Laatste nieuws
Uitspraak tuchtcollege

MC 05 - Taartschep

Plaats een reactie

Een 45-jarige vrouw wordt verlost van een myoom van de fundus uteri, dat maar liefst 1,8 kilo weegt. Vanwege progressieve pijn in de rechterflank wordt ze vier dagen na ontslag weer opgenomen. Op de buik-overzichtsfoto is op die plek een niet te missen corpus alienum zichtbaar. Het is een  gynaecologisch instrument: een taartschep, van 32 centimeter. Deze wordt uiteraard dezelfde dag nog verwijderd. Weer vier dagen later wordt patiënte in goede conditie ontslagen.


Na vier lange jaren besluit zij om toch maar haar behandelend gynaecoloog bij de tuchtrechter aan te klagen. Niet bepaald een lik-op-stukbeleid. Ook een zaak die veel vergt van ieders geheugen. Dat hier een fout is gemaakt, is voor iedereen wel duidelijk. Maar ‘wie van de drie’ is daarvoor verantwoordelijk: de aangeklaagde gynaecoloog, de arts-assistent die zelfstandig de buik sluit, of de instrumenterende verpleegkundige die het tellen van gazen en instrumenten tot haar taak mag rekenen?


Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt dat de gynaecoloog in gebreke is gebleven en geeft hem een waarschuwing. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt - mogelijk vanwege een betere reconstructie van de casus - die beslissing. Niet de gynaecoloog maar de arts-assistent heeft als enige de achtergelaten taartschep gebruikt bij het sluiten van de buik. Hoewel het College daarbij wel in algemene zin opmerkt dat de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid aan het eind van de opleiding vrijwel geheel op de schouders van de assistent in opleiding komt te rusten, hoedt het College zich toch voor een oordeel in die richting: ondanks vier jaar bedenktijd heeft de patiënte noch de arts-assistent noch de operatieverpleegkundige aangeklaagd. Maar je hoort het College tandenknarsen als het schrijft dat het buiten hun gezichtsveld ligt om zich uit te spreken over de grens van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid van de arts-assistent en de instrumenterend verpleegkundige. Misschien moet die vraag dan maar gewoon buiten de rechtszaal worden beantwoord.


B.V.M. Crul, arts


Mr. W.P. Rijksen



Beslissing in de zaak onder nummer 2004/035 van  A, gynaecoloog, wonende te B, appellant, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. Ch.M.E.M. Paulussen, advocaat te Maastricht, tegen C, wonende te D,verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg.



1. Verloop van de procedure


Verweerster in beroep - hierna te noemen klaagster - heeft op 28 oktober 2002 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen appellant - hierna te noemen de gynaecoloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 november 2003, onder nummer 02144, heeft dat College aan de gynaecoloog de maatregel van waarschuwing opgelegd. De gynaecoloog is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De gynaecoloog heeft een door E, gynaecoloog te F, opgesteld deskundigenrapport d.d. 17 november 2003 overgelegd.


De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 november 2004, waar de gynaecoloog, bijgestaan door mr. Paulussen is verschenen. Klaagster heeft schriftelijk laten weten de emotionele druk van een zitting psychisch niet aan te kunnen en er de voorkeur aan te geven niet te verschijnen. Als deskundige is ter zitting E gehoord.


Mr. Paulussen heeft de zaak bepleit aan de hand van een pleitnota, die hij heeft overgelegd.



2. Beslissing in eerste aanleg


Het Regionaal Tuchtcollege heeft  aan zijn  beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.



Klaagster is geboren op 20 september 1952. Wegens sedert ongeveer drie jaar bestaande, wisselende pijn in de onderbuik en de anus heeft zij in november 1997 verweerder geconsulteerd. Deze heeft na onderzoek de diagnose gesteld op een uterus myomatosus en op 2 maart 1998 een laparotomie verricht. Daarbij is een forse uterus myomatosus aangetroffen en is van de fundus uteri een myoom geënucleëerd met een gewicht van 1,8 kg. De uterus en de beide adnexae, die niet afwijkend waren, bleven in situ. Op 6 maart 1998 is klaagster ontslagen.


Op 10 maart 1998 is zij op verzoek van de huisarts weer opgenomen in verband met progressieve pijn in de rechterflank. Bij onderzoek was er duidelijk een geprikkelde buik aanwezig en was er slagpijn in de rechternierloge. Een buikoverzichtsfoto liet in de rechterflank een corpus alienum zien in de vorm van een taartschep. Nog diezelfde dag is bij klaagster een relaparotomie verricht, waarbij inderdaad aan de rechterzijde een zogenaamde taartschep, zijnde een in de gynaecologische praktijk gebruikt instrument met een lengte van ongeveer 32 cm, aanwezig bleek, dat werd verwijderd.


Op 14 maart 1998 is klaagster in klinisch goede conditie ontslagen.



