktersassistente op een dokterspost, bedoeld als telefonische achterwacht, handelt een patiënt met een hartinfarct - in strijd met het protocol - zelfstandig telefonisch af. Hiermee duidelijk buiten de grenzen van haar bekwaamheden tredend. De arts treft geen verwijt, maar wat heeft de patiënt daaraan? Die moet er toch op kunnen vertrouwen dat zijn medische hulpvraag professioneel wordt beantwoord?

Dat dit gebeurt, is in de eerste plaats de verantwoordelijkheid van het management van de dokterspost, die op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen moet instaan voor de deskundigheid van het personeel. Maar ook rijst de vraag of bepaalde nieuwe beroepen, zoals de triagist(e) in de dokterspost, niet op de een of andere manier onder de Wet BIG zou moeten worden gebracht.

B.V.M. Crul, arts

Mr. Dr. J. Legemaate

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 1 februari 2005

Beslissing in de zaak onder nummer 2003/216 van: A, wonende te B, appellant, gemachtigde: mr. F.C. de Wit-Facchetti, advocaat te Rotterdam, tegen C, huisarts, wonende te B, verweerster in hoger beroep, gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

Appellant - hierna te noemen klager - heeft bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen verweerster in beroep - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend, ingekomen op 20 juni 2002. Bij beslissing van 17 juni 2003, onder nummer 2002 O 144, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep - tegelijkertijd, maar niet gevoegd met de zaak 2003/215 (A/C) - behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tucht-college van 22 april 2004, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door mr. De Wit-Facchetti voornoemd, en mr. Nunes voornoemd namens de arts die wegens ziekte was verhinderd.

Voorts zijn verschenen en gehoord als getuigen van de zijde van klager mevrouw D, de heer E, de heer F en de heer G.

Van het verhandelde is proces-verbaal opgemaakt.

Nadat de behandeling van beide zaken is aangehouden teneinde de arts te horen is deze voortgezet ter openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 7 december 2004. Aldaar zijn verschenen klager, bijgestaan door mr. De Wit-Facchetti voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Nunes voornoemd. Ook bovengenoemde getuigen van de zijde van klager zijn wederom verschenen.

2. Beslissing in eerste aanleg

Voor wat betreft de in eerste aanleg ingediende klacht en het standpunt van de arts, heeft het Regionaal Tuchtcollege het volgende overwogen.

De klacht

De klacht betreft de handelwijze van de arts op de avond van 9 februari 2000.

Op genoemde datum voelde klager zich erg ziek. Eerder die dag had de arts antibiotica voorgeschreven. Nadat klager de tweede pil had ingenomen, werd de pijn op de borst steeds heviger. Klager voelde zich beroerd en kon steeds moeilijker ademen. De echtgenote van klager heeft ’s avonds de arts gebeld; deze was slechts te bereiken via de dokterspost.

De echtgenote van klager heeft de assis-tente I, werkzaam bij de dokterspost, gesproken. De assistente gaf aan dat er op dat moment geen dokter te bereiken was. De echtgenote van klager heeft alle benodigde gegevens aan de assistente doorgegeven en uitdrukkelijk om een arts gevraagd. Tijdens dat gesprek is nadrukkelijk vermeld dat klager pijn op de borst had. De assistente gaf aan dat paracetamol moest worden ingenomen en dat moest worden gewacht tot de eerder die dag voorgeschreven antibiotica zouden beginnen te werken.

Er is niet teruggebeld door de dokterspost. Klager stortte langzaam in, waardoor de echtgenote besloot het alarmnummer 112 te bellen. Klager is vervolgens acuut opgenomen in het ziekenhuis. Daar bleek dat er meer dan 7 uur lang een hartinfarct gaande was.

Na navraag bleek dat de arts op genoemde avond dienst deed en dat de assistente van de centrale huisartsenpost werkt als gedelegeerde assistente voor haar als dienstdoende huisarts. Klager vernam dat alle contacten met een assis-tente van de dokterspost dan ook onder de verantwoordelijkheid van de dienstdoende huisarts vallen.

Klager verwijt de arts dan ook dat zij is tekortgeschoten in de zorgvuldigheid ten opzichte van klager als patiënt, namelijk dat de assistente, voor wie de arts verantwoordelijk is,

niet de arts heeft laten komen bij klager;

een verkeerde diagnose heeft gesteld;

patiënt onvoldoende heeft geïnformeerdt;

patiënt niet heeft behandeld volgens de regels die algemeen gebruikelijk zijn binnen de beroepsgroep, met als gevolg dat de patiënt schade is toegebracht;

patiënt onheus heeft bejegend.

Het standpunt van de arts

De arts was in de avond van 9 februari 2000 de dienstdoende huisarts. Die avond heeft de assistente van de dokterspost een telefonische hulpvraag ten behoeve van klager afgewikkeld. De doelstelling van de dokterspost is het zorgdragen voor en verzorgen van telefonische bereikbaarheid van de huisarts. De centrale van de achterwachtservice van de dokterspost wordt bemand door een gekwalificeerde doktersassistente en werkt volgens een vast protocol.

