Laatste nieuws
Uitspraak tuchtcollege

MC 02 - Te weinig vertrouwen na klacht

Plaats een reactie

Een patiënte dient een tuchtklacht in tegen een aantal hulpverleners van een ziekenhuis, onder wie een arts, maar ze heeft er geen moeite mee dat deze hulpverleners haar verder verplegen en behandelen. Als na het indienen van de tuchtklacht een ingrijpende operatie gepland staat, weigert de arts deze uit te voeren. Naar zijn mening is door het indienen van de klacht het vertrouwen tussen patiënte en hem zodanig geschaad dat het beter is dat een ander haar opereert.


Tot zover de casus in een notendop. Voordat het Centraal Tuchtcollege toekomt aan de beoordeling van de weigering van de arts om te opereren, moet er een juridische kwestie worden opgelost. Met wie had de patiënte nu eigenlijk een behandelingsovereenkomst gesloten: met de arts of met het ziekenhuis? Omdat de arts in dienstverband werkzaam is, ligt het antwoord voor de hand: in zo’n geval komt er een behandelingsovereenkomst tussen een patiënt en het ziekenhuis tot stand. De arts is dan dus niet de contractpartner van de patiënt, maar de persoon die namens de contractpartner (het ziekenhuis) de overeenkomst uitvoert. Dit betekent volgens de tuchtrechter dat de arts geen verwijt kan worden gemaakt van het beëindigen van de behandelingsovereenkomst: die was immers niet met hem gesloten. De daadwerkelijke opzegging was ook totstand-gekomen door de medisch directeur van het ziekenhuis, weliswaar in samenspraak met de arts.


Het Centraal Tuchtcollege stelt echter dat de arts ten aanzien van de beslissing om niet te opereren wel degelijk een eigen tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid heeft waarop hij kan worden aangesproken. In deze casus echter kan het Centraal Tuchtcollege - in tegenstelling tot het Regionaal Tuchtcollege - de beslissing van de arts om niet te opereren wel billijken. De geplande operatie was gecompliceerd, maar niet urgent. Dat de arts onder die omstandigheden onvoldoende wederzijds vertrouwen aanwezig acht om te opereren en als team goede nazorg te leveren, vindt het College voorstelbaar. De arts was daarbij zo zorgvuldig geweest om in overleg met patiënte een arts in een ander ziekenhuis te vragen om de behandeling over te nemen.


Deze tuchtrechtelijke uitspraak moet niet worden misverstaan: het enkele feit dat een patiënt een klacht heeft ingediend, is geen reden om de behandeling te staken. Maar de omstandigheden kunnen dus zodanig zijn dat er onvoldoende wederzijds vertrouwen is om de behandeling voort te zetten. Kromme tenen en tandengeknars zijn geen ideale omstandigheden voor optimale zorg. Een zorgvuldige overdracht van de patiënt ligt dan echter wel voor de hand.



B.V.M. Crul, arts


Mr. Dr. J. Legemaate

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 18 november 2004

Beslissing in de zaak onder nummer 2004/008 van: A, chirurg, wonende te B, appellant, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. B. Sluijters, advocaat te ‘s-Gravenhage, tegen C, wonende te D, verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg, raadsvrouw mr. J.M. Comans-Diesfeldt, advocaat te Alkmaar.



1. Verloop van de procedure


C - hierna te noemen klaagster - heeft op 12 juni 2001 bij het Regionaal Tucht-college te ‘s-Gravenhage tegen A - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 25 november 2003 heeft dat College de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd en publicatie van de beslissing in geanonimiseerde vorm gelast. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.


De zaak is behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tucht-college van 23 september 2004. Verschenen is de arts, bijgestaan door mr. Sluijters, alsmede mr. Comans-Diesfeldt, namens klaagster. Tevens was aanwezig E, dochter van klaagster.


Mr. Sluijters heeft het beroep toegelicht aan de hand van pleitnotities die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.



2. Procedure in eerste aanleg


2.1. In eerste aanleg is de arts - kort gezegd - verweten dat hij heeft geweigerd om klaagster te opereren.


2.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd.