De klacht behelst, zakelijk weergegeven, het verwijt dat verweerder bij de operatie van 2 maart 1998 een fout heeft gemaakt door het operatiegebied onvoldoende te inspecteren en onvoldoende toezicht uit te oefenen op een correcte uitvoering van de weeg- en telprocedure voor instrumenten en gazen, waardoor het is kunnen gebeuren dat bij het sluiten van de buik de zogenaamde taartschep in het abdomen van de patiënte is achtergebleven.



Omtrent deze klacht moet het navolgende gelden:


Ter verdediging heeft verweerder aangevoerd dat hij na verwijdering van het myoom en na inspectie van het operatiegebied en controle van de hamostase het sluiten van de buik heeft overgelaten aan een arts-assistente die in het laatste jaar was van haar opleiding tot gynaecoloog, dat tijdens het sluiten van de buik de weeg- en telprocedure van gazen en instrumenten is uitgevoerd en dat daarbij van tekorten of afwijkingen niet is gebleken, dat tijdens de operatie wegens de grote omvang van het myoom een tweede set instrumentarium moest worden gebruikt en dat na de relaparotomie van 10 maart 1998 is gebleken dat dit tweede blad niet volgens het voor de weeg- en telprocedure geldende protocol door de centrale sterilisatieafdeling vooraf was gewogen en voorzien van een label waarop de uitkomst van de weging was vermeld. Daardoor, aldus verweerder, heeft het kunnen gebeuren dat de zogenaamde taartschep bij de weeg- en telprocedure over het hoofd is gezien. Verweerder meent echter dat hij voor die tekortkoming niet verantwoordelijk is, omdat het tellen en controleren van gazen en instrumenten niet de taak is van de operateur, maar die van de instrumenterende verpleegkundigen en het operatiekamerpersoneel en dat de verantwoordelijkheid van de operateur daarbij niet verder gaat dan dat hij zich vóór de operatie ervan vergewist dat het assisterende personeel bevoegd en in staat is die verantwoordelijkheid te dragen.


Verweerder heeft in dit verband verwezen naar uitspraken van het Centraal Medisch Tuchtcollege en van het Tuchtcollege te Eindhoven.



Het College kan de zienswijze van verweerder onderschrijven dat het niet de taak van de operateur is om zelf de weeg- en telprocedure uit te voeren dan wel een directe controle op een correcte uitvoering van die procedure te verrichten. Wel is het de taak van een operateur alvorens tot sluiting wordt overgegaan het operatiegebied zorgvuldig te inspecteren. Het kan ook bij een zorgvuldige inspectie gebeuren dat kleine gazen of instrumenten achterblijven, hetgeen bijvoorbeeld het geval was in de door verweerder geciteerde beslissing van dit Tuchtcollege van 18 maart 1991. In de onderhavige casus ging het echter niet om een klein instrument: de bij gynaecologische operatieve ingrepen gebruikte zogenaamde taartschep had namelijk een lengte van ongeveer 32 cm en was ook breed.


Naar het oordeel van het College kan en mag een instrument van dergelijke afmetingen bij een zorgvuldige visuele en palpatoire inspectie van het operatiegebied niet over het hoofd worden gezien. Als een dergelijk instrument is achter-gebleven, betekent dit dat de inspectie niet voldoende zorgvuldig is uitgevoerd. Het College neemt daarbij in aanmerking dat niet is gebleken van bijzondere omstandigheden, zoals bloedingen of een grote kwetsbaarheid van het operatiegebied, die een zorgvuldige inspectie belemmerden of onmogelijk maakten. Verweerder is tekortgeschoten doordat hij het operatiegebied onvoldoende heeft geïnspecteerd alvorens het sluiten van de buik over te laten aan de arts-assistente.



De klacht is derhalve gegrond. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij als arts behoorde te betrachten ten opzichte van klaagster met betrekking tot wier gezondheidstoestand hij bijstand verleende.


Naar het oordeel van het College vormt de tuchtrechtelijke maatregel van waarschuwing een voldoende correctie.

Het College acht het in het algemeen belang gewenst dat deze beslissing wordt gepubliceerd op voet van artikel 71 Wet BIG.


3. Vaststaande feiten en omstandigheden


Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden.



Op 2 maart 1998 heeft de gynaecoloog bij klaagster, die toen 45 jaar oud was, een laparotomie verricht waarbij een forse uterus myomatosus werd aangetrof--fen en van de fundus uteri een myoom werd geënucleëerd met een gewicht van 1,8 kg.


De gynaecoloog verrichtte de ingreep zelf. Het sluiten van de buik heeft hij overgelaten aan een arts-assistent in het laatste jaar van haar opleiding. Tijdens het sluiten van de buik was de gynaecoloog niet in de operatiekamer, maar bleef in de onmiddellijke nabijheid op afroep aanwezig.