Op genoemde avond had de dokters-assistente mevrouw I dienst.

Uit de door de dokterspost bijgehouden registratie van de telefonische contacten komt het volgende naar voren. De echtgenote van klager belde op 9 februari 2000 omstreeks 23:44 uur naar de dokterspost, met de mededeling dat haar echtgenoot pijn op de borst had, pijn bij het in- en uitademen en pijn in de keelamandelen die ontstoken waren. De echtgenote gaf aan dat die middag eerder contact was geweest met de arts en dat een antibioticumkuur was voorgeschreven. De assistente gaf aan dat het advies van de arts diende te worden opgevolgd. Voorts gaf de assistente aan dat indien er sprake was van ongerustheid of wanneer de situatie zich verergerde, wederom contact met de dokterspost kon worden opgenomen. Hierna werd het gesprek afgesloten.

Opgemerkt wordt dat het medisch tuchtrecht uitgaat van persoonlijke verwijtbaar-heid. De dokterspost - die de functie had van een telefonisch achterwachtbureau - is voor klager steeds direct bereikbaar geweest. De assistente heeft het telefonisch hulpverzoek zelfstandig afgehandeld en ervoor gekozen om, alhoewel de arts als dienstdoende huisarts bereikbaar en beschikbaar was, geen contact met de arts op te nemen. De arts is van mening dat zij op de wijze waarop dit telefonisch consult is afgedaan niet tuchtrechtelijk kan worden aangesproken. Er kan niet worden geconcludeerd dat de dokterspost destijds onvoldoende heeft gefunctioneerd. Het ziektebeloop van klager kan niet worden toegeschreven aan de organisatie van de dokterspost maar aan een samenloop van omstandigheden.

De arts betreurt het ziektebeloop bij klager ten zeerste, maar meent dat de klacht als ongegrond dan wel als van onvoldoende gewicht moet worden afgewezen.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

Beoordeling van de klacht

Het College stelt vast dat op de avond van 9 februari 2000 omstreeks 23:44 uur de echtgenote van klager telefonisch een hulpvraag heeft gesteld aan de dokterspost te J, waarbij onder andere klachten vermeld zijn van benauwdheid en pijn op de borst. De dienstdoende assistente van de dokterspost heeft, mede gebaseerd op de eerder die middag door de arts gestelde diagnose ‘tonsillitis’, geadviseerd pijnstilling door middel van paracetamol te gebruiken en de werking van de antibiotica af te wachten en heeft de hulpvraag als niet alarmerend, geheel zelfstandig afgehandeld.

De echtgenote van klager heeft ter zitting als getuige verklaard dat zij expliciet heeft verzocht de dienstdoende arts te spreken.

De dienstdoende assistente van de dokterspost heeft echter als getuige ter zitting verklaard dat zij zich hier niets van kan herinneren. Ook uit de overgelegde stukken is niet gebleken dat de hulpvraag van de echtgenote van klager dusdanig is geïnterpreteerd dat de dienstdoende arts moest worden gewaarschuwd. Gezien het feit dat al een kwartier nadat het telefoongesprek had plaatsgevonden de echtgenote van klaagster (het Centraal Tuchtcollege leest: klager) door middel van het alarmnummer 112 een ambulance heeft gewaarschuwd, waarna klager is opgenomen in het ziekenhuis met een myocardinfarct, moet het College aannemen dat de toestand van klager tijdens het telefoongesprek met de doktersassistente ernstig was. Gelet op de tegenstrijdige verklaringen van de getuigen moet worden aangenomen dat sprake is geweest van ernstige miscommunicatie.

De vraag is of de zojuist genoemde ernstige miscommunicatie aan iemand te verwijten valt. Het College is van oordeel, in het algemeen, dat een dienstdoende arts bij een dokterspost tuchtrechtelijk aan te spreken is op fouten - eventueel als gevolg van aan het dienstdoend personeel primair toe te rekenen misverstanden (niet kritisch doorvragen, slecht luisteren, informatie verkeerd wegen) - indien hij redenen heeft om dergelijke fouten te verwachten.

Het College kan niet vaststellen dat de miscommunicatie in deze zaak het gevolg is van de zojuist bedoelde fouten. Vaststaat dat de dienstdoende assistente gekwalificeerd was voor haar werk. Het is denkbaar dat ook tijdens het telefoongesprek om 23:44 uur de symptomen van het myocard-infarct nog niet te herkennen waren en zelfs dat een arts na onderzoek het beloop nog wilde aanzien gelet op de eerdere diagnose die middag dat er (ook) sprake was van een tonsillitis. De miscommunicatie valt dus aan niemand te verwijten, dus ook niet aan de arts die nooit op de hoogte is gebracht van de verandering in het klachtenpatroon ten opzichte van de klachten zoals die eerder die middag door klager tegen haar waren geuit.