2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:



‘4.1. Er is geen aanwijzing dat de arts eerder bij de behandeling van klaagster betrokken is geweest dan in verband met de geadviseerde hersteloperatie van 19 september 2001. Voorzover de klacht betrekking heeft op handelingen van de arts voorafgaand aan het voorgesprek op 9 augustus 2001 over de operatie dient deze dus te worden afgewezen.


Het klaagschrift is bij het College ingekomen op 12 juni 2001. Vervolgens heeft er correspondentie met klaagster plaatsgevonden. Het klaagschrift is dientengevolge pas op 3 september 2001 aan de arts toegezonden. Ter zitting van het College is echter gebleken, dat klaagster haar klacht direct ook in kopie aan het ziekenhuis van de arts heeft verzonden. Bovendien blijkt een aantekening d.d. 5 juni 2001 in de status te staan, inhoudende dat er een gesprek diende te worden afgesproken in verband met het indienen van een klacht door klaagster. Aan deze aantekening is kennelijk geen gevolg gegeven. Ook heeft het ziekenhuis het behandelend team kennelijk niet van het bestaan van de klacht op de hoogte gesteld. Waarom klaagster tijdens het consult op 9 augustus 2001 geen melding heeft gemaakt van het indienen van de klacht, is niet duidelijk geworden. Wat hiervan verder zij, het College gaat ervan uit dat de arts niet eerder op de hoogte is gekomen van de klacht dan na terugkeer van zijn vakantie op 17 september 2001. Het is hem dan ook niet te verwijten dat hij aan de klacht pas toen aandacht heeft geschonken.


4.3. De arts heeft op grond van zijn kennisneming van het klaagschrift besloten om af te zien  van de afgesproken operatie. Daarmee heeft hij de behandelovereenkomst met klaagster eenzijdig beëindigd. De vragen die het College moet beantwoorden zijn of het de arts tuchtrechtelijk te verwijten is dat hij de behandelovereenkomst heeft beëindigd en of de wijze waarop hij dat heeft gedaan de tuchtrechtelijke toets kan doorstaan.


4.4. Daaromtrent overweegt het College vooreerst dat een behandelingsovereenkomst ingevolge het bepaalde in art. 7:460 van het Burgerlijk Wetboek door de hulpverlener niet kan worden opgezegd, behoudens gewichtige redenen. Of een reden gewichtig genoeg is om een opzegging te rechtvaardigen, hangt mede af van de belange, die voor de patiënt bij de opzegging in het geding zijn. In zoverre dient aan een opzegging van de behandelrelatie bij de hulpverlener een afweging van belangen vooraf te gaan, waarvan de uitkomst is dat een voortzetting van de behandelrelatie in redelijkheid niet van de hulpverlener kan worden gevergd.


4.5. Als gewichtige reden in de zin van het artikel kan onder meer gelden dat de vertrouwensband is verstoord als gevolg van ernstige meningsverschillen over de behandeling. Volgens de arts was hiervan sprake. Dit stuit bij het College op bedenkingen. Enerzijds heeft de arts gelijk dat het klaagschrift ernstige kritiek van klaagster op het behandelteam inhoudt. Anderzijds had klaagster geen kritiek geuit op de arts persoonlijk. Bovendien had zij, na indiening van haar klacht, een uitvoerig gesprek met de arts gehad over de voorgenomen operatie, waarbij de operatie ook daadwerkelijk is afgesproken en waarin de arts niet van een gebrek aan vertrouwen was gebleken. En ten slotte, als het klaagster werkelijk aan vertrouwen had ontbroken, lag het niet in de rede dat zij zich voor de operatie in het ziekenhuis had laten opnemen. Het was dan ook niet uit te sluiten dat het klaagschrift van klaagster eerder door bijvoorbeeld (gezien haar lijdensweg met de stoma, begrijpelijke) wanhoop over haar situatie was ingegeven, dan door weloverwogen en gefundeerde kritiek, laat staan kritiek op de arts persoonlijk. Klaagster was reeds vele jaren lang voor een ernstige ziekte onder behandeling in het ziekenhuis van de arts. Zij was opgenomen voor een zware operatie. Naar het oordeel van het College had het op de weg van de arts gelegen om bij klaagster te informeren naar het klaagschrift en de achtergrond van de daarin door haar geuite klachten, alvorens conclusies te trekken. De arts heeft dat niet gedaan. Hij heeft klaagster zonder meer met een opzegging geconfronteerd. Dat is hem te verwijten, te meer nu te voorzien was dat klaagster elders niet op korte termijn zou kunnen worden geholpen. Dat de arts klaagster naar een ander ziekenhuis heeft doorverwezen om de operatie daar te ondergaan, maakt geen relevant verschil, zeker niet nu klaagster daar inderdaad pas maanden later voor een eerste afspraak op de polikliniek terecht kon.’