Naar later bleek is tijdens de ingreep een van de gebruikte instrumenten, een zogeheten taartschep met een lengte van 32 cm en een aanzienlijke breedte, in de buik achtergebleven. Tijdens een relaparotomie is deze op 10 maart 1998 verwijderd. Op 14 maart 1998 is klaagster in klinisch goede conditie ontslagen.



4. Beoordeling van het hoger beroep


4.1. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het in de buikholte achterlaten van een tijdens een operatie gebruikt instrument moet worden aangemerkt als een fout.


Bij de onderhavige klacht gaat het evenwel om de vraag of deze fout heeft te gelden als een fout van de gynaecoloog zelf, dan wel dat de fout van een ander hem tuchtrechtelijk kan worden verweten.



4.2. Het is - mede op grond van hetgeen de deskundige E ter zitting heeft verklaard - aannemelijk dat het achtergebleven instrument gehanteerd is bij het sluiten van de buik, welke procedure de gynaecoloog heeft overgedragen en overgelaten aan de arts-assistent.


Het is daarmee niet gebleken of anderszins aannemelijk geworden dat de gynaecoloog het instrument zelf heeft gebruikt en dat hij reeds daarom gespitst had moeten zijn op het veiligstellen van het instrument.



4.3. Waar de gynaecoloog delen van de operatie heeft overgelaten aan een assis-tent in opleiding rijst de vraag of hij zulks heeft mogen doen en in hoeverre hij in tuchtrechtelijke zin verantwoordelijk is gebleven voor het handelen van de arts-assistent.



4.4. In zijn algemeenheid geldt dat in een opleidingssituatie de opleider, c.q. één van de andere specialisten betrokken bij de opleiding, handelingen mag overlaten aan een arts-assistent in opleiding. In beginsel is zowel de opleider als de arts-assistent, beiden ingeschreven in het BIG-register, vatbaar voor tuchtrechtelijke toetsing.


Bij de beoordeling van de vraag welke handelingen in welke fase van de opleiding kunnen worden overgelaten aan een assistent om te worden verricht onder het toeziend oog van de opleider, dan wel aan hem kunnen worden overgedragen, waarbij de opleider als achterwacht op afroep beschikbaar is, moet een doorslaggevende rol worden toegekend aan de inschat-ting die de opleider mag hebben van de ervaring en vaardigheid van de arts-assistent.



4.5. Een en ander heeft tot gevolg dat bij aanvang van de opleiding een aanzienlijk deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen van de assistent in opleiding op de schouders van de opleider c.q. de supervisor drukt, terwijl naarmate er meer aan de arts-assistent kan worden toevertrouwd gaandeweg de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid wordt gedeeld tussen opleider/supervisor en arts-assistent, terwijl aan het eind van de opleiding deze verantwoordelijkheid vrijwel geheel op de schouders van de assistent in opleiding is komen te rusten.



4.6. In het onderhavige geval kon de gynaecoloog als opleider het sluiten van de buik overlaten en overdragen aan de ervaren arts-assistent in de laatste fase van haar opleiding. Het sluiten van de buik na een laparotomie is een handeling die een ervaren assistent in opleiding zelfstandig en onder uitsluitende eigen verantwoordelijkheid kan verrichten.



4.7. Het voorgaande betekent dat het Regionaal Tuchtcollege de gynaecoloog ten onrechte verantwoordelijk heeft gehouden voor de gemaakte fout. De beslissing waarvan beroep kan dus niet in stand blijven en de klacht tegen de gynaecoloog moet als ongegrond worden afgewezen.



4.8. Ten overvloede zij opgemerkt dat het voorgaande niet aldus mag worden uitgelegd dat het de assistent in opleiding is aan wie een tuchtrechtelijk verwijt voor de gemaakte fout moet worden gemaakt. Dit geldt niet alleen reeds omdat zulks niet aan het oordeel van dit college is onderworpen, doch ook omdat het in deze zaak (die speelt tussen klaagster en de gynaecoloog) buiten het gezichtsveld van het Centraal Tuchtcollege ligt waar de grenzen van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheden van de assistent in opleiding en die van de instrumenterende verpleegkundige moeten worden getrokken.



4.9. Op gronden aan het algemeen belang ontleend, zal het Centraal Tuchtcollege bevelen dat deze beslissing op na te melden wijze zal worden gepubliceerd.

5. Beslissing


Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:



vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;


wijst de klacht alsnog af;



bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gynaecologie en Obstetrie met het verzoek tot plaatsing.


Deze beslissing is gegeven in raad-kamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. A.D.R.M. Boumans en mr. A.H.A. Scholten, leden-juristen; en prof.dr. G.H.A. Visser en dr. R.T. Ottow, leden-beroepsgenoten; en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 16 december 2004, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.


Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.