Het College stelt, voor zover nodig, nog vast dat geen aanwijzingen bestaan dat de arts de zaak organisatorisch niet voldoende goed had geregeld.

De conclusie is dan ook dat de klacht niet kan worden aanvaard.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden.

De echtgenote van klager heeft in de avond van 9 februari 2000 omstreeks 23.44 uur de arts gebeld via de dokterspost. Aldaar heeft zij gesproken met de dienstdoende doktersassistente. Klagers echtgenote gaf haar de gegevens van klager door en deelde voorts mede dat hij pijn op de borst, pijn bij in- en uitademen en pijn in de keel had. Ook deelde zij mede dat eerder die dag telefonisch contact met de arts had plaatsgevonden en een antibioticum was voorgeschreven. De assistente gaf aan dat paracetamol moest worden ingenomen en de uitwerking van het eerder door de arts voorgeschreven antibioticum diende te worden afgewacht.

Klager is vervolgens diezelfde nacht omstreeks 01.00 uur acuut in het ziekenhuis opgenomen met een myocardinfarct.

4. Procedure in hoger beroep

4.1. Klager heeft in hoger beroep zijn klacht herhaald en nader toegelicht. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.2. Ter zitting in hoger beroep heeft de arts onweersproken verklaard dat de hagro waaraan zij was verbonden, destijds sedert ongeveer een jaar gebruikmaakte van de bewuste dokterspost die fungeerde als telefonische achterwacht voor de bereikbaarheid van de daarbij aangesloten huisartsen tijdens hun diensten. De werkwijze op de dokterspost was als volgt. In geval van een telefonische hulpvraag werd de patiënt doorverbonden met de dokterspost waar deze te woord werd gestaan door een gediplomeerde doktersassistente; deze nam de gegevens van de patiënt op, vroeg de klachten uit en beoordeelde of ze de hulpvraag zelfstandig kon afhandelen. In geval van twijfel nam zij contact op met de huisarts.

In het onderhavige geval is echt iets misgegaan aangezien de assistente conform het protocol van de dokterspost, nu de echtgenote van klager tegen haar melding had gemaakt van pijn op de borst bij klager, contact had moeten opnemen met de arts, hetgeen zij ten onrechte heeft nagelaten, aldus de arts.

4.3. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is op grond van de stukken en het verklaarde ter zitting aannemelijk geworden dat bij de behandeling van de telefonische melding door de echtgenote van klager in de avond van 9 februari 2000 op de dokterspost ernstige fouten zijn gemaakt. Met name had het op de weg van de doktersassistente gelegen om, nu zij van de echtgenote van klager had vernomen dat er sprake was van pijn op de borst, conform het protocol van de dokterspost de arts daarvan op de hoogte te stellen.

4.4. In de onderhavige tuchtzaak gaat het derhalve om de situatie op een dokterspost die fungeerde als telefonische achterwacht en was ingericht op een wijze die niet voldeed aan de daarvoor geldende maatstaven.

Bij de beoordeling van de klacht kan evenwel slechts aan de orde komen in hoeverre de arts voor het handelen van de assistente op de dokterspost tuchtrechtelijk verantwoordelijk kan worden geacht. Hierbij dient te worden vermeld dat gebleken is dat de arts de betreffende assistente niet persoonlijk kende, noch een beeld had van haar bekwaamheden en evenmin in de positie verkeerde om deze assistente te instrueren.

Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts geen tuchtrechtelijk verwijt treft. De afspraken over de inrichting van de dokterspost zijn gemaakt door de hagro waartoe de arts behoorde. Zij was daarbij echter niet rechtstreeks betrokken geweest en had er niet rechtstreeks invloed op kunnen uitoefenen. Zij had geen reden om er niet op te vertrouwen dat de assistente zou handelen overeenkomstig het op de dokterspost geldende protocol. De arts hoefde dus niet bedacht te zijn op het maken van fouten als de onderhavige en het tekortschieten van de assistente kan haar dan ook niet tuchtrechtelijk worden aangerekend.

4.5. Het Centraal Tuchtcollege merkt hierbij - wellicht ten overvloede - nog op dat het te ver zou voeren de arts tuchtrechtelijk te verwijten dat zij er geen bezwaar tegen heeft gemaakt om onder dergelijke omstandigheden haar werkzaamheden te moeten verrichten.

4.6. Gelet op het vorenstaande dient het beroep te worden verworpen.

Op gronden aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing worden gepubliceerd op de voet van het bepaalde in art. 71 van de Wet BIG.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan de redactie van Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. W. Jonkers en mr. H.S. Pruiksma, leden-juristen; en F.M.M. van Exter en M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Walter-Ebbenhout, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 1 februari 2005, door mr. A.P.M. Houtman, in tegenwoordigheid van de secretaris.