3. Vaststaande feiten en omstandigheden


Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden.


Klaagster lijdt aan de ziekte van Crohn en werd daarvoor behandeld in het F te G. Op 25 april 2001 heeft klaagster een darmoperatie ondergaan. Op 30 april 2001 volgde na een buikvlies-ontsteking door een naadlekkage een tweede darmoperatie. Vervolgens is klaagster op 15 mei 2001 uit het ziekenhuis ontslagen en volgde op 30 mei 2001 weer opname, waarop klaagster op 20 juli 2001 weer naar huis is gegaan.


De arts werkt in dienstverband bij het F.


Door klaagster is op 12 juni 2001 tegen onder anderen de arts een klacht ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage.


Op 9 augustus 2001 heeft klaagster met de arts een voorbespreking gehad over een op 19 september 2001 geplande en door de arts te verrichten operatie. Klaagster heeft bij die gelegenheid de tegen de arts bij het Regionaal Tucht-college ingediende klacht niet ter sprake gebracht. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht bij brief van 3 september 2001 aan de arts toegezonden.


De arts heeft als gevolg van afwezigheid door vakantie eerst op 17 september 2001 van de tuchtrechtelijke klacht vernomen en heeft daarover overleg gepleegd met zijn afdelingshoofd en de medisch directeur van het F. Op 18 september 2001 hebben de arts, de medisch directeur en het afdelingshoofd met klaagster gesproken. De op 19 september 2001 geplande operatie is niet doorgegaan. Een volgend gesprek vond plaats op 23 september 2001. Daarbij waren naast klaagster ook klaagsters beide dochters aanwezig. De uitkomst van het gesprek was dat het van de zijde van het F niet meer mogelijk werd geacht dat klaagster verder in het F werd behandeld. Met klaagster is verdere behandeling door H in het I besproken. De arts heeft hierop contact opgenomen met H, heeft de situatie van klaagster met hem doorgenomen en vervolgens terstond alle informatie naar H toegestuurd.




4. Procedure in beroep


4.1. De arts heeft in beroep - kort samengevat - aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege zich in zijn uitgangspunt, te weten dat de arts met klaagster een behandelingsovereenkomst heeft gesloten, heeft vergist. Er bestond volgens de arts een behandelingsovereenkomst tussen klaagster en het F. Ten onrechte wekt het Regionaal Tuchtcollege in de bestreden uitspraak de indruk dat er sprake is van een solitair werkende arts. De beslissing om de operatie niet te laten doorgaan werd niet solitair genomen door de arts maar door de medisch directeur en het waarnemend afdelingshoofd, in samenspraak met de arts. Het Regionaal Tuchtcollege gaat eraan voorbij dat klaagster het vertrouwen in het gehele behandelteam had opgezegd. Ten onrechte overweegt het Regionaal Tuchtcollege dat niet relevant is dat de arts klaagster naar een andere arts heeft verwezen. Het getuigt, aldus de arts, van extra zorg dat hij ervoor heeft gezorgd dat er een ander gekwalificeerd ziekenhuis en arts zijn gevonden die de behandeling van klaagster hebben overgenomen.



4.2. Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie het beroep te verwerpen.



Beoordeling in beroep


4.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht tegen de arts ter zitting tegelijk behandeld met twee samenhangende klachten tegen verpleegkundigen. Met inachtneming van het bepaalde in het tweede lid van artikel 57 Wet BIG is aan het onderzoek ter terechtzitting deelgenomen door het vereiste aantal leden-beroepsgenoten artsen en leden-beroepsgenoten verpleegkundigen. Het Centraal Tuchtcollege heeft vastgesteld dat het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage de bestreden beslissing eveneens in die samenstelling heeft genomen en niet zoals vereist in de normale samenstelling, waarbij de beoordeling plaatsvindt door beroepsgenoten van de categorie waartoe degene over wie is geklaagd behoort. Dat betekent dat de beslissing in onjuiste samenstelling is genomen en nietig is.


In overleg met partijen ter zitting heeft het Centraal Tuchtcollege de zaak aan zich gehouden en niet terugverwezen naar het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege heeft daarbij aangegeven de klacht alleen te zullen behandelen voorzover de klacht in beroep aan de orde is gesteld en derhalve niet in volle omvang. Dat betekent dat thans ter beoordeling staat of het de arts tuchtrechtelijk moet worden verweten dat hij na kennisneming van het klaagschrift heeft besloten van de afgesproken operatie af te zien en aldus de behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7: 446 BW heeft beëindigd.



4.4. Artikel 7: 446, lid 1 BW luidt als volgt:



‘De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling - in deze afdeling verder aangeduid als de behandelingsovereenkomst - is de overeenkomst waarbij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon, de hulpverlener, zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van behandelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde. Degene op wiens persoon de handelingen rechtstreeks betrekking hebben wordt verder aangeduid als de patiënt.’



4.5. Alvorens beoordeeld kan worden of de arts de overeenkomst heeft mogen opzeggen moet eerst vaststaan dat de arts bij die overeenkomst de contractspartij van klaagster was. In de memorie van toelichting (TK 21 561, bladzijde 26 en 27) staat daarover - onder meer - het volgende:



‘ [ ... ] De overeenkomst komt tot stand tussen enerzijds de patiënt of een andere opdrachtgever, anderzijds de persoon of de instelling van welke de hulpverlening uitgaat. Indien de hulpverlening zich afspeelt in de driepartijenrelatie patiënt - huisarts of ziekenhuis - ziekenfonds komt dus de overeenkomst tot stand tussen eerstgenoemden. [...]


Van een driepartijenverhouding als hierboven bedoeld is geen sprake wanneer de geneeskundige behandeling wordt gegeven door beroepsbeoefenaren die als zodanig werkzaam zijn in dienstbetrekking; in dat geval treedt de beroepsbeoefenaar als het ware terug achter degene bij wie hij in dienst is. Een persoon wordt alleen dan als hulpverlener in de zin van deze wettelijke regeling beschouwd indien hij als zelfstandige de praktijk uitoefent, dus anders dan in dienst van een (rechts)persoon. [...]


Vindt de uitoefening van het beroep daarentegen plaats in dienst van een natuurlijke persoon of een rechtspersoon die beroeps-  of bedrijfsmatig handelingen op het gebied van de geneeskunst pleegt te verrichten, dan dient voor de toepassing van deze wettelijke regeling die (rechts)persoon te worden aangemerkt als de hulpverlener. De behandelingsovereenkomst wordt alsdan met die rechtspersoon gesloten. [...]’



Hoewel er in de loop van de parlementaire geschiedenis van verschillende zijde voor is geijverd om de arts in dienstverband mede partij bij de behandelingsovereenkomst te maken heeft de regering dat niet gedaan. In de nadere memorie van antwoord, TK 21 561, bladzijde 41, wordt in dat verband het volgende opgemerkt:



‘[...] De door de leden van de D66-fractie geciteerde zin, waarover zij een nadere toelichting vroegen, is het antwoord op de vraag of het niet gewenst zou zijn artsen in dienstverband zelfstandig overeenkomsten te laten sluiten met de patiënt. Dat antwoord luidde ontkennend, omdat het ongewenst is voor de ene groep werknemers (artsen) een andere positie te creëren dan voor een andere groep (niet-artsen).


Wij voegen daar het volgende aan toe. Achtergrond van het wederom door de leden van de D66-fractie aan de orde gestelde punt is de vraag of de positie van de arts in dienstverband wel is te verenigen met de eigen verantwoordelijkheid van de arts voor zijn medisch handelen. Nog onlangs pleitte de KNMG om in verband daarmee op basis van een door J opgesteld advies voor een constructie waarbij de arts in dienstverband mede partij wordt bij de behandelingsovereenkomst. Afgezien van het feit dat een ergelijke constructie de helderheid van de verhoudingen allerminst ten goede zou komen, menen wij dat de verantwoordelijkheid van de arts voor de inhoud van zijn medisch handelen niet wijzigt door de arbeidsrechtelijke positie. De tucht- en strafrechtelijke aansprakelijkheid van de arts in dienstverband zijn en blijven gelijk: beide zijn van persoonlijke aard.’



4.6. Conclusie uit het voorgaande is dat de arts geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt van het opzeggen van de behandelingsovereenkomst omdat er geen sprake was van een behandelingsovereenkomst tussen de arts en klaagster doch, nu de arts in dienst is van het ziekenhuis, tussen klaagster en het F, terwijl deze opzegging tot stand is gekomen tijdens gesprekken tussen vertegen-woordigers van het F, waaronder de medisch directeur, met klaagster en gezinsleden, bij welke gesprekken de arts niet exclusief als orgaan van het F is opgetreden.



4.7. Uit de wetgeschiedenis kan worden afgeleid dat het feit dat er geen sprake is van een behandelingsovereenkomst tussen de arts en klaagster vanwege de arbeidsrechtelijke situatie van de arts, de persoonlijke tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van de arts onverlet laat. De vraag dient zich dan ook aan of de arts tuchtrechtelijk moet worden verweten dat hij klaagster niet heeft geopereerd. Daaromtrent wordt het volgende overwogen.


Klaagster heeft niet alleen tegen de arts maar ook tegen een aantal andere leden van het behandelteam ernstige tuchtrechtelijke klachten ingediend. De operatie die voor 19 september 2001 was gepland, was gecompliceerd en niet urgent. Tijdens en na de operatie zou klaagster in ieder geval door enkele van de door haar aangeklaagden leden van het behandelteam behandeld dan wel verpleegd moeten worden.


Een extra complicatie gaf de weigering van klaagster behandeld te worden door de twee door haar aangeklaagde stomaverpleegkundigen. Behandeling door stoma-verpleegkundigen in de eerste periode na de operatie werd door het behandelteam noodzakelijk geacht en er werken geen andere stomaverpleegkundigen in het ziekenhuis.


Tijdens de gesprekken van 18 en 23 september 2001 is door klaagster uitdrukkelijk te kennen gegeven dat zij de klacht tegen de arts en de andere aangeklaagde hulpverleners wilde handhaven.


Mede in aanmerking nemend dat de arts de behandeling van klaagster op zorgvuldige wijze heeft overgedragen aan een in overleg met klaagster gekozen arts in het I, kan de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege onder de geschetste omstandigheden geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt dat hij de tegen hem en andere teamleden ingediende klachten heeft opgevat als een zodanig gebrek aan vertrouwen in hem en het verdere behandelteam dat hij het initiatief heeft genomen tot overleg met de medische directie, het (plaatsvervangend) afdelingshoofd en klaagster, welk overleg er toe heeft geleid dat klaagster uiteindelijk niet door de arts is geopereerd.



4.8. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de beslissing in gevolge artikel 71 van de Wet BIG worden bekendgemaakt.



4.9. Al het voorgaande leidt tot de volgende beslissing.



5. Beslissing


Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep,


en opnieuw rechtdoende,


 wijst de klacht af


en bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheids-recht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.


Deze beslissing is gegeven in Raad-kamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter; mrs. R.A. Torrenga en L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen; dr. P. Leguit en F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten; en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 18 november 2004, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.

abstineren
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.